肩難產(chǎn)的處理

1、肩難產(chǎn)的處理,,相里艷玲,定義,指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。,診斷標準,因報導(dǎo)不統(tǒng)一，為使診斷標準化，根據(jù)ACOG等2000年建議標準確定為：胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時，即為肩難產(chǎn)。,肩膀嵌頓,發(fā)生率,隨出生體重而不同： 體重2500~4000g，發(fā)生率0.3% 體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生

2、于正常體重兒,高危因素,肩難產(chǎn)史 、妊娠期糖尿病、過期妊娠、巨大兒母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆解剖異常,高危因素,第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程胎頭原地撥露陰道器械助產(chǎn),并發(fā)癥,母親 ： 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,新生兒：臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,,根據(jù)高危因素進行預(yù)防血糖控制體重控制：孕前及孕期借助娩頭的沖

3、力娩前肩,預(yù)防,預(yù)測,了解病史：孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒腹部檢查：宮高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。先露高浮不入盆銜接不良以上排除雙胎和羊水過多,預(yù)測,胎兒雙頂徑大于等于9.7cm胸徑大于雙頂徑1.5cm骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低,預(yù)測,過期妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬化驗：有糖尿病以上情況下產(chǎn)程延長，胎頭下降停滯者,識別,胎頭在會陰部暴露而又回縮（“烏龜征”） 輕輕牽拉不能娩出時，可

4、能發(fā)生了肩難產(chǎn)。,處理,注意：避免在兒頭或兒頸上施 力過多 不能在宮底加壓。吸氧,開始HELPERR,,H = Help (call for additional assistance),尋求幫助：啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)。增加援助人員：護士、新生兒復(fù)蘇人員、產(chǎn)科及外科人員、麻醉人員,E = Evaluate for episiotomy,評估是否要會陰切開。肩難產(chǎn)不是軟

5、組織造成的難產(chǎn)，考慮為進一步操作，需增加必要的空間。必要時雙側(cè)切開。根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,L = Legs (McRoberts Maneuver),屈大腿法： 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部。將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后徑、使胎兒脊柱屈曲?？蓽p少≥40%肩難產(chǎn),P = Pressure (suprapubic),壓前肩法：恥骨上加壓。手的放法同心肺復(fù)蘇、作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收

6、、一開始持續(xù)用力，但可以震動樣、進行30~60秒鐘,McRoberts 操作與 恥骨上加壓,E = Enter the vagina,手進入陰道Rubin操作法（旋肩法）：手從后方進入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上；從前方進入到后肩的前部、向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨、接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)。注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臂叢神經(jīng)。,Rubin 法,反向 Wood’s 旋轉(zhuǎn),R = Remove the

7、posterior arm,取后臂：順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 、在肘部使手臂彎曲 、使前臂由胸前娩出。直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折,,R = Remove the Arm,順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折,R = Roll the patient (two hands and knees),翻轉(zhuǎn)病人：把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑、轉(zhuǎn)動及重力