腎內(nèi)常規(guī)培訓

1、腎內(nèi)科常規(guī),鄭州人民醫(yī)院 王延輝,腎內(nèi)科最常見癥狀,血尿蛋白尿水腫高血壓少尿、無尿、多尿,血 尿(Hematuria),血尿的定義,尿液中出現(xiàn)較多的紅細胞肉眼血尿尿液中含血量較多（>1mL/1000mL尿）肉眼呈洗肉水色或血色鏡下血尿新鮮離心尿，每高倍鏡視野下紅細胞>3個,,,血尿的臨床鑒別診斷思路,紅色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非腎小球源性血尿,腎小球源性血尿,,其他原因的紅色尿：血紅蛋

2、白尿、肌紅蛋白尿、藥物、甜菜根等,女性月經(jīng)污染、偽造血尿等,全程、無痛、變形、不凝、管型、并發(fā)癥狀,變形？Dysmorphic Red Cell？,正常形態(tài)RBC,變形RBC,掃描電鏡觀察尿紅細胞形態(tài),尿常規(guī)：隱血（+）,尿沉渣鏡檢：RBC（+）,相差顯微鏡：變形RBC,RBC（-）,正常形態(tài)RBC,尿酸堿度、藥物、血紅蛋白等,腎小球源性血尿,外科性血尿,小結(jié)：血尿的檢查思路,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Protei

3、nuria）,正常水平健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h生理性(一過性)蛋白尿功能性：高溫、劇烈運動、高燒等直立性：胡桃夾綜合征病理性蛋白尿持續(xù)性尿蛋白排出超過正常水平,病理性蛋白尿,有多少？ 24小時尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白電泳

4、 尿免疫固定電泳 尿輕鏈定量 尿本周蛋白,有沒有？ 尿常規(guī)（干化學試紙法）定性,蛋白尿診斷思路,腎功能,腎小球濾過功能ScrCcreGFR腎小管功能濃縮功能酸化功能腎早損,血肌酐,肌肉的代謝終產(chǎn)物可自由通過腎小球腎小管可部分分泌肌酐當GFR下降2/3時，Scr才出現(xiàn)升高表現(xiàn),肌酐清除

5、率－Ccr,尿肌酐×24小時尿量(ml)Ccr(ml/min)=---------------------------------- 血清肌酐×1440(min)需要留24小時尿，較為繁瑣腎小管對肌酐排泌有影響,eGFR,MDRD公式是以核素為參考標準開發(fā)的計算腎小球濾過率(eGFR)公式優(yōu)點：精確性高不用留24小時尿缺點：年齡>70歲

6、水腫,eGFR,目前國際推薦采用2009年《K/DOQI指南》推薦的CKD-EPI公式計算,腎功能,腎小球濾過功能ScrCcreGFR腎小管功能濃縮功能酸化功能腎早損（包括重吸收）,尿濃縮功能,尿比重尿滲透壓禁水8小時，尿滲透壓達600mOsm/(kg·H2O),返回,尿酸化,遠端腎小管酸中毒（H+分泌減少）： 可滴定酸或/和銨含量減少，尿pH>5.5近端腎小管酸中毒（HCO3-重

7、吸收減少）： 尿碳酸氫根增多，但尿pH仍可<5.5（遠端腎小管可滴定酸和銨仍正常）,腎早損,尿α1－微球蛋白：近曲小管尿β2－微球蛋白：近曲小管尿NAG酶：近端腎小管視黃醇結(jié)合蛋白：近曲小管尿白蛋白：腎小球尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：腎小球,腎臟疾病的常見臨床綜合征,腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿急性/慢性腎衰竭腎小管間質(zhì)病變慢性腎臟病,腎炎綜合征（nephritic syndrome）,腎炎綜合征：

8、血尿蛋白尿水腫高血壓,急性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征隱匿性腎炎綜合征,,急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性腎炎綜合征可有少尿（oliguria）一過性腎功能下降（transient decline）,慢性腎炎綜合征（chronic nephritic syndrome),多病程長腎炎綜合征病程中同時或先后出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫和高血壓腎功能

9、慢性進行性或進展性減退,急進性腎炎綜合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,急性起病腎炎綜合征短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿腎功能急劇惡化，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭急查ANCA及抗GBM抗體,腎病綜合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）:﹥3.5g/24h低白蛋白血癥（hypoalbuminemia）: ﹤30

10、g/L水腫（edema）高脂血癥（hyperlipidemia）,完善NS繼發(fā)因素檢查,狼瘡等免疫因素介導ANA譜+ACL、Ig及補體、ASO、RF、CRP、ESR肝炎感篩、HBV-DNA（血清及尿）、HCV-RNA紫癜過敏、IgE及ECP、冷球蛋白

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15、 血管炎ANCA、ESR、CRP、頭顱血管MRA腫瘤（血液系統(tǒng)及實體瘤）瘤標；血/尿免疫固定電泳；頭顱、骨盆及腰椎平片其他，如TMA、HUS實驗室特殊檢查，如H因子、vWF剪切酶水平及抗體外周血破碎紅細胞重金屬：汞,NS并發(fā)癥檢查,血栓栓塞（Alb ＜20g~25g）D-Dimer、FIB雙下肢靜脈及雙腎靜脈彩超動脈血氣分析必要時肺通氣灌注掃描或肺CTPA感染營養(yǎng)不良急性腎損傷,急性腎小管壞死（ATN）

16、,是AKI最常見的類型由于多種原因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急進性減退表現(xiàn)腎小球濾過率降低導致氮質(zhì)血癥和腎小管重吸收、排泄功能下降引起水、電解質(zhì)和酸堿失衡多數(shù)可逆,急性間質(zhì)性腎炎（AIN）,又稱急性腎小管間質(zhì)腎炎（ATIN）病理以腎間質(zhì)炎性細胞浸潤、腎小管不同程度變性為特征藥物、感染是最常見原因小管功能受損明顯,慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）,又稱慢性腎小管間質(zhì)腎炎（CTIN）病理以不同程度腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎性細胞浸

17、潤及纖維化為特征早期尿濃縮功能下降，隨后出現(xiàn)腎小管源性蛋白尿、無菌性白細胞尿、腎小管功能損害和進行性腎小球濾過功能減退藥物、代謝異常、免疫相關(guān)均可引起,腎衰竭 (Renal failure),急/慢性腎衰竭---鑒別要點：病程腎臟B超血色素尿量,腎小管功能障礙,腎小管重吸收功能障礙,水葡萄糖鉀… …,腎性尿崩癥腎性糖尿低血鉀……,腎小管排泌功能障礙,酸 腎小管酸中毒,慢性

18、腎臟病(Chronic Kidney Disease CKD),定義：腎損傷或GFR<60ml/min/1.73m2 持續(xù)3個月 腎損傷：腎病理學異?；蜓骸⒛蛞?、影像學的異常分期： GFR(ml/min/1.73m2) 1 ≥90 2

19、 60-89 3 30-59 4 15-29 5 <15,AKI、CKD、AKD的定義,腎功能檢查,腎小球濾過功能：血生化指標(SCr, BUN) 肌酐清除率(CCr)

20、 同位素腎動態(tài)腎小管功能：重吸收功能 （尿β2-MG，尿糖等）濃縮功能（尿濃縮試驗、尿滲透壓）酸化功能,腎臟影像學檢查,B超檢查（腎臟B超）腹平片CT，MRI腎盂造影腎血管造影,腎臟穿刺病理檢查,B超引導下于腎臟下極穿刺取腎臟組織，進行免疫熒光，光鏡和電鏡檢查明確診斷，指導治療，判斷預(yù)后適應(yīng)證和禁忌證,腎臟疾病的診斷要求,臨床診斷 腎炎or腎病綜合征 病因診斷 原發(fā)性，繼發(fā)性，遺傳性 病理診

21、斷 部位及病理類型 腎功能診斷 急性腎損傷 慢性腎臟?。ǚ制冢?AonC并發(fā)疾病診斷,腎臟疾病的診斷舉例,腎病綜合征 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥慢性腎臟病1期脂代謝紊亂慢性腎小球腎炎輕度系膜增生性IgA腎病慢性腎臟病3期腎性貧血腎性骨病,病歷記錄特殊性,激素使用劑量及起止時間免疫抑制劑使用劑量及起止時間環(huán)孢素A、

22、FK506血藥濃度華法令的使用劑量及INR數(shù)值詳盡的病理報告,?？铺厥夂炞謫?腎穿透析通路：腹透插管、臨時靜脈插管、長期靜脈插管、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)透析：血透、腹透、CRRT、灌流激素及免疫抑制劑治療抗凝/抗血小板,相關(guān)科室,眼科：糖尿病、高血壓、TINU、干燥綜合征的眼底改變耳鼻喉科：小血管炎口腔科/風濕免疫科：唇腺活檢皮膚科：皮膚活檢外科：淋巴結(jié)活檢,腎臟的重要性The Importance of Kidney,