學(xué)術(shù)科研-acog臨床指南——肩難產(chǎn)

1、- 1 -學(xué)術(shù)科研-ACOG 臨床指南——肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)通常是不可預(yù)測(cè)和不能預(yù)防的產(chǎn)科急診。自然娩肩失敗會(huì)導(dǎo)致孕婦和胎兒有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然一些助娩嵌頓胎肩的手法已經(jīng)改進(jìn)，但是肩難產(chǎn)的緊迫性使比較這些方法的前瞻性研究不切實(shí)際。這篇文章的目的是給臨床醫(yī)師提供處理肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)肩難產(chǎn)分娩的信息，這些信息來(lái)自于已經(jīng)出版的研究。背景肩難產(chǎn)通常定義為向下?tīng)恳ヮ^娩肩失敗需要額外產(chǎn)科手法的分娩。出現(xiàn)反復(fù)牽引已娩出胎頭阻于會(huì)陰(烏龜征)有助于診斷。肩難

2、產(chǎn)可能因胎兒前肩嵌頓與孕婦恥骨聯(lián)合后引，也可能因胎兒后肩嵌頓于骶骨岬。因?yàn)橹a(chǎn)士必須決定是否實(shí)際需要輔助手法，所以診斷肩難產(chǎn)有主觀成分。盡管?chē)?yán)重病例很明顯，輕微病例可能被過(guò)渡診斷或漏診。有報(bào)道頂先露胎兒經(jīng)陰道分娩中肩難產(chǎn)發(fā)生率波動(dòng)于0。6-1.4%。報(bào)道發(fā)生率的差異部分是因?yàn)榧珉y產(chǎn)臨床描述和研究人群的不同。孕婦并發(fā)癥236 例肩難產(chǎn)的研究報(bào)道 11%產(chǎn)后出血和 3.8%四度會(huì)陰撕裂。和單獨(dú)屈大腿助產(chǎn)法(McRobert 法)比較，常規(guī)手

3、法或其他胎兒操作這些并發(fā)癥更少見(jiàn)。嚴(yán)重肩難產(chǎn)時(shí)應(yīng)該注意到進(jìn)行某些夸張地手法如 Zavanelli 助娩法和恥骨聯(lián)合切- 3 -產(chǎn)程異常預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)嗎？三項(xiàng)研究具體評(píng)估了肩難產(chǎn)患者的產(chǎn)程模式。其中最大的研究比較了 276 例連續(xù)肩難產(chǎn)病例和 600 例配對(duì)對(duì)照病例，在每一隊(duì)列中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程模式是可預(yù)測(cè)，甚至合并糖尿病或巨大兒。另一研究發(fā)現(xiàn)活躍期異常和肩難產(chǎn)有明顯的關(guān)聯(lián)，但是只有 36 例。52 例肩難產(chǎn)回顧性分析報(bào)道宮口擴(kuò)張停滯和第二產(chǎn)程平

4、均時(shí)間沒(méi)有差異。因此，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持產(chǎn)程圖是令人滿(mǎn)意的肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)?？梢删薮髢阂a(chǎn)會(huì)影響肩難產(chǎn)或臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)嗎？比較超聲估計(jì)胎兒體重 4000-4500g 的 273 位孕婦引產(chǎn)和期待治療的小樣本隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道肩難產(chǎn)(3.7%比 4.3%)或臂叢癱瘓(0%比 1.4%)的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。另一回顧性研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷巨大兒引產(chǎn)明顯增加剖宮產(chǎn)率(36%比17%)。引產(chǎn)指征只有可疑巨大兒的非糖尿病孕婦引產(chǎn)沒(méi)能有效降低肩難產(chǎn)發(fā)生率