胎兒性難產(chǎn)

1、胎兒性難產(chǎn),概述,胎位異常 (最常見)胎兒發(fā)育異常 胎兒數(shù)目異常,頭先露 枕先露 LOA LOT LOP ROA ROT ROP縱產(chǎn)式 面先露 LMA LMT LMP

2、 RMA RMT RMP 臀先露 LSA LST LSP RSA RST RSP LScA LScT橫產(chǎn)式—— 肩先露

3、 RScA RScT,胎位異常,異常胎位：,,胎頭位置異常 6% 常見頭位難產(chǎn)：持續(xù)性枕后 枕橫位、顏面 位、高直位等臀位難產(chǎn) 3%橫位 極少復(fù)合先露 極少,,,概念： (在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。)在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，至中骨盆及盆底時仍位于母

4、體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位（POPP)或持續(xù)性枕橫位(POTP)。,持續(xù)性枕后位、枕橫位,持續(xù)性枕右后位,持續(xù)性枕左后位,原因,骨盆異常 男性型骨盆或類人猿型 骨盆、扁平骨盆、畸形骨盆胎頭俯屈不良 頭與脊背不能形成弧形子宮收縮乏力 胎頭下降旋轉(zhuǎn)動力不足頭盆不稱 胎頭過大其他,骨盆異常 男性型骨盆或類人猿型 骨

5、盆、扁平骨盆、畸形骨盆胎頭俯屈不良 頭與脊背不能形成弧形子宮收縮乏力 胎頭下降旋轉(zhuǎn)動力不足頭盆不稱 胎頭過大其他,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程特點：1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力 2、宮頸水腫 3、產(chǎn)程延長腹部檢查肛門及陰道檢查B超檢查,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程特點腹部檢查：宮底可觸及胎背，胎背在母體的后方或側(cè)方，胎兒肢體可明顯觸及。若胎頭已銜接，可在胎

6、兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒頦部。胎心在母體偏外側(cè)或胎兒肢體的一方最清晰。肛門及陰道檢查B超檢查,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程特點腹部檢查肛門及陰道檢查：如為枕后位，盆腔后部空虛，矢狀縫位于骨盆的斜徑上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方。枕橫位時，矢狀縫位于骨盆橫徑上，囟門位于骨盆側(cè)方，后囟在左則為枕左橫位，反之為枕右橫位。B超檢查,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程特點腹部檢查肛門及陰道檢查B超檢查：根據(jù)頭部、顏面及脊柱所在位置，可準(zhǔn)確查明胎方向，并有助

7、于了解抬頭入盆的深度。準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。,分娩機(jī)制,持續(xù)性枕后位銜接時，在產(chǎn)力驅(qū)動下，胎頭向前旋轉(zhuǎn)135°多數(shù)以枕前位娩出。持續(xù)性枕橫位胎頭可向前旋轉(zhuǎn)90°，以枕前位娩出。多數(shù)需要用手或借助胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。,對母兒的影響,對產(chǎn)婦的影響：1 手術(shù)機(jī)會增加 2 軟產(chǎn)道損傷 3

8、 產(chǎn)后出血 4 產(chǎn)褥感染對胎兒及新生兒的影響：由于產(chǎn)程長，手術(shù)助產(chǎn)時常引起胎兒窘迫、新生兒窒息和產(chǎn)傷，使圍生兒死亡率增高。,處理,第一產(chǎn)程 潛伏期：以支持療法為主，保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)和休息。（胎背對側(cè)方向側(cè)臥、肌內(nèi)注射地西泮、縮宮素。） 活躍期：積極處理，不要等待。（人工破膜、縮宮素、不可用力屏氣、試產(chǎn)、剖宮或結(jié)束分娩。）,處理,第二產(chǎn)程

9、 宮口開全后先露部下降緩慢或滯產(chǎn)，陰道檢查，雙頂徑達(dá)坐骨棘水平，可試產(chǎn)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成枕前位，若旋轉(zhuǎn)成功，胎頭繼續(xù)下降，可待自然分娩或行陰道助產(chǎn)。如向前旋轉(zhuǎn)困難，也可向后旋轉(zhuǎn)在枕后位，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如有異常，改行剖宮產(chǎn)術(shù)，禁止使用中位產(chǎn)鉗。,處理,枕后位枕橫位陰道助產(chǎn)要點： 1.切口應(yīng)大，防撕裂 2.枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，前囟，顱內(nèi)出血 3.枕橫位胎頭吸引器，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引第三產(chǎn)程 及時注射縮宮素

10、 及時修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷 必要時抗生素預(yù)防感染,重 點,掌握持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位的臨床表現(xiàn)、分娩處理,臀先露(breech presentation）,臀先露是最常見的異常胎位，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3％-5％。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增多。,臀先露,（1）原因：胎兒在宮內(nèi)活動范圍過大：羊水過多、孕婦腹壁松、早產(chǎn)兒。胎兒在宮內(nèi)活動范圍受限：

11、子宮畸形、雙胎、羊水少。胎頭銜接受阻：骨盆狹窄、前置胎盤、巨大兒、腫瘤。,（2）臨床分類,單臀先露或腿直先露：最多見。完全臀先露或混合臀先露：較多見。不完全臀先露：一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝，較少見。,臨床表現(xiàn),孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合下方可觸到胎臀。宮縮乏力、產(chǎn)程長陰道，肛門檢查：（超聲檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露的類型。）,分

12、娩機(jī)制： 1 特點：娩出逐步困難； 2 關(guān)鍵部位：臀、肩、頭 3 原則：胎體各部大徑線與骨盆各平面徑線大體吻合。,〖臀先露易發(fā)的合并癥 〗,1．分娩受阻而胎兒產(chǎn)傷或 死亡。2．臍帶脫垂造成胎兒窒息 或死亡。,處理原則,妊娠期：30周后矯正膝胸臥位：2次/日，15分鐘/次，1周復(fù)查激光照射或艾灸至陰穴（足小趾外側(cè)趾甲角旁0.1寸)：1次/日，15～20分/次，5次1療程。使胎動活躍（外轉(zhuǎn)胎位

13、術(shù)：妊娠32～34周）,分娩期,根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型、有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。臀位不允許試產(chǎn)。,選擇剖宮產(chǎn)指征,狹窄骨盆；軟產(chǎn)道異常；胎兒體重大于3500g；胎兒窘迫；高齡初產(chǎn)；有難產(chǎn)史；不完全臀先露。,經(jīng)陰道分娩的處理,第一產(chǎn)程：側(cè)臥位、不宜走動、少肛查、禁灌腸；防止胎膜早破、臍帶脫垂；胎足脫出宮口：堵會陰；注意聽胎心：1次/ 15分；作好接

14、產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備。,第二產(chǎn)程,會陰側(cè)斜切；自然分娩：少見；臀助產(chǎn)術(shù)：臀自然娩出，胎肩及頭由助產(chǎn)者協(xié)助娩出；最常見，要求8分鐘內(nèi)娩出臀牽引術(shù)：全部由接生者協(xié)助娩出，損傷大。,胎頭助產(chǎn),第三產(chǎn)程,及時用縮宮素及麥角新堿；檢查軟產(chǎn)道損傷；及時縫合抗生素。,,肩先露(shoulder presentation),肩先露,定義： 胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩。是對母兒最不利的胎位。 表現(xiàn) ：

15、 忽略性肩先露,肩 先 露,肩先露：除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出?？尚纬刹±砜s復(fù)環(huán)，是子宮破裂的先兆。病理性縮復(fù)環(huán)：子宮收縮增強(qiáng)，子宮上端越來越厚。子宮下段被動擴(kuò)張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨子宮收縮逐漸升高，甚至可高達(dá)臍上，形成病理性縮復(fù)環(huán)，是子宮破裂的先兆。,病因,早產(chǎn)兒前置胎盤羊水過多骨盆狹窄子宮異常多產(chǎn)婦腹壁過松,臨床表現(xiàn),母體：宮縮乏力胎膜早破

16、病理性縮復(fù)環(huán)子宮破裂,胎兒：臍帶脫垂胎兒窘迫死胎,腹部檢查,子宮橫橢圓胎頭在腹部一側(cè)胎心音在臍周兩側(cè),處理（management),妊娠期：應(yīng)提前住院。 采用胸膝臥位 2次/日，15分鐘/次，1周復(fù)查 激光照射或艾灸至陰穴 1次/日，15～20分/次，5次1療程 （應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露；妊娠32～34周）,分 娩 期,擇期剖宮產(chǎn)術(shù)（首選方法）： 1.足月活胎

17、,伴有產(chǎn)科指征 2.初產(chǎn)婦,足月活胎,臨產(chǎn)后 3.經(jīng)產(chǎn)婦,足月活胎, 急癥剖宮產(chǎn) ： 先兆或子宮破裂：無論胎兒是否存活，立即手術(shù) 斷頭術(shù)或碎胎術(shù)； 胎兒已死,若宮口近開全,概述,胎兒發(fā)育異常 胎兒數(shù)目異常,胎兒發(fā)育異常,巨大胎兒：體重達(dá)到或超過4000g的胎兒 常發(fā)生頭盆不稱致產(chǎn)程延長病因：

18、父母身材高大、經(jīng)產(chǎn)婦、孕婦患輕型 糖尿病、過期妊娠等。,胎兒發(fā)育異常也可以引起難產(chǎn)，如巨大胎兒及畸形兒（腦積水、聯(lián)體兒）。,巨大兒,病因：遺傳 過期妊娠 孕婦孕產(chǎn)次 羊水過多臨床表現(xiàn)：腹部檢查 宮高≥36厘米 B超 雙頂徑＞10厘米,巨大兒,對母兒影響 對產(chǎn)婦： 延長產(chǎn)程，子宮脫垂，產(chǎn)褥感染等 對胎兒及新生兒：

19、分娩困難，手術(shù)助產(chǎn)，易引起顱內(nèi)出血，鎖骨骨折，胎兒窘迫等,處理,剖宮產(chǎn)（主要分娩方式）母親高大，頭盆關(guān)系相稱 陰道分娩（試產(chǎn)）,三. 腦積水,腦積水（hydrocephalus）是指腦室內(nèi)外有大量腦積液（500~3000ml）蓄積于顱腔內(nèi)，致顱縫明顯變寬，顱腔體積增大，囟門顯著增大，常常壓迫正常腦組織。腦積水常伴有脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。 腦積水可致梗阻性難產(chǎn)、子宮破裂、生殖道漏等，對母親有嚴(yán)重危害。,在

20、恥骨聯(lián)合上方觸到寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性的胎頭。且大于胎體并高浮，跨恥征陽性。陰道檢查盆腔空虛，胎先露部過高，顱縫寬，顱骨軟而薄，囟門大且緊張，胎頭有如乒乓球的感覺。B型超聲檢查：孕20周后，顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù)，中線漂動，胎頭周徑明顯大于腹周徑，應(yīng)考慮腦積水的存在。,診斷,因胎兒不能正常生長，處理時應(yīng)以母親免受傷害為原則。頭先露，確診后引產(chǎn)，在宮口開大3cm時行顱內(nèi)穿刺放液，或臨產(chǎn)前B型超聲監(jiān)視下經(jīng)腹行腦室穿刺放液縮小胎頭娩出胎兒。

21、,處理,無腦兒,無頭蓋骨，雙眼突出，頸短。腦膜膨出，嬰兒不能存活。臨床表現(xiàn)：腹部檢查摸不到胎頭，先露部為凹凸不平的顱底骨。處理：避免母親損傷為原則。立即引產(chǎn)其他：聯(lián)體兒等，B超確診。,無腦兒,試產(chǎn),1.一般處理¤提供心理支持、信息支持 向產(chǎn)婦做適當(dāng)?shù)慕忉?，以減少產(chǎn)婦的焦慮。¤保持產(chǎn)力：注意休息及水和營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。¤保持盆腔器官空虛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。 鼓勵產(chǎn)婦每2小時排空膀胱1次，觀察胎心

22、與宮縮，及 早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力。¤ 促進(jìn)胎方位改變，減輕產(chǎn)婦疼痛 指導(dǎo)產(chǎn)婦睡向胎背的對側(cè)，促進(jìn)胎方位旋轉(zhuǎn)，也可減 輕背部的壓痛。,試產(chǎn)結(jié)果觀察,,生理 病理,,,試產(chǎn),1. 糾正臀位，橫位的時間應(yīng)該是妊娠A 20周后 B 24周后 C 28周后D 30周后 E 34周后2.巨大胎兒是指胎兒體重超過A 250