脊柱生理功能及腰椎滑脫的治療

1、脊柱功能重建與腰椎滑脫的治療 進展,山東省中醫(yī)院脊柱骨科 張 建 新,脊柱滑脫癥,定義：上位椎骨相對于下位椎骨的滑移。1854年，Killian提出spondylolithesis脊椎（spondylo）滑移（olithesis）峽部裂（spondy

2、lolysis）是由（spondylo）和溶解（lysis）組成。發(fā)病率：4-6%（歐洲）,滑 脫 分 類,病因分類：（Wiltse和Rothman） Ⅰ ，發(fā)育不良 ⅠA：關節(jié)突發(fā)育差，軸向水平化。 ⅠB：關節(jié)突發(fā)育差，椎板完整 ⅠC：上兩型以外的 Ⅱ，峽部異常ⅡA：峽部缺損ⅡB：峽部拉長 Ⅲ，退變 Ⅳ，創(chuàng)傷性 Ⅴ，病理性 Ⅵ，醫(yī)源性,Type I :Congenita

3、l,Type II :Isthmic,Type III :Degenerative,Type IV :Traumatic,Type V :Pathologic,Type VI :Postsurgical,,,,,SPINE INSTABILITY,Degenerative Disc DeseaseDegenerative SpondylolisthesisDegenerative Scoliosis,滑 脫 分 級,

4、分級：（meyerding）：（側位X-ray） I ： 滑移100%,1、脊柱任一運動節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，尤為明顯，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉的趨勢。2、在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關系有賴于關節(jié)突關節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。3、任何一種或數(shù)種抗剪切力機制的減弱或喪失均將導致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程,,,臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生

5、于L4～5或L5～S1。,脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng),被動系統(tǒng)、主動系統(tǒng)、神經(jīng)控制系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互作用、共同維持。1.被動系統(tǒng)：椎體、椎間盤、韌帶、關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)囊。損傷---節(jié)段失穩(wěn)的存在。2.主動系統(tǒng)：大體肌肉及局部肌肉（腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌 、最長肌的腰段、腹橫肌、膈肌、腹內斜肌腰段---直接于腰椎相連，起直接作用。正常情況下。。。。3.神經(jīng)控制系統(tǒng)：本體信息—調節(jié)主動系統(tǒng)在生理范圍。,,,,,,50%,,致痛原因,腰

6、椎不穩(wěn)：平臥消失，遠距離行走腰腿痛根性痛：一般壓迫同序列神經(jīng)根椎管狹窄致馬尾神經(jīng)壓迫,發(fā)病機制：,正常人體重心位于腰骶關節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導致小關節(jié)退變或關節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負荷長期應力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù) (腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導致腰椎

7、傾斜旋轉加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。,發(fā)病機制：,L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉軸由髓核移至椎間小關節(jié)，且站立位時腰椎前滑力增大，椎

8、間活動增加，小關節(jié)突過度活動及所受的負荷增加，關節(jié)面重新塑形，關節(jié)間隙前移，其間小關節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應力的排列異常，L5上關節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關節(jié)突及關節(jié)面在異常旋轉力作用下發(fā)生骨增生，關節(jié)突肥大，關節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。,臨床癥狀,發(fā)育不良型峽部裂 50歲以下女性，腰

9、背痛、向臀部及大腿后方放射。退變性 多合并椎管狹窄，休息時，疼痛及下肢酸脹感，活動后可緩解，長時間站立、蹲起活動會加重，在休息又緩解。腰椎階段失穩(wěn)：頻繁的晃腰、閃腰。多次整復史。,1 癥狀,并非所有的滑脫都有臨床癥狀，主要癥狀包括以下幾個方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂

10、處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側出現(xiàn)癥狀。,臨床癥狀：,3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活

11、動受限，前屈時疼痛經(jīng)常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。,病理特征：,椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結構破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。

12、鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此重點討論這兩種類型的病理變化。,,椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺階狀突起處較為明顯?；搰乐卣?/p>

13、對神經(jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。,,退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯）過度活動 保護性過度肌痙攣 關節(jié)突負荷增加 骨質增生 關節(jié)松弛（伴關節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因為L4承受了較大的前滑應力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢，故在椎間盤、小關節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量

14、變小，黃韌帶肥厚，關節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠較下部崩裂滑脫嚴重。,影像學表現(xiàn)：,X線：雙斜位動力位：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標準：過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 º，正位片上側方移

15、位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 º。過屈時可使峽部分離，有助于診斷CT：三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。MR：可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。階段性失穩(wěn)的表現(xiàn)：,滑 脫,斜位X-ray：狗項圈,雙向滑脫：,,,,,外科治療方法,外科治療原則： 1，無癥狀的滑脫不需外科治療 2，足夠的非手術治療后仍存在持續(xù)疼痛的病人應行外科治

16、療原位融合： 缺點：不能阻止滑脫進一步發(fā)展 術后殘留腰骶部畸形外觀 復位融合：,復位融合的優(yōu)點,防止畸形進一步發(fā)展增加融合率減少融合節(jié)段恢復姿態(tài)改善神經(jīng)癥狀滑脫復位的優(yōu)點：（1）可恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角，明顯減小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎體間的穩(wěn)定性，從而避免假關節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重。（2）可發(fā)揮內固定器的可靠固定作用，保證植

17、骨的融合。（3）恢復脊柱的正常序列，使脊柱生物力學和生理功能正?；?。（4）可較徹底地解除神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)，克服了以前手術的很多缺點，使脊椎滑脫得到較為確實的復位和固定。（三柱理論）,,脊椎滑脫是否需要復位，以往存在爭議。1976年Machemson認為＜50％大多不需要復位。1988年，Dick認為滑脫＜50％無神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側融合，同時加用內固定器。術后立即獲得穩(wěn)定，縮短康復時間及提高植骨融合率。1

18、986年，Matthi-ass主張滑脫＞30％，有進行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復位融合。早期的治療方法限于各種因素，不能將滑脫椎體復位，腰骶部的剪應力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫?，F(xiàn)大多數(shù)學者主張復位融合內固定，以恢復脊柱三柱結構的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學功能；解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀，改善腰骶部的外觀 （內固定歷史）,滑脫復位的適應癥,馬尾神經(jīng)綜合征滑脫>50%嚴重腰骶部畸形造成軀干失常

19、嚴重疼痛或神經(jīng)癥狀，同時伴有以下二個以上的指標：,1. 腰骶部后凸畸形或滑脫角>25°；2. L5楔形變明顯；3. S1終板成呈圓頂形；4. 腰椎過度前凸，腰骶關節(jié)成垂直位；5. 需要減壓的L5神經(jīng)根性疼痛；6. 年輕女性；7. 腰骶部活動度過大，如伸-屈動態(tài)x線片示移位>3cm，成角>10°；8. 存在骶神經(jīng)癥狀，如括約肌功能障礙，跟腱反射減弱，直腿抬高實驗度數(shù)減小。,椎弓峽部裂滑

20、脫：,歷史：神經(jīng)外科：椎板減壓---加重骨科：原位融合---畸形仍存在或加重椎弓根釘---新的里程碑。新的治療方法：1、峽部修補2、單純椎弓根螺釘固定3、前后聯(lián)合360度融合4、單純后路的TLIF及PLIF5、重度滑脫的治療,峽部裂修補術：（Buck技術）,原則：盡量避免對運動階段的不必要融合適應癥：年輕伴明顯疼痛癥狀的0-1度患者 保守不緩解 MRI檢查無

21、椎間盤退變 峽部間隙小于4mm優(yōu)點：保留運動階段 優(yōu)良率：85-95%,峽部裂修補術：（Buck技術）,椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補術：,椎弓根釘鉤系統(tǒng)修補術：,力學穩(wěn)定性高，術后無需佩戴支具。缺點：創(chuàng)傷大。,釘鉤系統(tǒng)：,,,,腰骶椎椎弓根固定的相關解剖：,參數(shù)如下：椎弓根直徑進針點橫斷面的方向失狀面的方向螺釘長度骨密度,,腰骶部的螺釘直徑至少也要6.5mm進針點在關節(jié)突外緣

22、與橫突的交點。S1在骶骨關節(jié)突的尾側和外側緣。內傾角：10-15度。進針點越靠外，內傾角度越大。失狀面的角度：平行于終板。與脊柱的弧度相垂直。長度：L1：40-45mm，L5：45-50mm，S1：35-40mm，S2：30-35mm.骨密度：必要時，注入骨水泥再植入螺釘。,滑脫復位技術：,植入內固定—減壓—撐開復位—提拉--植入CAGE—植骨--壓縮--完成固定,示意圖：,神經(jīng)根的減壓:,神經(jīng)根的徹底減壓是治療重度腰椎滑脫的關

23、鍵。減壓應走出傳統(tǒng)觀念（即僅行椎板切除減壓）的誤區(qū)。應將滑移平面的椎管、神經(jīng)根管入口區(qū)、神經(jīng)根管徹底減壓。 而應以小關節(jié)為中心，徹底切除雙側上下關節(jié)突及繼發(fā)的一切病變組織，徹底顯露硬膜囊及雙側神經(jīng)根，充分松解神經(jīng)根壓迫,,,,,,,,,恢復椎間隙的高度：,,減壓的要求：下關節(jié)突盡量切掉，充分減壓，神經(jīng)根松弛后，再提拉復位！,,How to reduction？If the interverteral space is very na

24、rrow！,,滑脫復位的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷假關節(jié)形成內固定器械失敗,,,峽部裂并滑脫：,,雙階段峽部裂并滑脫：,,,,退變性滑脫（Ⅱ度）：,關節(jié)突拉長明顯,,,椎管狹窄，上下均有退變！,狹窄的程度及術后：,基本復位，椎間夯實植骨,L 3∕4,L 4∕5,全椎板切除后滑脫并椎管狹窄：手術是困難的?。?！,,僵硬性滑脫：基本融合，怎么辦？還能復位嗎？,滑脫的道理不懂，能做好手術？,術前Ⅰ度滑脫,椎間未植骨，椎板間植骨？,椎間盤未處理，骨

25、折仍有間隙？,滑脫的道理不懂，能做好手術？,,,置釘?shù)募夹g沒問題！,翻修？復雜而困難的手術?。。?螺釘明顯松動，椎板間植骨明顯！,,椎間充分的植骨及支撐手術的關鍵及目的?。?！,退行性變（2）,滑脫,單枚cage癥狀側置入：,1.使患側減壓更為充分，2.避免了置入2枚cage對神經(jīng)根造成雙側牽拉，3.避免了對后柱結構更廣泛的破壞，4.同時cage使前柱得到支撐的同時降低了不穩(wěn)定節(jié)段的活動，減輕了后方內固定器械載荷5.可即刻穩(wěn)定滑脫

26、椎體，恢復椎管容積及神經(jīng)根通道的高度和面積，提供足夠的生物力學剛度為椎體間植骨融合提供了良好的生物力學環(huán)境,關于椎間植骨：,在椎間隙前1/3充填自體松質骨提高融合率，椎間隙軟骨終板盡量去除時要充分保留椎間隙后2/3的骨性終板。椎體最大的強度存在于骨性終板，而椎體中心則是稀松的松質骨，其負荷力遠低于椎體骨性終板,雙cage植入內固定：,,退行性變（3）,腰椎不穩(wěn)定,椎弓峽部裂、脊髓栓系、腰椎滑脫：,設備條件？手術？,,,早期矯正度丟失

27、，原因？,2月后,,,2月后,,1、螺釘短2、外固定不牢固3、早期下地4、未應用cage,,提拉釘?shù)囊螅?椎間出血多：可選擇橫突間植骨！,,,退變性滑脫合并椎間盤突出椎管狹窄：,并發(fā)癥：,血腫神經(jīng)根損傷不能復位椎弓根劈裂骨疏松螺釘穿出定位錯誤,血腫壓迫：,,,未能復位：,Cage退出：分析原因？,,骨疏松，把持力差，不能復位，減壓，原位融合,,定位錯誤：,定位錯誤：,斷釘、斷棒！,,釘子偏出：,,,螺釘偏出：,,螺釘