等待娩肩和俯臥位預(yù)防肩難產(chǎn)

1、,等待娩肩和俯臥位 預(yù)防肩難產(chǎn),主 要 內(nèi) 容,手膝俯臥位與HELPERR堅決禁止腹部擠壓娩胎兒!,等待娩肩的意義,肩難產(chǎn)危險因素與預(yù)防,,肩難產(chǎn)可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果,? 江蘇h 11:12:41,前天順產(chǎn)一個、但是肩難產(chǎn)、立即手術(shù)室、孩子死了,、大人切了子宮、20 歲重慶-,肩難產(chǎn)為什么手術(shù)。,? 張宏玉海南(582558851)  11:37:33,肩難產(chǎn)去手術(shù)室有用嗎,,8J 不大

2、的,  你在哪里醫(yī)院的,  跟你們主任交流一下,,江蘇,? 我是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的、不是我接的,50 萬賠的,,肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷發(fā)生率,? population studiesin North America and theUK found a 0.6% incidence. 北美和英國報告肩難產(chǎn)發(fā)生率0.6% 。,? Brachial plexus injuries are one of the most,importan

3、t fetal complications of shoulderdystocia, complicating 4–16% of suchdeliveries.,? 肩難產(chǎn)中臂從神經(jīng)損傷的發(fā)生率4–16%,產(chǎn)傷也可發(fā)生在非肩難產(chǎn)病例,4% 發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后,一半的肩難產(chǎn)發(fā)生在正常體重的嬰兒,,肩難產(chǎn)的危險因素,Factors associated with shoulder dystocia,,如何判斷肩難產(chǎn),? difficult

4、y with delivery of the face and chin 娩頭時困難? the head remaining tightly applied to the vulva or even,retracting 龜縮癥,? failure of restitution of the fetal head胎,頭沒有自動復(fù)位和外旋轉(zhuǎn),? failure of the s

5、houlders to descend. 肩沒有下降,(有宮縮的時候才會旋轉(zhuǎn)下降),,肩難產(chǎn)定義---,? Shoulder dystocia is defined as a delivery,that requires additional obstetricmanoeuvres to release the,shoulders after gentle downward tractionhas failed. 陰道分娩中，胎頭娩

6、出后，當(dāng)輕,柔的向下牽引失敗后，需要額外的輔助手段來娩出胎肩時，稱為肩難產(chǎn),,輕輕的牽拉的定義,? Routine traction in an axial direction canbe used to diagnose shoulder dystocia butany other traction should be avoided.Evidence level 3,? 沿軸線方向，與脊柱保持直線，牽引幫助,胎體娩出，

7、沒有側(cè)向的牽引,? Axial traction is traction in line with thefetal spine i.e. without lateral deviation,,肩難產(chǎn)的預(yù)防措施有效性,RCOG Green-top Guideline No. 42 3 of 18 © Royal College,of Obstetricians and Gynaecologists,在非糖尿病孕婦中，應(yīng)用提

8、前引產(chǎn)的方法來預(yù)防所謂的,可疑性巨大兒，沒有效果 D,在糖尿病患者，足月時（大于38周) 適時引產(chǎn)可以減少肩難產(chǎn)的發(fā)生率 B,,5.1.2 Should elective caesarean section be recommended for suspected fetalmacrosomia to prevent brachial plexus injury (BPI)?提前剖宮產(chǎn)術(shù)有效嗎? Electiv

9、e caesarean section should be considered to reduce thepotential morbidity for pregnancies complicated by pre-existing orgestational diabetes, regardless of treatment, with an estimatedfetal weight of greater than 4

10、.5 kg.? 對糖尿病患者，估計胎兒體重大于4.5KG者，擇期剖宮產(chǎn)（大于38足周），可減少肩難產(chǎn)和臂叢損傷幾率,?,The National Institute for Health and Clinical Excellence states that ‘ultrasound estimation offetalsize for suspected large-for-gestational-age unborn b

11、abies should not be undertaken in alow-riskpopulation’.41同時：低危產(chǎn)婦不需要常規(guī)B 超估計胎兒體重，也不需要提前擇期剖宮產(chǎn),,診斷時：被忽視的因素,等待至少一次宮縮娩肩------------------,有宮縮的時候肩才會轉(zhuǎn)-----胎頭的外旋轉(zhuǎn),過早診斷，過早牽拉,,,,,,頭 ------肩時間,621 例完整記錄胎頭到胎肩娩出時間。,( 胎兒均正常娩出無產(chǎn)傷窒息)&#

12、160;最短時間5s ，最長時間480s 。,平均時間-----     不能作為限制的  標(biāo)準(zhǔn),,,60秒是肩難產(chǎn)嗎?,? 1995年Spong對250例無選擇的陰道分娩, 平均娩頭至胎體娩出的時間為24s, 如肩難產(chǎn)則平均時間為79s, 所以他建議以胎頭至胎體娩出時間超過60s為肩難產(chǎn)。,? 同期,1994年Ohel也在正常分娩時測量胎頭至胎體娩出時間, 如胎頭娩出

13、后輔助以向下牽引則平均時間18s(4~40s), 如果完全聽其自然, 那么胎頭娩出到胎體娩出平均時間為50s(9~150s), 他認(rèn)為此時間在150s以內(nèi)對胎兒無明顯損害[12] 。,,,等多長時間?,頭肩時間與新生兒窒息,? 有研究發(fā)現(xiàn)，胎頭娩出后，臍Ａ的PH值每分鐘下降0.14，據(jù)此估算，頭－肩時間4分鐘是安全的時間段[13] 。,? 但也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭－肩時間是安全的，并沒有使臍Ａ的PH值降到

14、低于7.24 的危險水平[14] 。,等待娩肩原則：如果臍繞頸,????,先等肩, 再試圖滑下臍帶如果不能順利滑下, 試圖向腹部拉胎兒如果還是不能娩出, 等到肩能夠娩出了, 再斷臍帶,,等待下一次宮縮時自然娩肩,(waiting for a contraction,視頻）,結(jié)果：,頭肩平均時間為 (71.043 ± 61.015) s,,95% (CI) (15.650–229.150) s. 55.

15、43% (51/92) 小,于60S, 45.57% (41/92) 長于60 s,97%在第一次宮縮娩肩，3%（3例）二次宮縮娩肩大部分肩從會陰哪一側(cè)娩出，而不是從恥骨下娩出,胎兒娩肩過程中的生理指標(biāo)觀察:膚色，呼吸,張宏玉，郭仁妃. Journal of Chinese medicine.2016,5-5,,,,,,,,,,,Zhang HY, Guo RF, Wu Y,

16、0;Ling Y.Normal Range of Head-to-body Delivery Interval by Two-step Delivery. Chin Med J (Engl). 2016 5th May;129(9):1066-1071. doi:&

17、#160;10.4103/0366-6999.180522,結(jié)論：,. 頭肩時間長于60秒,大部分肩在第一次宮縮自然娩出,大部分是從會陰側(cè)娩出；,傳統(tǒng)的壓前肩方法沒有必要，并且方向不正確通過觀察膚色、呼吸動作等評估娩肩過程胎兒生,理指標(biāo),,,頭肩時間,? 等待娩肩原則：等待至少1次自然宮縮，自然娩肩---所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下,子拉出來！著冠后取鉗，自然娩肩）,? 即使胎心不好，太急的牽拉也無效！,? 動態(tài)評估胎兒情

18、況：頭娩出后，肩未娩出前，,有的寶已經(jīng)在呼吸了！(出頭后就開始哭的),? 三次宮縮后娩肩, 沒有窒息, 沒有產(chǎn)傷,,,,一次宮縮未旋轉(zhuǎn)，未娩出胎肩：,,停止用力,? Maternal pushing should be,discouraged, as this may exacerbateimpaction of the shoulders.,? 不要產(chǎn)婦過度用力，用力會加重肩的嵌,頓,,堅決禁止腹部加壓娩兒!,? Fundal pr

19、essure should not be used during the,management of shoulder dystocia. It is,associated with a high neonatal complicationrate and may result in uterine rupture.31,? 肩難產(chǎn)時不可以腹部宮底加壓 這種情況下加壓會進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加新生兒產(chǎn)傷機(jī)會，引起

20、子宮破裂。,? Gross et al. (1987)報道，當(dāng)只應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來試圖娩出肩難產(chǎn)時，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。? 不管是正常分娩，陰道助產(chǎn)分娩，肩難產(chǎn)處理，都禁止使用腹,部加壓娩出胎兒,,,without any history of uterine surgery gave birth,pressure applied in the second stage of labor.,after

21、delivery due to postural hypotension and a drop,revealed massive intra-abdominal free fluid. On,on the left posterior side was observed. She,postoperatively.,堅決禁止腹部加壓娩兒!,A 30-year-old grand multiparous Turkish woman,vagi

22、nally at 37 weeks of gestation with fundal,Transabdominal sonography performed 32 hoursin hemoglobin values in the postpartum period,emergency laparotomy, serosal rupture of the uterusunderwent a subtotal hysterectomy

23、and did well,,,冰山一角,,屈大腿可以用,? H：尋求幫助,? E: 會陰側(cè)切不是必須的，不能減少臂叢,損傷,? L：屈大腿可以使用,? 但提前常規(guī)抱大腿并不能減少肩難產(chǎn)? P: 壓恥骨，向一側(cè)轉(zhuǎn)肩！不是壓向骨盆,內(nèi)！（文獻(xiàn)有40%新生兒骨折）慎用,,E,取后臂，旋肩， WOOD , ROBIN,? The shoulders should be rotated into the wideroblique diame

24、ter, resolving the shoulder dystocia.,? 轉(zhuǎn)向骨盆斜徑！? 轉(zhuǎn)，不是拉！,,R,貓洗臉,,,,俯臥位,與肩難產(chǎn)處理HELPERR口譔,? 俯臥位時，  骨盆出口徑線增加, 更寬大的出口,,骶骨活動度好,? 預(yù)防肩難產(chǎn)( HELPE R R roll,over and try again),? 糾正異常胎位,(Michel C.A.,,? 預(yù)防胎兒窒

25、息 et. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of,Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions.,American Roentgen Ray Society, 2002; 179:1063-1067),,,手膝俯臥位減少肩難產(chǎn),? 四肢著床位HELPERR-俯臥位R? 寫在最后, 不代表最后被應(yīng),用）, 可以首選！,（特別是一人處理時）,,手在背后（服務(wù)生手Ar

26、m Behind the Back ),? 焦作y: 張老師，昨天我科一個第三胎,九斤八兩，肩難產(chǎn)，孩子頭出來肩,膀卡了十五分鐘左右才出來，各種辦法都用了，最后肩還沒出臍帶脫出已經(jīng)沒波動，以為孩不行了，俯臥位將后肩娩出，最后重度窒息，搶救插管上呼吸機(jī)，排片右肱骨骨折,今天早上兒科,還用著呼吸機(jī),? 宏玉順產(chǎn)教授(582558851) 22:28:38,一開始怎么不俯臥呢， 現(xiàn)在呼吸好了吧,焦作y: 很快就用俯臥位，但孩子太肥，而且前

27、肩沒一點(diǎn)空間，后肩有空間，但手臂都在背后，而且臍帶在胸前脫出，不好旋,最后硬拉出來（骨,折），孩子看著不行了，強(qiáng)行拉出來！胸前有脫出的臍帶。,宏玉順產(chǎn)教授(582558851) 22:56:26,還是處理的急了 再說牽的方向不對,還有一點(diǎn)， 可以給孩子作人工呼吸， 陰道盡管緊， 肺可能還會有空間,張,? 焦作y,是?。∽蛱焖^出來時嘴在動。,? （已經(jīng)有呼吸，處理的還是太急了，給予人工呼吸，等待宮縮時再轉(zhuǎn)）,,貓洗臉,?

28、 我手伸進(jìn)陰道內(nèi)，試著滑動胎兒，不， 準(zhǔn)確的講，,是扭轉(zhuǎn)著胎兒的身體到骨盆的斜徑線上。這很費(fèi)力因?yàn)槔锩婧軘D。然后，我并不確定我作的對不對，因?yàn)檫@是我第一次作陰道內(nèi)操作！我經(jīng)受我的麻煩了！我確定，后胳膊是在胎兒的背后（服務(wù)生手）。我把它劃向胸前（貓洗臉的動作），胎兒出來了！這整個過程有一分鐘或一分半鐘左右,,,,側(cè)向加壓導(dǎo)致臂從神經(jīng)損傷---不拉減少傷害,,強(qiáng),調(diào)（視頻）：,?????,不管是正常分娩接產(chǎn)還是陰道助產(chǎn)

29、還是肩難產(chǎn)都沒有側(cè)向牽拉這個動作，不拉不傷害都要等待至少一次宮縮娩肩,,幾個被忽視的問題,（1）評估環(huán)節(jié)：等待至少一次宮縮娩肩（2）處理環(huán)節(jié)：母親體位與肩難產(chǎn)關(guān)系：,可以首選俯臥位!    HE   LPER  R,不是一個固定順序，按最熟練的操作（3）處理環(huán)節(jié)：側(cè)向加壓拉脖子，一個,錯誤的操作（本來也沒有這個動作）,（4）處理環(huán)節(jié)：錯誤

30、的用腹壓來應(yīng)急??！,,肩難產(chǎn)評估 處理,Ø 最初的評估等待時間是至關(guān)重要的。等待至少,一次自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。,Ø 建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位（Roll over,and try again（Gaskin）手法），研究報道85%的肩難產(chǎn)可通過此方法得到解決，如果不成功，再嘗試其它操作?？捎行У谋苊庑律鷥寒a(chǎn)傷。,Ø 不要拉脖子！造成臂叢損傷骨折新生兒死亡Ø

31、任何情況下，不得采用腹部加壓方法試圖娩出,胎兒，會導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。,,?,郭仁妃，吉訓(xùn)玲，張宏玉 . 自然分娩助產(chǎn)技術(shù)降低剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率減少新生兒窒息 中國中藥雜志，2015，40：520-522,自由體位，晚斷臍，等待宮縮時娩肩，無創(chuàng)接產(chǎn)減少會陰側(cè)切，減少新生兒產(chǎn)傷，不增加產(chǎn)后出血，不增加新生兒窒息,起人和領(lǐng)導(dǎo)者胎正。自分然娩娩過出程,肩難產(chǎn)評估處理流程（張

32、宏玉助產(chǎn)學(xué)）,評估：胎頭娩出后等待一次宮縮娩肩,一次宮縮未娩出,第二次宮縮胎肩仍未娩出，呼叫協(xié)助進(jìn)行陰道檢查，肩難產(chǎn)其它操作,Ina May Gaskin, MA,CPM, PhD(Hon.) 是美國助產(chǎn)士分娩中心的發(fā)肩常她發(fā)明了處理肩難產(chǎn)的,簡單實(shí)用的方法――手 首先轉(zhuǎn)為手膝位，膝俯臥位（Gaskin手法， 等待第二次宮縮on your four position，