腰腿疼和頸肩疼

1、,,第六十九章 腰腿痛和頸肩痛 石家莊市第一醫(yī)院骨二科 武建忠,第一節(jié) 腰 腿 痛,解剖生理概要1、腰骶段位于腰椎和骶椎的結(jié)合部，承受壓力較大，容易發(fā)生損傷。2、維護(hù)脊柱穩(wěn)定的各種結(jié)構(gòu)是有機(jī)的整體。3、椎間盤的組成：軟骨板、髓核和纖維環(huán)。4、椎間盤的生物力學(xué)。5、腰骶段受傷后受累的神經(jīng)為腰神經(jīng)和馬尾神經(jīng)。,概述,解剖學(xué)是基礎(chǔ)充分了解脊柱的解剖對(duì)于全面評(píng)估脊柱疾病很重要,5,

2、脊柱彎曲度,生理性彎曲（four curvatures）頸段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎明顯前凸骶椎明顯后凸,前,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,后方肌肉包括斜方肌（Trapezius）背闊?。↙atissimus dorsi）上后鋸?。⊿erratus posteriur superior）下后鋸?。?Serratus posteriur inferior）,脊柱的肌肉,脊柱后方的內(nèi)在肌位于表淺的外在肌深處這些肌肉可以使脊

3、柱后伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方彎曲一般淺層的外在肌長(zhǎng)于深層的內(nèi)在肌,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,脊柱后方的內(nèi)在肌可以分為淺層、中層和深層受脊神經(jīng)背側(cè)支的支配淺層肌肉包括頭夾?。⊿plenius Capitis)和頸夾?。⊿plenius Cervicis）,脊柱的肌肉,豎脊?。╡rector spinae）最長(zhǎng)肌（longissimus）分為頭最長(zhǎng)肌、頸最長(zhǎng)肌和胸最長(zhǎng)肌髂肋?。↖liocostalis）分為頸髂肋肌，胸髂肋肌和腰髂肋肌小脊肌

4、群，分為頭、頸、胸部,脊柱的肌肉,深層肌肉也稱橫脊肌半棘肌(Semispinalis) 分為頭半棘肌、頸半棘肌和胸半棘肌多裂肌(multifidus)旋轉(zhuǎn)肌短旋?。归g肌和橫突間?。?脊柱的肌肉,上頸椎的肌肉構(gòu)成枕下三角枕下三角 的內(nèi)緣為頭后直肌，外緣為頭上斜肌，下緣為頭下斜肌。頂為頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌。底為寰椎后弓和寰枕膜。枕下三角內(nèi)是椎動(dòng)脈和枕下神經(jīng)血管。所有肌肉都受枕下神經(jīng)支配,脊柱的肌肉-前方肌肉,前方肌肉負(fù)責(zé)脊柱的

5、屈曲、側(cè)方彎曲和旋轉(zhuǎn)，作用距離長(zhǎng)于后方頸部肌肉包括：胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid）、斜角肌（Scalene）、頸長(zhǎng)?。╨ongus colli）及頭長(zhǎng)肌（longus capitis）胸腰部的肌肉包括：腹肌、腰肌、腰方?。╭uadratus lumorum）,脊柱的肌肉,脊柱的肌肉,正常腰椎解剖結(jié)構(gòu),正常腰椎椎體結(jié)構(gòu),,腰腿痛原因和分類,原因1、創(chuàng)傷2、炎癥3、退變4、先天性疾患5、腫瘤及類腫瘤,部位

6、1、脊柱2、軟組織3、椎管4、內(nèi)臟,第一節(jié) 腰 腿 痛,[定義] 腰椎間盤突出癥是指因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂和髓核突出刺激與壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見原因之一，以L4/5及L5/S1間隙發(fā)病率最高。,第一節(jié) 腰 腿 痛,腰 椎 間 盤 突 出 （hernia of intervertebral discs）,

7、正常腰椎間盤解剖位置,,椎間盤,腰間盤突出壓迫神經(jīng),,L5/S1 Disc Herniation,F,38 years old,,,1、椎間盤退行性變是基本因素。2、損傷特別是慢性損傷如反復(fù)彎腰和扭轉(zhuǎn)。3、遺傳因素 ：人種和家族史。4、妊娠。,,病因,,椎間盤組織本身缺乏血供，修復(fù)能力極差，加之負(fù)重大活動(dòng)多。一般在20歲以后，椎間盤就開始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的韌性及彈性均逐漸減退。此時(shí)如遇外傷`尤其是積累性勞損傷，則成為纖維環(huán)破

8、裂的誘因。也有不少病例并無外傷史，而是在著涼后，肌肉和韌帶的緊張性增強(qiáng)，使椎間盤的內(nèi)壓增加，促進(jìn)已萎縮的纖維環(huán)發(fā)生破裂?！　　　∽甸g盤是一種特殊的由結(jié)締組織所構(gòu)成的結(jié)構(gòu)，它負(fù)擔(dān)著獨(dú)特的功能。椎間盤的任何改變，均影響它正常的機(jī)械效能或干擾其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。,體位與職業(yè)和腰段脊柱退變或損傷的關(guān)系,通過椎間盤測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，前屈位活動(dòng)和負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢(shì)，故有相關(guān)職業(yè)勞動(dòng)者易于發(fā)生腰腿痛

9、,,,[分型和病理],分型較多，結(jié)合病理變化、CT、MRI和治療方法作以下分型。1、膨隆型2、突出型3、脫垂游離型4、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,[臨床表現(xiàn)和診斷]腰椎間盤突出常見于青壯年20～５０歲，男﹥女，４～６：１，多有扭傷史。（一）癥狀1、腰痛：是大多數(shù)病人的首發(fā)癥狀，主要是突出的間盤刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛。2、坐骨神經(jīng)痛：常與腰痛并存，也可先有腰痛后有坐骨神經(jīng)痛，典型的

10、坐骨神經(jīng)痛是從腰向臀、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足跟的放射痛。腹壓增高及使神經(jīng)根受牽拉時(shí)痛劇，病程長(zhǎng)時(shí)，疼痛區(qū)麻木。3、馬尾神經(jīng)受壓：中央型椎間盤突出或脫垂游離的間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、二便障礙。,疼痛性質(zhì)Pain,局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失,,疼痛性質(zhì)Pain,牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)

11、，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣,疼痛性質(zhì)Pain,放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn),,（二）體征1、腰椎側(cè)突 是一種為緩解神經(jīng)根受壓、減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形

12、。,,,腰椎間盤突出癥患者，常常會(huì)有腰部的側(cè)彎，這種腰椎的一種保護(hù)性現(xiàn)象，當(dāng)經(jīng)過治療以后，這種現(xiàn)象可以不治自愈。,,,,2、腰部活動(dòng)受限：以前屈受限最為明顯。,,,3、棘突壓痛及骶棘肌痙攣。,,4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性，陽性率90%。,,,5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射異常。,腰椎的神經(jīng)分布和神經(jīng)感覺區(qū)，當(dāng)腰椎間盤突出以后，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀。,,L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn),L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn),S1神經(jīng)根受壓表

13、現(xiàn),腰骶神經(jīng)根感覺分布,特殊檢查1、X線平片 2、CT和MRI。3、脊髓造影4、B型超聲5、其他,影像學(xué)表現(xiàn),,腰椎間盤突出椎管內(nèi)，造成椎間盤中心位置的“真空現(xiàn)象”，并且突出物鈣化和腰椎管狹窄,,腰椎間盤突出的核磁共振圖象,,腰椎間盤突出癥脊髓造影,根袖中斷,,影柱壓跡,診斷,1、根據(jù)病史、癥狀、體征、X線表現(xiàn)作出初步診斷。2、結(jié)合X線造影、CT、MRI準(zhǔn)確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的

14、診斷。3、只有影像學(xué)資料，沒有癥狀不能診斷。,[鑒別診斷]（一）與腰痛為主疾病的鑒別1、腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷2、第三腰椎橫突綜合癥3、椎弓根峽部不連與腰椎滑脫癥4、腰椎結(jié)核和腫瘤（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1、神經(jīng)根和馬尾腫瘤2、腰椎管狹窄癥（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別1、梨狀肌綜合癥2、盆腔疾病,[治療]（一）非手術(shù)治療1、絕對(duì)臥床休息2、持續(xù)牽引 可使椎間隙減少椎間盤內(nèi)

15、壓，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓迫，圖10。共2周，重量10～20kg,日1～2次，每次1～2小時(shí)。休息時(shí)配戴腰圍。,腰椎間盤突出癥患者康復(fù)鍛練操,,3、理療、按摩可使腰肌痙攣松弛，進(jìn)一步減輕椎間盤的壓力。4、硬膜外注射皮質(zhì)類固醇醋酸強(qiáng)的松龍1.7ml，加2%利多卡因4 ml硬膜外注射，7～10天1次，3次一療程，2～4周可重復(fù)一療程，無效則無須再用。５、髓核化學(xué)溶解法將木瓜凝乳蛋白酶注入髓核，使髓核主要成分粘

16、多糖蛋白解聚，釋放硫酸軟骨素，從而溶解髓核，解除壓迫。但此酶是生物制劑，易過敏，或局部刺激出血、粘連，目前未廣泛應(yīng)用。,（二）經(jīng)皮髓核切吸術(shù)是通過特殊器械在X線監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間隙，摘除一定量的髓核，達(dá)到減壓目的。適于膨出及輕度突出者。（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥：①有馬尾神經(jīng)受損者；②經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間保守治療無效，癥狀嚴(yán)重者。　手術(shù)分前路、后路手術(shù)。手術(shù)可發(fā)生椎間　隙感染、血管或神經(jīng)損傷及術(shù)后粘連復(fù)發(fā)　等，應(yīng)嚴(yán)格掌握

17、手術(shù)指征提高手術(shù)技巧。,預(yù)防,長(zhǎng)期坐位工作者需注意桌椅高度，定時(shí)改變姿勢(shì)。職業(yè)彎腰勞動(dòng)者需注意保護(hù)腰部并使用護(hù)腰帶。,正確和錯(cuò)誤的姿勢(shì),（1）（3）正確的提物和搬運(yùn)姿勢(shì)（2）（4）（6）錯(cuò)誤的提物和搬運(yùn)姿勢(shì)（5）正確的背物姿勢(shì)（7）正確的坐姿（8）不正確的坐姿,第二節(jié)　頸　肩　痛,解剖生理概要１、鉤椎關(guān)節(jié)２、頸椎的連接、后縱韌帶、項(xiàng)韌帶３、頸脊柱的活動(dòng)的特點(diǎn)４、頸膨大、頸叢、臂叢和頸部交感神經(jīng)的特點(diǎn),,,,,,,,[病

18、因和病理] 1、椎間盤退性行變是最基本的病因。２、損傷３、頸椎先天性椎管狹窄（矢狀徑小于14~6mm）,[臨床表現(xiàn)]依據(jù)病變部位與受壓組織的不同而主要分為：神經(jīng)根型---最常見脊髓型---需要手術(shù)椎動(dòng)脈型 內(nèi)科治療為主，注意鑒別交感神經(jīng)型。其他類型較少見，還可見混合型。好發(fā)部位為頸5／6、頸6／7、頸4／5。,,,1、神經(jīng)根型 Ａ、占50%~60%，起病緩慢，臨床上開始多為頸肩痛，并向上肢放射，放射的范圍

19、根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)的皮節(jié)，皮膚麻木、過敏，手指活動(dòng)不靈活。Ｂ、檢查：可見頸部活動(dòng)受限，頸肩部有壓痛，相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、肌力減退與腱反射改變。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton試驗(yàn)）陽性。壓頭試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽性。Ｃ、頸椎正側(cè)位X線片可見椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突增生、椎間孔變形、縮??；過屈、過伸片可見頸椎不穩(wěn)。,,,圖2,Eaton試驗(yàn),Eaton試驗(yàn),Spurling試驗(yàn),圖3,2、脊髓型Ａ 、占頸椎病10%，

20、多見50歲以上男性，發(fā)病緩慢，先有下肢癥狀，如發(fā)麻、行走不穩(wěn)，踩棉花感，隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓，軀干有束帶感，大小便功能障礙。Ｂ、檢查有不同程度的癱瘓，手內(nèi)在肌精細(xì)活動(dòng)障礙，腱反射亢進(jìn)，Babinski陽性，髕、踝陣攣陽性。Ｃ、X線片與神經(jīng)根型相似，椎管造影有梗阻，CT、MRI可確診。,雙下肢麻木無力，行走步態(tài)困難,,,,,3、交感型 ①交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、偏頭痛、頭暈特別是在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，伴有惡心、嘔吐；視

21、物模糊、視力下降瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后脹痛；心跳加速、心率不齊、血壓升高、耳鳴、記憶力減退、聽力下降。②交感神經(jīng)抑制癥狀，如頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動(dòng)過緩、血壓下降等。 4、椎動(dòng)脈型　占10%，頭痛、頭暈有時(shí)出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、記憶力減退，常于頭部后仰或突然轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)猝倒。病人可同時(shí)有神經(jīng)根受損或脊髓損害的癥狀。,,,三、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別１、眩暈：美尼爾?。X源性）、鏈霉素致耳源性眩暈、眼源性、外傷性及神經(jīng)官能癥。２、

22、冠狀動(dòng)脈供血不足３、鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥,診斷和鑒別診斷一、神經(jīng)根型頸椎病的鑒別１、肩周炎和腕管綜合征２、胸廓出口綜合癥３、肌萎縮性側(cè)索硬化癥４、頸神經(jīng)根腫瘤二、脊髓型頸椎病的鑒別１頸椎骨折、脫位，結(jié)核、腫瘤。２、后縱韌帶骨化癥,[治療]（一）非手術(shù)治療1、頜枕帶牽引 　適用于脊髓型以外的各型頸椎病、坐位仰臥，頭微屈，重量3~5kg,每次1/2~1小時(shí)，日1~2次，15日一療程。,,,2、頸托和圍領(lǐng) 主要用于限制

23、頸椎過度活動(dòng)。3、推拿按摩要慎重。,６、藥物治療無特效藥 。,4、理療加速炎性水腫消退和松弛肌肉的作用。,5、自我保健療法。,（二）手術(shù)治療　診斷明確、非手術(shù)治療無效、反復(fù)發(fā)作及脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者手術(shù)治療。,縱行剪開內(nèi)臟鞘與血管鞘之間聯(lián)合筋膜,剪開椎前筋膜,顯露椎體前方,,縱行切開頸闊肌,放置椎體撐開器,撐開椎體,切除上下椎間盤,椎體次全切除,椎體次全切減壓范圍,取自體髂骨塊植骨,,,,,,思考題,１、頸椎病分幾型。２、