自身輸血在臨床上的應用

1、自身輸血在臨床上的應用,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 劉鳳華,輸血的危險及代價,常見的輸血反應及并發(fā)癥① 梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。② 紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應及移植物抗宿主病。③免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導致手術(shù)后腫瘤早期復發(fā)率增高。④ 由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。,輸血的原則,輸血要嚴格掌握適

2、應癥1.能不輸血者不輸；2.能少輸不多輸；3.盡可能不輸全血，如由輸血指征，應該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。 最好輸自體血,安全,血液保護,⑴自身輸血 包括術(shù)前自體貯血、手術(shù)前麻醉后等容稀釋放血、術(shù)中應用自體血液回收機。⑵血液麻醉 手術(shù)前使用纖溶酶抑制劑、可逆性血小板抑制劑或凝血酶抑制劑，以抑制某些血液成份的最初反應，使之不能激活或出于“冬眠狀態(tài)”，手術(shù)結(jié)束后再恢復或“蘇醒”。抑肽酶可減少失血

3、50%左右，氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸可減少失血30%。 ⑶術(shù)中控制性低血壓 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。,,《醫(yī)療機構(gòu)臨床管理辦法》中第十五條規(guī)定  對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應當動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。 醫(yī)療機構(gòu)要把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。,,貯存式自體輸血稀釋式自體輸血 回收式自體輸血,自體輸血的分類,,㈠ 貯存式自身輸血

4、貯存式自身輸血就是把自身的血液預先貯存起來，以備將來自己需要時應用。任何人都可預存自己的血液，甚至可以達到商業(yè)化，即建立“血庫銀行”。應用最廣泛的是擇期手術(shù)前采集患者的自身血液，預存于輸血部門，待手術(shù)時還輸患者。,,㈡稀釋式自身輸血 在患者麻醉后臨手術(shù)前，在靜脈采集一定量的自身血液，在手術(shù)室暫短貯存，在放血的同時輸注晶體和膠體液補充血容量，在患者處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)下實施手術(shù)，在手術(shù)后期或結(jié)束時再回輸患者的自身血。,,㈢

5、回收式自身輸血 用嚴格的無菌操作技術(shù)與適當?shù)尼t(yī)療器械或自體血液回收機，將手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在手術(shù)視野或體腔內(nèi)的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗凈、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。,,㈣ 其它血液成分自身輸注或移植 除了紅細胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回輸，其中包括自身血小板、外周血造血干細胞、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等，尤其是自身血小板和外周血造血干細胞應用得比較廣泛。,自身輸血的優(yōu)點,① 避免艾滋病毒、肝炎病毒

6、和其它血源性致病源交叉感染的危險。② 無抗紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應及移植物抗宿主病，也無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。③ 減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導致手術(shù)后腫瘤早期復發(fā)。④ 避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。,,⑤術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。⑥ 不需要輸同種異體血或

7、減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費用。⑦ 稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。,自 體 輸 血 優(yōu) 點,一、稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血是本世紀60年代發(fā)展起來的一項輸血新技術(shù)，是減少同種異體血的重要途徑。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液體，使血液中度稀釋而不會引起氧合度不足的危險，其相應的凝血因子的

8、稀釋也不會增加出血傾向。,稀 釋 式 自 體 輸 血,稀釋式自身輸血的優(yōu)點,1.手術(shù)時應用稀釋式自身輸血，可以減少紅細胞的損失，減少同種異體血的需求。2.手術(shù)前在手術(shù)臺上采集的自體血在體外僅貯存幾小時，血小板和凝血因子仍具有活力，將富含血小板和凝血因子的自體血于術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后出血。3.稀釋式自身輸血還可以改善組織微循環(huán)。4.稀釋式自身輸血安全可靠，可節(jié)省40%～50%的同種異體血。,稀 釋 式 自 體 輸 血,血液稀釋的

9、生理變化,,血細胞（包括紅細胞、白細 胞、血小板）,血漿（包括膠體成分和晶體成分）,血液組成,,,血漿占血液總體積的50%～60%,紅細胞占血液總體積的40%～50%,,血液中水分占78%～82%，血液稀釋時，紅細胞減少，可影響血液的攜氧能力，但如果血液稀釋不超過一定限度，機體可以通過多種途徑代償，血液稀釋可以改變血液的流變學特性，對血液動力學產(chǎn)生有益的影響。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,（一）對血液粘度的影響 血液粘度與

10、紅細胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關(guān)，其中紅細胞壓積是血液粘度是否增高的主要決定因素，血液粘度的增高主要是由于細胞——血漿蛋白質(zhì)相互作用引起的紅細胞集聚和疊連。稀釋式自身輸血時，在人工放血的同時輸入外源性液體置換血液，此時血液中紅細胞容量減少，液體容量增高，集聚的紅細胞出現(xiàn)解聚，疊連的紅細胞分散，使血液粘度明顯下降。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,（二） 對心輸出量的影響 心率加快是血液稀釋導致紅細胞壓積下降的代償機制。但血容量正常的

11、血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。如心率明顯加快，提示血容量低，靜脈回流量減少，心搏出量的增加受限，此時應立即補充血容量。血液稀釋時，循環(huán)血流會重新分布，腦與心血流量增加，保證生命中心的血供給。各器官血流灌注量可隨心輸出量的增加而增加。但冠狀動脈血流的增加與心輸出量的增加不成正比，只要紅細胞壓積大于0.20，冠狀竇分壓不會降低。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,（三）對組織供氧的影響 在生理條件下，機體代謝所需要的氧完全由血紅蛋白運輸，

12、血液中的血紅蛋白濃度決定著血液向組織運輸氧的能力，每克血紅蛋白能攜氧1.34ml，血液稀釋后，由于紅細胞與血紅蛋白濃度減少，血氧含量降低，其供氧能力受到影響，但機體可以通過以下三種不同的機制進行代償，使組織氧代謝不受影響。,稀 釋 式 自 體 輸 血,三種不同的機制進行代償,1. 增加組織營養(yǎng)血流 血液稀釋時，由于血粘度降低，微循環(huán)血流分布更均勻，營養(yǎng)血流增加。用測定肌肉表面酸堿值的方法對血液稀釋患者進行檢測，稀釋后患者肌肉表面酸堿

13、值比稀釋前高。2. 組織增加氧的攝取3. 血紅蛋白的氧親和力降低 血紅蛋白的氧親和力降低 （血紅蛋白氧解離曲線右移）能增加氧解離，有利于組織水平氧的釋放，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。但紅細胞壓積稀釋到0.20以下，則需要通過吸純氧，增加組織氧來代償。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,(四) 對凝血功能的影響血液稀釋時，由于血小板和凝血因子連同紅細胞一起丟失，造成稀釋式血小板、稀釋式凝血因子減少。但對大量失血患者的止

14、血研究表明，只有失血量相當于人體循環(huán)的總血量，才會影響到出凝血機制。一般認為，當稀釋性血小板減少至50×109/L以下時，才考慮凝血功能可能受到影響。,稀 釋 式 自 體 輸 血,1.急性等容量血液稀釋（acute normovolemic hemodilution ANH）麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人,稀 釋 式 自 體 輸 血,稀釋式自體輸血,2.

15、急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution AHH） 通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補 充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量維 持在超過基礎容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細胞的丟失 。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,適應癥 ⑴體外循環(huán)心臟手術(shù)。⑵ 估計手術(shù)失血在600～2000ml以上的患者。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,禁忌癥⑴心、

16、腎功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，嚴重高血壓，糖尿病和腎功衰竭等。⑵缺氧性疾患 ：如嚴重貧血，限制性和阻塞性肺疾病與膿毒血癥等。⑶有白蛋白合成障礙，血液凝血功能障礙的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏癥等。,稀 釋 式 自 體 輸 血,病例選擇標準,稀釋式自身輸血患者，應符合以下標準：⑴ 紅蛋白＞110g/L ⑵ 紅細胞壓積＞0.35⑶血小板＞100×109/L ⑷凝血酶源時間正常。,稀 釋 式 自 體

17、輸 血,操作方法,（一）放血 在麻醉后，待患者病情穩(wěn)定，手術(shù)尚未開始時放血。按血站采血方法進行無菌操作，選擇較粗靜脈，用16G穿刺針穿刺，采血速度以動脈血壓.心電圖監(jiān)護正常為條件，成人按20～40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室溫下保存?zhèn)溆茫羰中g(shù)時間較長也可置4℃冷藏箱保存。采血量根據(jù)患者的體重，紅細胞壓積及預期的失血量確定。身體狀況較好的患者可采血達全身總血量的20%～30%。,稀 釋 式 自 體

18、輸 血,,（二）血液稀釋 人工放血時要輸入等量的膠體液與晶體液，以使血容量維持正常。因此需要在放血的同時快速同步輸入血液稀釋劑，稀釋劑常用平衡鹽液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血漿，5%的白蛋白等。根據(jù)不同的情況選擇使用。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,血液稀釋度以紅細胞壓積為觀察指針：①輕度稀釋紅細胞壓積為0.45～0.30；②中度稀釋紅細胞壓積為0.30～0.20；③重度稀釋紅細胞壓積為0.2～0.10。一般認為，采用

19、稀釋式自身輸血時①紅細胞壓積不易低于0.25；②血容量要維持正?；蛏愿哂谡?；③血紅蛋白維持在80～100g/L。④術(shù)中保證血壓在正常范圍。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,（三）回輸 手術(shù)后期，患者出血量超過600ml時，以相反順序回輸自身血液，即先輸最后放出的稀釋血液，最先放出的血液富含紅細胞、凝血因子和血小板，所以應留在手術(shù)將結(jié)束時回輸，以增加患者的紅細胞量，減少手術(shù)后出血。對術(shù)前采集血液的患者，要避免手術(shù)終了回輸自身

20、血時出現(xiàn)心臟負荷過重，如有必要，可在回輸前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,不良反應： 1.放血速度過快可引起血壓降低，甚至出現(xiàn)低血容量休克； 2.放血與輸血不同步可引起心肌缺血，導致心律失常； 3.輸液量過多可因心臟負荷過重而發(fā)生急性肺水腫。,稀 釋 式 自 體 輸 血,,預防方法是：①控制稀釋度，紅細胞壓積不低于0.25；②晶體液和膠體液的用量適當超過放血量；③保持供氧，維持良好的通

21、氣；④加強監(jiān)測撓動脈、中心靜脈壓、心電圖、尿量、紅細胞壓積、血紅蛋白及血氣分析等。,稀 釋 式 自 體 輸 血,貯存式自身輸血,貯存式自身輸血始于20年代。一位付不起血費的患者需擇期做手術(shù)。醫(yī)生迫于無奈在手術(shù)前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸櫞酸鈉溶液貯存冷藏箱中。術(shù)后將此血回輸給患者，療效良好。這個成功經(jīng)驗引起人們的關(guān)注，并使貯存式自身輸血成為臨床上可以接受的一種輸血技術(shù)。但這一輸血技術(shù)真正激起人們的興趣，卻始于80年代。,

22、預存式自體輸血 (predepositautotransfusion PAT),預 存 式 自 體 輸 血,㈠ 適應癥 ⑴ 健康人希望預存自身血液以備緊急情況下使用。⑵ 預計術(shù)中出血600～2000ml以上，需要輸血的擇期手術(shù)者。⑶稀有血型⑷ 避免生孩子時輸異體血的孕婦。⑸ 有嚴重輸血不良反應病史者。⑹ 有不規(guī)則抗體或曾經(jīng)配血困難者。,,⑺ 因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的患者和準備進行骨髓移植的患者。⑻ 骨髓移植的供體在供髓前預

23、存自身血液，于 抽取骨髓時回輸。⑼邊遠地區(qū)供血困難或經(jīng)濟困難，但手術(shù)需輸血者。⑽ 腫瘤或惡性白血病患者在化療或放療后的緩解期預存自身血液成分，再次化療或放療時回輸。多用于擇期手術(shù)估計出血量較大的患者。,降低大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率,預 存 式 自 體 輸 血,,㈡ 禁忌癥⑴ 有細菌感染或正在使用抗生素者。⑵不能耐受放血的嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗塞癥、不穩(wěn)定的心絞痛、嚴重高血壓、充血性心力衰竭患者。⑶ 有獻血史并在獻血后

24、發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。⑷ 有活動性癲癇病史者。⑸有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異常的患者。⑹貧血、出血或血壓偏低者。⑺ 肝、腎功能不良者。,預 存 式 自 體 輸 血,采血標準、方法,㈠ 采血時間與次數(shù) 采血方案應由輸血科的醫(yī)技人員與患者的主管醫(yī)生共同根據(jù)術(shù)前時間的長短、術(shù)中預計失血的量的多少來商定。一般為每周或隔周采血一次，每次采血1～2個單位.因為蛋白質(zhì)的合成與動員、血容量恢復到正常水平需要72小時，故采血可持續(xù)到術(shù)

25、前3天，兩次采血時間不應少于3天。只要血紅蛋白維持在110g/L左右就允許繼續(xù)采血。,預 存 式 自 體 輸 血,,㈡ 預存血量 根據(jù)預計手術(shù)出血量的多少而定1.心血管外科需備1～5單位；2.婦產(chǎn)科需備2～4單位；3.骨外科需備2～6單位；4.普外科需備2～4單位；5.其它外科需備1～3單位。6.另外可根據(jù)個人體重的輕重酌情增減。,預 存 式 自 體 輸 血,,㈢ 采血方法 只要患者采血前血紅蛋白＞110g/L，

26、 紅細胞壓積＞0.34，就能采血。對體重輕或兒童采血量不宜過多，通常不超過血容量的10%～15%，如手術(shù)大且復雜，要求術(shù)前提供較多的自身血液時，可以通過“跳蛙式”采血方法進行采血，而手術(shù)不復雜，需要的自身貯血不多時，則不必進行跳蛙采血?，F(xiàn)在由于有將保存紅細胞長達35天的保養(yǎng)液，故有比較充裕的時間完成采血。,預 存 式 自 體 輸 血,貯存方法,1.血液通常貯存在1～6℃冷藏箱中，全血收集在CPDA保存

27、液中可貯存35天。2.對分離出血漿的紅細胞中加入添加劑能貯存35天。3.若距手術(shù)時間超過貯存液的期限，以及需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應在采血6～8小時內(nèi)分離出紅細胞和新鮮血漿，二者分開保存.分離出來的新鮮血漿貯存在—20℃冰箱內(nèi)速凍凍成塊，有效期為一年；紅細胞貯存在—80～—85低溫冰箱內(nèi)，用低濃度甘油快速冷凍法冷凍紅細胞，可以貯存幾月～幾年。4.也可以使用血細胞分離機采集紅細胞、血小板、和血漿，并分別在4℃、血小板保存

28、箱及－20℃條件下貯存。,預 存 式 自 體 輸 血,不良反應,㈠ 采血時可能發(fā)生的不良反應 在采血過程中可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應。發(fā)生反應最多的是高齡、年幼、體重輕和女患者。這些反應是由于緊張所致，可以通過分散患者注意力，將患者置于頭低仰臥位或芳香氨酯類吸入治療，也可以給患者喝溫糖水，嚴重者給予補液治療，經(jīng)對癥治療一般可很快恢復。,預 存 式 自 體 輸 血,,㈡ 回輸時可能發(fā)生的不良反應⒈ 溶血反應 多見于回輸已解凍的冰凍

29、紅細胞，可能是因為解凍時脫甘油不徹底所致。溶血反應表現(xiàn)為：在靜脈輸血部位有疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、低血壓、惡心、呼吸困難、焦慮、少尿或無尿、血紅蛋白尿等。一旦發(fā)現(xiàn)，必須馬上停止輸血，并給予相應的處理。⒉ 循環(huán)系統(tǒng)超負荷 如果自身血回輸時，患者收縮壓升高6.6kPa或以上，并突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯粉色泡沫痰等，應考慮為輸血導致患者血容量負荷過重。一旦出現(xiàn)，非常危險，應給予吸氧、利尿與停止輸液。⒊ 其它 雖然自身輸血

30、不存在同種免疫輸血反應，但細菌污染血袋導致菌血癥的危險仍然存在。一旦懷疑有污染血所致的輸血反應時，應立即停止輸血。,預 存 式 自 體 輸 血,回收式自體輸血,應用自體血液回收機，將手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在手術(shù)視野或體腔內(nèi)的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗凈、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。,回收式自體輸血,(一)適應癥 ⒈ 大量丟失血液的手術(shù)：如胸、腹腔大血管手術(shù)、心臟手術(shù)等；⒉ 內(nèi)出血者：如脾破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等；⒊ 血源供

31、應不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)；⒋ 其它 如肝移植、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱脊髓腫瘤摘除術(shù)、胸外科手術(shù)等。,自 體 血 液 回 收 機,,（二）禁忌癥 ⒈ 腫瘤手術(shù) 腫瘤細胞存在于腫瘤患者手術(shù)時流出的血液中，通過離心和洗滌也不能去除癌細胞，血液貯存一段時間后，惡性細胞的轉(zhuǎn)移能力明顯減弱，但仍能引起轉(zhuǎn)移灶。⒉ 手術(shù)部位有明顯的細菌或其它微生物污染、開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，不宜回收。因為洗滌不能消除細菌。⒊ 污染的血，尤其血液接觸

32、糞便、羊水者的失血不宜回輸。⒋ 用不適合于靜脈輸入的消毒劑或細胞毒劑，洗手術(shù)傷口或在出血面使用微晶膠原止血劑者，其失血不宜回輸。⒌ 用肝素作抗凝劑，而又疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，失血也不宜回輸。,自 體 血 液 回 收 機,,操作規(guī)程⒈ 自身輸血必須嚴格按無菌技術(shù)進行收集與回輸。⒉ 將血液從手術(shù)視野吸出，經(jīng)過濾和離心、洗滌后，用過濾輸血器回輸給患者。⒊ 必須根據(jù)回輸血液的數(shù)量來調(diào)整輸血速度⒋ 操作人員在

33、收集時必須在血液袋上貼好標簽。⒌ 為了防止誤輸，收集到的血液不能遠離患者，以免錯輸給其它患者。⒍ 回收的血液應該盡快回輸，室溫下貯存不能超過6小時，1～6℃下貯存也不能超過24小時。,自 體 血 液 回 收 輸,操作方法,㈠ 術(shù)中洗滌回收式自身輸血 以矯形外科手術(shù)為例，其吸出的血中含有許多碎屑（如人骨碎片、脂肪）等，血液通過負壓吸入含170μm濾網(wǎng)的濾器中，可濾除碎屑，離心使紅細胞和血漿分開，洗滌的紅細胞通過導入管從離心杯中導入

34、回輸袋，再經(jīng)40μm的濾器回輸給患者。,自 體 血 液 回 收 機,,㈡ 術(shù)后洗滌回收式自身輸血 心臟手術(shù)最大量的血液丟失是在手術(shù)后，這是由于創(chuàng)傷面積大以及加劇的出血傾向所致。手術(shù)完成時，把進行體外循環(huán)之前收集的血液及心肺機中剩余的部分，通過一個170μm濾器轉(zhuǎn)到心切開術(shù)貯存器中。采用－2kPa的負壓把手術(shù)后最初6小時抽吸的血液收集起來。收集的血液經(jīng)離心洗滌處理，收集到無菌貯血袋中，再通過一個40μm的血液濾器回輸給患者。,自 體