腦卒中后吞咽障礙的中樞機(jī)制與管理解析

1、南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 劉莉,腦卒中后吞咽障礙的中樞 機(jī)制與管理,內(nèi)容,內(nèi)容,吞咽生理,,,,,,吞咽動(dòng)作雖可隨意開始，但此動(dòng)作的完成過(guò)程是復(fù)雜的反射活動(dòng),,,,,正常吞咽是一個(gè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)事件順序發(fā)生的過(guò)程,,正常吞咽：協(xié)調(diào)、流暢,概念,流行病學(xué),腦血管意外(急性期)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道37% ~78%[1]的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率62.5%[2],[1]Martino R, Fo

2、ley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis, and pulmonarycomplications [J]. Stroke, 2005,36:2756—2763.[2]孫偉平.115 例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2006, 4: 282—284.,吞咽過(guò)程,認(rèn)知期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期,,,,內(nèi)容,

3、單側(cè)皮質(zhì)損傷病例,,,,,,,,,,秦海強(qiáng)等[3]報(bào)道右側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致吞咽障礙的 1 例典型患者, 行電視透視吞咽功能檢查提示存在吞咽延遲、對(duì)稀液體出現(xiàn)持續(xù)穿透并發(fā)生間斷誤吸,1898 年,Bastian 報(bào)道一位男子出現(xiàn)一側(cè)偏癱和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ), 同時(shí)有一過(guò)性吞咽障礙, 后來(lái)尸解發(fā)現(xiàn)只在左半球有兩個(gè)局限性病灶[1],Gorden 等[2]對(duì)“島蓋綜合征”患者的研究表明單側(cè)中央前回下部和額下回后部損傷可導(dǎo)致皮質(zhì)型假性延髓麻痹,,[1

4、] Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Organization and reorga-nization of human swallowing motor cortex: implications forrecovery after stroke[J]. Clinical Science,2000, 99: 151—157.[2] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dys

5、phagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414.[3] 秦海強(qiáng), 張婧. 單側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致吞咽困難一例[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2007, 3: 236—238.,病例,患者李某某，男性，48歲 急起右側(cè)肢體無(wú)力、飲水嗆咳、言語(yǔ)不能1月余 頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗塞 既往有高血壓病史10余年 右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，軟腭上抬可 ，咽反射遲鈍30

6、ml飲水試驗(yàn)4級(jí)口腔期：唇舌靈活性差，食物咀嚼、后送慢，分次吞咽咽期：咽部感覺(jué)減退、吞咽延遲,,,,,,,,,,,,,,,,吞咽的神經(jīng)支配,皮質(zhì)高級(jí)中樞，啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽,腦干吞咽中樞，反射性協(xié)調(diào)吞咽,,傳入傳出神經(jīng)，包括顱神經(jīng)的感覺(jué)傳入和運(yùn)動(dòng)傳出,腦神經(jīng)與吞咽功能,腦神經(jīng),皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能,多灶性、雙側(cè)性的主要集中在初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū)作用是啟動(dòng)自主吞咽和控制口咽階段通過(guò)調(diào)節(jié)延髓吞咽中

7、樞的閾下興奮來(lái)調(diào)節(jié)其功能,Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.,,M1 – 中央前回（腦內(nèi)神經(jīng)

8、信息處理與傳遞過(guò)程）Inf OFG –額葉眶部皮質(zhì)IFG Oper –額下回 S1 – 中央后回（感覺(jué)刺激的整合）MTG – 顳中回（味覺(jué)感知）,Humbert IA, McLarln DG, Kosmatka K,et al. Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2010,1

9、9:1185-1197.,,r-INS - 島葉（吞咽相關(guān)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)過(guò)程）ACG - 扣帶回前部（吞咽的調(diào)節(jié)）Cer - 小腦（協(xié)調(diào)性）,Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol

10、 Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.,損傷表現(xiàn),皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)吞咽反射啟動(dòng)延遲[1],腦干損傷導(dǎo)致的吞咽障礙主要是咽階段延長(zhǎng)[2],[1] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414.[2] Hamdy S, Rothwell JC, Bro

11、okes DJ, et al. Identification ofthe cerebral loci processing human swalloing with H215O PETactiviation[J]. Neuro,1999, 81:1917—1926.,,,,,,,,,,,致嚴(yán)重吞咽障礙,但沒(méi)有口、舌的失用、言語(yǔ)損傷[1],,,半球前部,輔助運(yùn)動(dòng)區(qū),容易導(dǎo)致誤吸,運(yùn)動(dòng)前區(qū),吞咽運(yùn)動(dòng)計(jì)劃受損, 而肌力減弱則不明顯[2],[

12、1] 張婧. 卒中損傷部位與吞咽困難的關(guān)系 [J]. 中國(guó)卒中雜志,2007,3:214—219. [2] Hamdy S,Aziz Q,Thompson DG, et a1.Physiology and pathophysology of the swallowing area of human motor cortex[J].Neural Plast, 2001, 8: 91—97.,,,,,,,,,,,單側(cè)腭肌、咽肌麻痹,

13、 使得吞咽不能[1],,,島葉,內(nèi)囊,,部位與類型關(guān)系,損傷部位不能預(yù)測(cè)吞咽損傷類型[2],[1] Rousseaux M, Lesoin F, Quint S. Unilateral pseudobulbar syndrome with limited capsulothalamic infarction[J].Eur Neurol, 1987, 27:227—230.[2]張婧. 卒中損傷部位與吞咽困難的關(guān)系 [J]. 中國(guó)卒中

14、雜志,2007,3:214—219.,與島葉受損類似癥狀[1],損傷機(jī)制,,,可能存在吞咽中樞的單側(cè)化[1],,,吞咽功能需要雙側(cè)通路維持[2],[1] Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke [J]. Lancet,1997, 350: 686—692.[2]

15、 張婧. 卒中損傷部位與吞咽困難的關(guān)系[J]. 中國(guó)卒中雜志,2007,3:214—219.,內(nèi)容,,正常組激活腦區(qū)圖,,中樞恢復(fù)機(jī)制,吞咽障礙組康復(fù)訓(xùn)練前激活腦區(qū)圖,魏新華，戴建平，等. 腦卒中后吞咽障礙康復(fù)機(jī)制的功能性磁共振成像研究，中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31：812-816.,中樞恢復(fù)機(jī)制,康復(fù)組患者康復(fù)訓(xùn)練前、后激活腦區(qū)圖,,魏新華，戴建平，等. 腦卒中后吞咽障礙康復(fù)機(jī)制的功能性磁共振成像研究，中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志

16、，2009，31：812-816.,中樞恢復(fù)機(jī)制,,,,,,D,早期-病灶對(duì)側(cè)半球、 皮層下結(jié)構(gòu),指導(dǎo)臨床康復(fù)策略制定-康復(fù)重點(diǎn)由外周向中樞轉(zhuǎn)變,后期-病灶周邊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的代償形成[1],感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)功能恢復(fù)[2],,[1] Kim YH，You SH，Kwon YH，et a1．Longitudinal fMRI studyfor Ioeomotor recovery in patients with stroke．Neurology

17、，2006，67：330。333．[2] Fernandez B．Cardebat D．Demonet JF，et a1．Functional MRI foIlow-uP study of language processes in healthy subjects and during reovery in a case of aphasia．Stroke，2004，35：2171-2176．,,,學(xué)習(xí)和記憶,藥物,功能訓(xùn)練,其他

18、,系統(tǒng)間功能重組,神經(jīng)軸突發(fā)芽,軸突上離子通道的改變,突觸的調(diào)制,腦可塑性,,治療措施,,認(rèn)知訓(xùn)練,經(jīng)顱磁刺激,,生物反饋,低頻電刺激療法,,電針,促進(jìn)中樞恢復(fù),,,電針,保護(hù)組織器官減輕損傷[2],促進(jìn)神經(jīng)軸突再生反射弧的重建[3],[1] 左芳，石現(xiàn)，田嘉禾．電針對(duì)腦梗塞患者腦葡萄糖代謝的影響[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（4）：742-743.[2] 王家有，宿寶貴，潘三強(qiáng)，等.電針對(duì)腦梗塞大鼠缺血半影區(qū)微血管和神經(jīng)

19、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的影響[J].解剖學(xué)研究，2005，27（4）：274-278.[3] 賈寶輝，劉志順，聶彬彬，等.不同穴位電針的腦功能磁共振研究[J]．北京中醫(yī)藥，2010，29（1）：18-20.,,,正反饋環(huán)路[2],,反復(fù)學(xué)習(xí)[1],,,,,生物反饋,[1] 竇祖林月蘭萬(wàn)桂芳．神經(jīng)性吞咽障礙的康復(fù)治療及其進(jìn)展Ｊ．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)志,2006,28(11) :788-791.[2] 候群黃曉明張歌心等．生物反饋功能性電刺激早期

20、介入腦卒中康復(fù)治療的療效觀察Ｊ．中華物理醫(yī)與康復(fù)雜志2011，12（6）：367-368．,,,營(yíng)養(yǎng)師,突觸增強(qiáng)或重建[1],潛伏通路的使用[2],,低頻電刺激,[1] 方麗波, 王擁軍. 腦卒中后吞咽困難 的康復(fù)及 治療[ J] . 中 國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2005, 11( 5) : 40 4- 405.[2] F r e ed M I , F r ee d L , Cha t bur n RI , et al. E lec tr

21、 ica1 st imula t io n for sw allowing disorders caused by stro ke [ J ] . Respir Care ,2001, 46( 5) : 466- 474.,經(jīng)顱磁刺激,促進(jìn)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子[2],影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞[2],促進(jìn)軸突發(fā)芽[1],調(diào)節(jié)局部血流[3],[1] ]KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changes in 5-HTIA and

22、NMDA binding sites by a single raPid transeranial magnetie stimulation Proeedure in rats[J].BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312.[2] MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolic changes after repetitive transeranial magneti

23、c estimulation(rTMS)of the left Prefrontaleortex:asham一eontrolled proton magnetic resonance spectroscoPy(IHMRS)study of healthy brain[J:.Eur J Neurosei,2003Jun,17(11):2462一2468.[3] RollnikJD，Dusterhoft A，Dauper J，et a

24、l． Decreaseof middlecerebral arterybloodflowvelocityafter low－frequencyrepetitivetranscranial magnetic stimulationof the dorsolateral prefrontal cortex [J].ClinNeurophysiol，2002，113:951－955.,,全面識(shí)別吞咽障礙吞咽障礙中樞機(jī)制采取恰當(dāng)?shù)牟呗詫?shí)