腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的處理

1、脊柱滑脫和腰椎不穩(wěn)定的處理,杭州市紅十字會醫(yī)院費駿,腰椎滑脫癥,,,最早是Ki1ian在1854年提出，由希臘文spondylo(椎體)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脫是臨床上常見的骨科疾病，是慢性腰痛的常見原因，發(fā)病率約為5％。,定義,Tailard將脊柱滑脫定義為由于關節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關節(jié)突一同向前滑移。,,鑒于脊柱滑脫是是帶動整個軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應該“ 是上位脊椎相對于

2、下位脊椎的滑移”。,分類和病因,,Wiltse-Newman-Macnab分類1976年,發(fā)育不良性峽部裂性（A.應力骨折、B.峽部拉長、C.急性骨折）退變性創(chuàng)傷性病理性,,該分類具有一定的局限性，是建立在病因學和影像學混合標準的基礎上，其中并未包括日益增多的手術后滑脫。所以有人在此基礎上提出了新的分類方法。,Marchetti-Bartolozzi分類1994年,發(fā)育性 獲得性 高度發(fā)育不良

3、 創(chuàng)傷性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病變 B.合并延長 B.應力骨折 B.全身性疾病 低度發(fā)育不良 手術后 退行性 A.合并崩裂 A.直接手術 A.原發(fā) B.合并延長 B.間接手術

4、 B.繼發(fā),病理,滑脫時椎體向前滑移，在相鄰椎體后緣形成階梯，直接壓迫馬尾神經?；撟瞪详P節(jié)突前移，突入上位椎間孔，致椎間孔狹窄，壓迫神經組織。椎弓峽部損傷后的纖維組織增生亦對周圍神經造成擠壓和刺激。椎體前移，人體正常承重力遭到破壞，異常應力作用可使腰背肌、韌帶組織、椎間盤等處于勞損狀態(tài)而發(fā)生疼痛。,,椎體前移時，上位椎體的棘突可與下位椎體棘突相接觸，有些患者會有假關節(jié)形成，腰背伸時引起疼痛。局部骨支持結構喪失后，纖維環(huán)

5、牽拉、磨損和撕裂均可導致慢性腰痛。,癥狀與體征,腰痛 腰部后伸 及旋轉時加重。后期伴單側或雙側根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛,影像學檢查,X線攝片 側位片提示病椎向前滑脫 斜位片可見“狗脖子”斷裂 動力位片MRI 有助于確定減壓和融合范圍椎管造影,臨床分級（Meyerding分級）,Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,Ⅳ度,滑脫進一步發(fā)展,非手術治療,適用于病史短、癥狀輕、Ⅰ度以

6、內的滑脫及年齡大、體質差不能耐受手術者。體息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、治療骨質疏松、有氧運動和減輕體重,手術指征,無或有癥狀，滑脫大于50％，處于生長發(fā)育期的青少年進行性滑脫者非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者非手術治療不能緩解疼痛者下肢出現(xiàn)神經癥狀或馬尾壓迫綜合征,腰椎節(jié)段性不穩(wěn),,定義,美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)有關腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的概念是腰椎間關節(jié)在正常負荷情況下，不能保持其生理對和關系，出現(xiàn)異常的活動范圍增

7、大及由此引起的一系列臨床癥狀。,,不穩(wěn)是一個動態(tài)性概念。包括空間動態(tài)性和時間動態(tài)性?？臻g動態(tài)性指不穩(wěn)不是單一體位下椎體的位置失常，而是不同體位下相鄰椎體間相對位置的變異，超過一定程度即為不穩(wěn)。時間動態(tài)性則是指某一脊柱運動單元超過其極限運動參數(shù)和(或)出現(xiàn)異常活動，經定期隨訪這些指標進行性惡化，此時就可認為該節(jié)段處于不穩(wěn)狀態(tài)。,,正常的腰椎穩(wěn)定性是由腰椎間盤、椎間小關節(jié)和韌帶共同維持，并受周圍神經、肌肉、腹壓等影響。腰椎運動過程中椎

8、體活動范圍取決于椎間盤，而活動方向取決于椎間小關節(jié)。在維持脊柱穩(wěn)定的所有靜力結構中，椎間盤和小關節(jié)最為重要，故兩者的病變可引起腰椎不穩(wěn)。,,Fujiwara等對70例椎間盤退變和小關節(jié)骨關節(jié)炎患者行功能位攝片，結果顯示：屈曲位下的成角不穩(wěn)定與小關節(jié)骨關節(jié)炎呈負相關前向不穩(wěn)與椎間盤退變和小關節(jié)骨關節(jié)炎呈正相關矢狀面的旋轉不穩(wěn)及后向不穩(wěn)與椎間盤退變和小關節(jié)炎無關。,,一般認為，椎間盤退變所致不穩(wěn)存在一個活動度逐漸增大，繼而減小的過程。

9、 椎間隙高度減低和骨贅形成是再穩(wěn)定的標志。,癥狀,腰部酸脹、無力，久站后有“折斷”感不愿長久站立及攜帶重物，以減輕腰部負荷有根性刺激癥狀但平臥后明顯減輕在腰部屈伸活動中突然發(fā)生腰部“受阻”感，或輕微活動即引起突然的下腰痛。,影像學診斷,目前臨床上多采用Frymoye動態(tài)屈伸位X線檢查，與臨近的椎間隙相比成角超過15°,或位移超過3mm即可確定不穩(wěn)的診斷。,,White通過對體外腰椎運動范圍的生物力學測試及文獻復習，認為

10、靜態(tài)側位X線片椎體水平位移>4.5mm或相鄰椎體矢狀位成角>22°為腰椎不穩(wěn)。并認為在動態(tài)側位X線片相鄰椎體矢狀位成角>15 °(L1-2 L2-3 L3-4)、 L4-5 > 20 °、L5－ S1 >25 °為腰椎不穩(wěn)，此標準目前為多數(shù)學者采用。,,手術間隙高度的降低并不意味著腰腿痛的出現(xiàn)，也不一定造成局部結構的不穩(wěn)。腰椎與人體其它部位一樣，存在著較強的代償和修復

11、過程，在髓核摘除術后局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩(wěn)定關系，維持了正常的生理功能。,非手術治療,臥床休息藥物治療腰背肌鍛煉理療激素封閉腰圍保護,手術適應癥,適應癥：經過保守治療無效或效果不顯著患者癥狀進行性加重影響到日常生活或出現(xiàn)神經功能缺失腰椎動力不穩(wěn)手術治療包括術中減壓、彈性固定或植骨融合、傳統(tǒng)的剛性固定。,手術治療,,手術原則,減壓復位融合穩(wěn)定脊柱,,間歇性跛行和下肢無力與椎管狹窄和節(jié)段性不穩(wěn)有

12、關神經性麻痛與側隱窩狹窄、神經根壓迫有關頑固性的腰背痛與節(jié)段的失穩(wěn)有關 故術前應準確判斷引起癥狀的原因,一、減壓,減壓是解除癥狀的主要手段。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外還有利于滑脫復位。輕度腰椎滑脫是否需神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張神經減壓以緩解癥狀。,,減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側隱窩。有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術,二、復位,滑脫復位的優(yōu)點防止畸形進一步發(fā)

13、展增加融合率恢復人體正常姿勢和緩解神經癥狀,,手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位許多人仍然用復位率來評定手術效果但必須認識到在手術中除了要爭取最大限度復位外，恢復椎間隙的高度和糾正腰椎側凸同樣重要,三、內固定,內固定不但有助于防止畸形進展，提高早、中期臨床療效，還能增加椎管融合率。椎弓根釘可達到三柱固定可進行撐開、提拉復位其抗旋轉、剪切性能很強。自Roy-Camillc 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來，椎弓根釘器械的材料、形狀、

14、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進。,,Jager等對退變性疾病行單一節(jié)段后外側融合，結果顯示應用固定組與未用固定組的療效無顯著差異。一般認為，器械固定應用于有復雜畸形或明顯不穩(wěn)的患者，對精神狀態(tài)穩(wěn)定患者效果較好，對椎間盤源性下腰痛及前次手術失敗患者的效果不肯定。,彈性固定手術,彈性內固定系統(tǒng)(soft stabilization, non-fu-sion system, dynamic stabilization devi

15、ce)是一種與脊柱整體剛性相近的動態(tài)內固定系統(tǒng)，能夠分擔脊柱異常應力，保證脊柱正常生理活動，并限制脊柱異常活動。,,Dynesys系統(tǒng)(動態(tài)中和系統(tǒng)，dynamic neutralization system)是廣為關注的彈性內固定系統(tǒng)，它是一個椎弓根螺釘系統(tǒng)，其組成包括椎弓根螺釘及連接椎弓根螺釘、限制任一平面脊柱運動的彈性合成纖維。該系統(tǒng)可同時降低屈曲及伸展位活動，并在一定程度上降低椎間盤負荷。,,Mulholland等介紹了一種新的

16、彈性內固定系統(tǒng)(已開始體外實驗)，它包括一個鄰近運動軸的支架(fulcrum)和一個位于后方的彈性韌帶結構，可最大限度地降低椎間盤負荷，同時允許該節(jié)段在一定范圍內運動，以保證患者在不同姿勢下都能夠維持矢狀面平衡。,,彈性固定系統(tǒng)還能夠在維持正?；顒臃秶耐瑫r，通過在相應運動節(jié)段內減低椎間盤負荷，為椎間盤及其他軟組織的恢復提供一個良好的環(huán)境，并能夠延緩小關節(jié)退變的發(fā)生。 彈性內固定系統(tǒng)要提供整個生存期內的穩(wěn)定，不但要保證固定節(jié)段正常的活

17、動范圍，同時還要提供與骨組織的牢固結合。任何內植物與脊柱的運動失調都會導致內植物松動。,四、融合,關于融合術是否需要包含鄰近退變節(jié)段的問題，Throckmorton等回顧性研究證實，融合與一個退變節(jié)段鄰近時并未對該節(jié)段及臨床效果產生不良影響。Kuroki等遠期回顧性研究35例(37節(jié)段)患者，發(fā)現(xiàn)后外側融合術很少發(fā)生未融合節(jié)段的不穩(wěn)定。,,按手術入路分為前路和后路融合術按植骨部位分為椎體間融合、椎板植骨融合、側后方植骨融合術,1、后

18、路椎板植骨融合術,包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng),目前因其假關節(jié)發(fā)生率高而較少采用 。,2、椎體間融合術,可經前路(ALIF)、后路(PLIF)、經椎間孔入路( TLIF)和腹腔鏡進行。優(yōu)點：由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高 可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，有利于神經根減壓 。,前路椎間融合術（ALI

19、F）,前路乎術可恢復椎間盤的高度，且不損傷椎旁組織結構，避免了椎旁肌失神經支配的并發(fā)癥。但因其可能發(fā)生影響男性性功能的并發(fā)癥，故較少被采用。,后路椎間植骨融合術（PLIF）,PLIF除了大部分髓核及纖維環(huán)結構，而這可能是疼痛的根源。PLIF重建椎間隙的高度，減輕了纖維環(huán)的應力。堅固的椎間植骨融合可完全消除節(jié)段性不穩(wěn)。,經椎間孔入路椎體間融合術(TLIF),優(yōu)點：對椎管內干擾小，避免術后椎管內癱痕形成可避免硬膜神經根損傷或過度牽

20、拉馬尾、神經根引起的下肢麻木無力不破壞脊柱后柱結構，保持脊柱穩(wěn)定性避開了椎管內靜脈叢，減少手術出血TLIF可用于不需要椎管減壓的患者以及曾做過手術、椎管內嚴重粘連的患者,3、橫突間植骨融合,一般若患者僅為動力性不穩(wěn)，行橫突間植骨即可如果有峽部裂且有滑移，最好行椎間植骨。,融合材料,椎體間融合可以選用的材料除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage)自10年前應用以來發(fā)展很快形狀從開始的有

21、螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒形。材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK最近幾年Spacer開始用在椎間融合，其作用是支撐椎間隙，留更多位置植松質骨甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer能誘導骨生長不需要植骨。,微創(chuàng)技術治療腰椎滑脫,可減少椎旁軟組織的損傷、減少出血、減輕切口疼痛、縮短住院天數(shù)。微創(chuàng)技術主要有:前路小切口腹膜后椎體間融合前路小切口經腹腔椎體間融合腹腔鏡下前路椎體間融合通道管下后路椎體間融合通道管下經椎間孔入路

22、椎體間融合經皮椎弓根釘內固定經通道管椎弓根釘內固定,,缺點:學習曲線長，難掌握對手術者技術要求高，手術難度大要求手術者有良好的三維解剖知識需要專用器械，增加手術成本暴露不充分，視野小手術時間長并發(fā)癥高,手術并發(fā)癥,,一.假關節(jié)形成,當患者出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重而影像學未見螺釘周圍透亮區(qū)，無內固定材料斷裂、松動或椎體進行性移位、變形等情況時，提示假關節(jié)形成。最多見于腰骶節(jié)段，偶見于L4-5節(jié)段的滑脫，是術后遠期疼痛的原因之一

23、。,,假關節(jié)形成的常見原因有內固定失敗、植骨不愈合、術后過早活動及對術后非鈦合金類內固定物取出時間的判斷失誤等。動態(tài)X線檢查結合高分辨率螺旋CT，有助于診斷?？尚惺中g探查并采取重新固定或進一步植骨融合等措施。,,為減少假關節(jié)形成的發(fā)生，術后須遵循以下3個原則 ：,1、確切的脊柱穩(wěn)定性,目前國內外對腰椎滑脫復位廣泛采用椎弓根螺釘系統(tǒng)，可提供良好的即刻穩(wěn)定性。內固定失敗包括內固定松動、彎曲及斷裂等，仍是難題之一。,2、恰當?shù)囊浦补沁x擇,

24、自體骨移植可發(fā)揮自身骨組織的誘導性，利用其存活的骨細胞和間質干細胞促進移植骨的生長。各種人工骨。如重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白(rhBMP )、脫鹽骨基質及濃集血小板或干細胞等，可增加骨合成。選擇移植骨時應確保有效，能產生活性分子。Xu等在BMP-2研究中發(fā)現(xiàn)，藻酸鹽、骨膠原、瓊脂糖膠等可促進骨誘導，而纖維素等對骨形成基本無效。植骨時強調“足量、緊密、重點、即用”的原則。,3、良好的植骨床要求,植骨床去除軟組織強調“徹底”去皮質強調“完全

25、”腰椎小關節(jié)強調“V”形截除軟骨面并嵌塞植骨，橫突間植骨則推薦火柴棒狀。,二、神經功能障礙,神經功能障礙包括馬尾綜合征、L5神經根受損、自主神經功能障礙及硬膜外血腫壓迫引起神經損傷等。,1、馬尾綜合征,馬尾綜合征可能與滑移椎體未復位、術中血管損傷、大量失血、L5一過性前移或體位不當牽拉等因素有關，其發(fā)生率與手術方式有關。對于重度滑脫，過分強調復位可致神經損傷增加，因此強調部分復位;而對輕中度滑脫，則強調術中復位。當懷疑有馬尾綜合征

26、時須立即行增強MRI或脊髓造影－CT檢查，需行手術減壓，但手術時機尚有爭議。,2、L5神經根損傷,L5椎向前滑移時，腰骶部后凸畸形，理論上可引起L5神經根縮短，S1神經根拉長，以適應這種解剖關系。如果將L5椎向后拉以強行復位，可能會破壞這種適應，引起L5神經根牽拉損傷。脊髓監(jiān)測與喚醒試驗是術中監(jiān)測的主要手段。肌電圖和神經傳導檢查常于神經損傷21天后方呈陽性，因此用于早期診斷的意義不大。,3、自主神經功能障礙,表現(xiàn)為逆行射精及勃起功能障

27、礙，分為一過性和永久性，目前尚無有效的手術治療方法，是脊柱下腰段前路手術的常見并發(fā)癥。Tiusanen等對40例前路腰椎融合術患者5年隨訪發(fā)現(xiàn)，9例出現(xiàn)逆行射精現(xiàn)象，其中7例為永久性，因此指出對男性患者不提倡前路手術;避免電刀使用及術中盡量鈍性分離可減少該并發(fā)癥發(fā)生率。。醫(yī)患雙方在手術前后多溝通、交流、解釋有助于緩解患者精神壓力，一定程度上可降低陽萎的發(fā)生率。,4、術后硬膜外血腫,發(fā)生率較低。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，嚴重者很快出現(xiàn)壓迫平面

28、以下感覺消失，最后是單側或雙側運動功能喪失。一旦發(fā)生應立即手術，為診斷而行的檢查只會拖延時間而錯過最佳手術時機。Pullarkat等回顧文獻后認為，脊柱內出血與口服抗凝藥有關。臨床醫(yī)生應提高對該并發(fā)癥的認識，術后注意觀察，以避免造成神經系統(tǒng)不可逆性損傷。,腰椎術中神經監(jiān)測,體感誘發(fā)電位(SEP)單獨監(jiān)測腰骸神經根損傷并不可靠。 Stephen等研究表明，運動誘發(fā)電位(MEP)聯(lián)合SEP的監(jiān)測效果優(yōu)于單一監(jiān)測。Rose等經回顧性研究

29、得出誘發(fā)肌電圖可用于腰骶神經根的實時監(jiān)測，常用于植椎弓根螺釘、硬膜外操作及腰椎滑脫復位時對肛門括約肌的監(jiān)測。,三、相鄰節(jié)段退變,相鄰節(jié)段退行性疾病常見的病理變化有：相鄰節(jié)段不穩(wěn)定椎管狹窄椎間盤退變關節(jié)突肥大性骨關節(jié)炎椎體應力性骨折脊柱側突黃韌帶肥厚等,,Lee等認為融合區(qū)域剛度增加及旋轉中心移位使鄰近區(qū)域力學環(huán)境發(fā)生變化，數(shù)學模型上顯示融合技術使鄰近區(qū)域關節(jié)突應力顯著增加，椎間融合對鄰近節(jié)段椎間盤施加了剪切應力和壓縮應力。

30、Krag實驗得出腰椎融合后鄰近節(jié)段的運動比生理狀態(tài)下增加191％。,,近年來部分學者提出的相鄰節(jié)段柔性固定(半堅固，semi-rigid)的腰椎固定融合新理念，就是在融合節(jié)段行堅強的融合固定而相鄰節(jié)段行柔性固定，保持腰椎融合節(jié)段與相鄰節(jié)段之間有一定的活動性，其融合結果比堅固固定更好，繼發(fā)腰椎退變的進程相對減緩。目前國外已經在臨床應用的柔性固定系統(tǒng)有Isolock、Isobar TTL等。,,Etebar等對125例患者進行44.8個月

31、的隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生相鄰節(jié)段退行性疾病的患者中78%融合節(jié)段超過了2節(jié)。腰椎曲度小的患者相鄰節(jié)段會代償性過伸，因此會加速退變的發(fā)生。Kumar等通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，維持正常骶椎傾斜度和生理曲度可明顯降低相鄰椎體退變的發(fā)生率。,,有研究認為，相鄰節(jié)段退行性疾病往往因長期疼痛而需要重新手術治療，但再次手術的療效一般。在決定對腰椎滑脫行融合內固定術之前，應很好地分析和評價相鄰節(jié)段的不穩(wěn)定因素，術中盡量保護后方結構和相鄰關節(jié)突關節(jié)的完整性，保持脊