肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷縫合

1、1、列出肩難產(chǎn)的危險因素。2、依照HELPERR口訣的程序處理肩難產(chǎn)3、使用母兒圖型正確演示肩難產(chǎn)處理技巧,肩難產(chǎn),目 的,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方， 常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩 難產(chǎn),肩難產(chǎn),定 義,因報導不統(tǒng)一，為使診斷標準化，根據(jù)ACOG等2000年建議標準確定為：胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時，即為肩難產(chǎn)。,肩難產(chǎn),診斷標準,肩難

2、產(chǎn)發(fā)生率-因胎兒體重而異：體重2500g-4000g ，發(fā)生率0.3%~1%體重4000g-4500g，發(fā)生率5%~7%其中≥50%的肩難產(chǎn)，發(fā)生于正常體重兒,肩難產(chǎn),發(fā)生率,高危因素,產(chǎn)前的因素,肩難產(chǎn)史 妊娠期糖尿病過期妊娠、巨大兒體重增加過多孕前及孕期超重 母親個子矮骨盆解剖異常→骨盆傾斜度過大、恥骨弓角 度過低、骨盆出口相對狹窄 助產(chǎn)手法不當,第一產(chǎn)程活躍期進展緩慢第二

3、產(chǎn)程延長伴“胎頭原地撥露”繼發(fā)性宮縮乏力 使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn),產(chǎn)時的警告因素,并發(fā)癥,了解病史：孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒腹部檢查：宮高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。先露高浮不入盆銜接不良以上排除雙胎和羊水過多,肩難產(chǎn),預 測,胎兒雙頂徑大于等于9.7cm胸徑大于雙頂徑1.5cm骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低過期妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬化驗：有糖尿病以上情況下產(chǎn)程延長，胎頭

4、下降停滯者,肩難產(chǎn),預 測,胎頭在會陰部暴露而又回縮（“烏龜征”） 較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會陰 輕輕牽拉不能娩出時，可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。,肩難產(chǎn),識 別,注意：避免在兒頭或兒頸上施力過多 不能在宮底加壓。吸氧,肩難產(chǎn),處 理,HELPERR口訣（會壓腿旋轉(zhuǎn)臂-趴）H=Help（通知增援）E=Evaluat判斷是否需要會陰切開L=Legs （McRoberts 操

5、作）抬高雙腿，讓 產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部 P=Pressure 恥骨上加壓E=Enter 進入陰道內(nèi)操作R=Remove 取出后臂 R=Roll （轉(zhuǎn)為四肢著床位）,肩難產(chǎn),開始HELPERR 處理,啟動院內(nèi)針對肩難產(chǎn)急救系統(tǒng)合適的通知方式增加護士增加援助人員 →新生兒復蘇人員 →產(chǎn)科及外科人員 →麻醉人員,肩難產(chǎn),H=HELP 通知支援,肩難產(chǎn)時要考慮會陰切開。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會陰切開不能松

6、解肩膀。切開的目的是為了增加空間，以供操作者的手進入陰道進行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert氏操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開。然而當胎頭緊壓會陰時，會陰切開十分困難，如果肩難產(chǎn)可能性很大，接生前考慮先行會陰切開。,肩難產(chǎn),E=Evaluat—估計是否要會陰切開,McRobert操作由于簡單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想首選處理。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當于蹲位姿勢，骨盆入口徑因此增大。產(chǎn)

7、房里的護士及家屬可幫助該項操作。當預計到肩難產(chǎn)時，先為家屬作示范有好處。該操作使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直，這就使原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平。它還使胎兒脊柱彎曲，通常能將后肩越過骶岬，進一步降到骶骨窩內(nèi)，這時恥骨聯(lián)合可以旋到嵌頓的胎肩上方。此外，這個位置上母親用力的方向與骨盆入口平面垂直。當操作有效時，正常的牽拉可以娩出胎兒。在此體位分娩應大約使用30至60秒。認為超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作可解決，加上恥骨上加壓和會陰切開后，

8、大于50%的肩難產(chǎn)可以娩出。,肩難產(chǎn),L=Legs —雙腿（McRobert操作）,,肩難產(chǎn),L=Legs —雙腿（McRobert操作）,當接生醫(yī)師持續(xù)、輕輕地向外牽拉胎兒時，助手在恥骨上加壓約30至60秒鐘。置在恥骨聯(lián)合上方加壓的手必須放在胎兒前肩上，按心臟復蘇手法將胎兒肩內(nèi)收或向前壓下通過恥骨聯(lián)合。壓力應從母側方，使助手手掌向下、向側方施力，作用于胎肩的后部。接生者應指導助手，保證方向正確、措施有效。開始時這種壓力可以是持續(xù)的，如

9、果無法娩出胎兒，則改用震動式加壓，使胎肩由恥骨聯(lián)合后解脫出來。如果該操作失敗了，那么立即轉(zhuǎn)入下一步。在宮底加壓是不對的，只能加劇嵌頓，并可能危及胎兒或母親。,肩難產(chǎn),P=Pressure-恥骨上加壓,,肩難產(chǎn),P=Pressure-恥骨上加壓,這項操作是企圖將胎兒前肩轉(zhuǎn)到斜徑上，使其進入恥骨下?？梢杂肦ubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法完成。1、 1964年Alan Rubin提出2種手法，現(xiàn)在有時叫做Rubin I手法和II手法。手法I：

10、在母親的下腹壁推壓一兩次，將胎兒的肩膀從一側轉(zhuǎn)向另一側。這屬于ALSO的HELPERR口訣的加壓部分。手法II：包括將一只手的手指伸入陰道內(nèi)，放在胎兒前肩的背側將肩膀向胸側推動。Rubin指出這種壓力能使胎肩內(nèi)收減少肩圍。AISO把Rubin II手法，即推壓胎兒前肩的背側，作為HELPERR口訣E的第一部分。此時McRobert操作可繼續(xù)進行，有利于成功。,肩難產(chǎn),E=Enter(Ⅰ) ----- Rubin操作法（旋肩法）,,肩難產(chǎn)

11、,E=Enter the vagina—進入陰道內(nèi)部操作,如果未能奏效，Rubin II手法可與Woods旋轉(zhuǎn)手法同時使用。1943年C.E. Woods醫(yī)生首先描述這種手法，操作者的另一只手從胎兒的前方進到胎兒后肩處，與 Rubin II手法協(xié)同令胎肩在恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動。這樣操作者的兩個手指在前肩后面，而另一只手的兩個手指在后肩的前面聯(lián)合操作。Rubin II手法使前肩或后肩內(nèi)收或屈曲，而Woods旋轉(zhuǎn)手法使后肩外展或伸直。這就說明二者

12、聯(lián)合應用比單用Woods旋轉(zhuǎn)手法成功率要高。胎兒的雙肩以這種方式旋轉(zhuǎn)，就象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣。Woods旋轉(zhuǎn)手法經(jīng)常需要相當大的會陰切開，或直腸會陰切開，為在胎兒后方后的操作提供空間，而Rubin氏操作一般不需要切開。,肩難產(chǎn),E=Enter（Ⅱ）------Woods旋轉(zhuǎn)手法,E=Enter(Ⅱ),,如果Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法失敗，則應嘗試反向Woods旋轉(zhuǎn)手法。這項操作是把進入陰道的手指放在后肩的后方，試圖向Woods旋轉(zhuǎn)手法的

13、反方向旋轉(zhuǎn)胎兒。反向Woods旋轉(zhuǎn)手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法。它將胎肩轉(zhuǎn)動，解脫嵌頓，令其進入斜徑，從而娩出胎兒。有關這些操作相當混肴，產(chǎn)科教材上對它的描述有許多不同。它們的操作可能很困難，特別當前肩部分楔入恥骨聯(lián)合下方時。此時時間十分重要，常需要推后肩，有時要推前肩，骨盆內(nèi)前后以完成這項操作。,肩難產(chǎn),E=Enter(Ⅲ)--------反向Woods旋轉(zhuǎn)手法,E=Enter(Ⅲ),,該操作是將后臂拉出產(chǎn)道以縮短

14、雙肩徑，同時使當胎兒降入骨盆陷凹內(nèi)，而使前肩內(nèi)收從而解脫嵌頓。要有效地完成這一操作，臨床醫(yī)師將手深深插入陰道內(nèi)，試圖找到后臂。有時手臂已在胎兒背后，必須輕推到前方。弄清后臂的前臂位置后，要使其肘關節(jié)屈曲于胸前，才能以洗臉的方式從胸前娩出該前臂。不能抓胎兒的上臂，這會導致肱骨骨折。如果操作正確，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，這以后娩出胎兒就容易了。通常當手臂拉出時，胎兒螺旋樣旋轉(zhuǎn)。前肩轉(zhuǎn)到恥骨聯(lián)合下方，然后娩出。,肩難產(chǎn),R—娩出后

15、臂,R—娩出后臂,這種“四肢著床”或”Gaskin”操作法，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位?！癎askin”操作法能減少肩難產(chǎn)的準確機理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時骨盆徑線增大，放射學資料顯示仰臥膀胱截石位時骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后產(chǎn)科真結合徑增加達10mm,同時骨盆出口的矢狀徑增加可達20mm。從仰臥轉(zhuǎn)為“四肢著床”位時，胎肩經(jīng)常移出，說明這一動作本身足以使骨盆產(chǎn)生足夠

16、的變化以解脫嵌頓的胎肩。再者一旦這一體位改變完成后，重力作用有利于胎肩解脫。,肩難產(chǎn),R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢,R = Roll the Patient,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作,R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”位,先試娩后肩，再試陰道內(nèi)所有操作,產(chǎn)婦疲勞、輸液、胎心監(jiān)護、硬膜外麻醉或持續(xù)導尿，轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位有困難，病人經(jīng)常需要協(xié)助轉(zhuǎn)位以達目的。為了到時容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕婦都要進行

17、肩難產(chǎn)練習，學會轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位，以備日后使用之需。應考慮將此作為產(chǎn)前學習班的部分內(nèi)容。不熟悉這一體位接生的醫(yī)生，會因這一體位而發(fā)生定向問題。這時術者借助重力輕輕下拉，首先娩出后肩。除了恥骨上加壓外，該操作法可以與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結合施行。一般水平的接生者不適應這種體位，要點是先要借助重力輕輕向下牽拉，先娩出靠天花板側的肩膀。在遇到急診需要此類操作前，在這一體位上先接幾個平產(chǎn)，有助對付更緊急的情況。,肩難產(chǎn),R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“

18、四肢著床”（趴位）的姿勢,最后的方法,→鎖骨折斷娩出法 →胎頭復位（Zavanelli 法）→肌肉松弛 →經(jīng)腹子宮切開 →恥骨聯(lián)合切開術→宮底加壓法,宮底加壓法,單獨的方法不推薦用于肩難產(chǎn)，因為它使前肩不斷撞擊堅硬的恥骨在產(chǎn)力缺乏的情況下，結合其它方法幫助旋轉(zhuǎn)的治療肩難產(chǎn)還是可采用,肩難產(chǎn)的記錄重點在于所使用的操作及其所花的時間記錄還應包括在場的其他小組人員名單如果可能測定臍靜脈及動脈血PH值為了防備繼發(fā)神經(jīng)癱瘓，有必

19、要記錄那只手臂卡在鎖骨下，操作者著力于那只手臂以解脫嵌頓,肩難產(chǎn),記錄,不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制孕前及孕期體重控制常規(guī)進行宮高測量或超聲波預測胎兒體重 改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液,肩難產(chǎn),預 防,肩難產(chǎn)相對少見并危險，很難預測。幾乎50%的肩難產(chǎn)沒有預兆。預計及準備是處理成功的關鍵。對于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應采取“頭肩手法”使胎兒連續(xù)娩出，直到前肩娩