荊曉江臨床與檢驗—相伴相隨講義稿

1、臨床與檢驗—相伴相隨,甘肅省人民醫(yī)院 荊曉江2013年11月 蘭州,醫(yī)學檢驗是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的重要組成部分，占有重要的學術地位，不可或缺 縱觀醫(yī)學發(fā)展史，有造詣的臨床學家通常還有其它相關學科的頭銜，如化學家、生理學家、病理學家、免疫學家等，多種學科融會貫通，臨床經過游刃有余 上世紀70年代以前，醫(yī)學生做三大常規(guī)是必修課,近年過細的臨床分科以及檢驗學科發(fā)展壯大，使得臨床醫(yī)生對臨床檢驗過程淡忘了，只是一種機械性依靠

2、2003 年對北京若干三甲醫(yī)院調查，82.5%的病人通過采集病史做出診斷； 8.75%的病人需體格檢查幫助；8.75%的病人需進一步實驗室檢查（北大博士論文） 大多數(shù)漏診來自粗糙的病史詢問和馬虎的體格檢查,實驗室學術地位 實驗室的工作不斷地與臨床醫(yī)護人員進行學術交流和信息溝通，把有限的實驗數(shù)據變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來，先進的實驗技術與儀器在國內逐步普及，不僅提高了實驗結果的精確

3、性和準確性，還為臨床提供了許多新的指標，……將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)護人員使之能合理的選擇實驗，正確的分析試驗結果，用于診斷和治療；……從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案，保證分析后的質量評估，并對臨床的診治工作提出建議等…… 叢玉隆,由于國人體質改善、就醫(yī)條件好，越來越多的臨床表現(xiàn)不甚典型，用教科書無法比照 實驗室檢查大大縮短了臨床疾病診斷的過程，使得許多以往的臨床診斷細節(jié)被簡化，實驗室陽性檢查結果、具

4、有鑒別診斷意義的陰性檢查結果等 新型病毒引起的肺部損害等,相當多的檢驗人員只注重檢驗結果是否正確，而對檢驗結果的臨床意義沒有深層次的思考; 不少人只知在自動化儀器上按儀器和試劑說明書操作，而對實驗原理、試劑組成、檢測物質、影響因素、實驗結果對臨床的指導意義卻知之甚少。有時給出的解釋甚至會導致臨床醫(yī)生的誤解,臨床檢驗雜志2012 ；30 （12）：940,2003年，國際標準化組織頒布《醫(yī)學實驗室質量和能力的專用要求》

5、 2008年，我國將此2007版正式轉為“國標”（GB/T22576-2008/ISO15189:2007），于2010年2月在全國實施 “國標”的核心是建立全面質量管理體系,“國標”的要求是“以患者為中心，以疾病診治為目的，檢驗結果應與臨床資料進行綜合分析，將有限的試驗數(shù)據轉化成對疾病具有針對性的診治信息” 我國醫(yī)院檢驗科傳統(tǒng)的管理模式，是“以標本為中心，以檢驗結果為目的，只見標本不管人,不同級別的醫(yī)院，不同資歷的醫(yī)生，

6、對實驗室診斷的依賴性所占比重不同 實驗室提供的診斷信息約占所有輔助診斷信息量的70％以上（2010年）,三級醫(yī)院二級醫(yī)院二級以下,低年資醫(yī)生中年醫(yī)生高年資醫(yī)生,,當今醫(yī)療環(huán)境迫使臨床醫(yī)生更多的使用“證據性”檢查，以應對潛在的醫(yī)療“官司” (防御性醫(yī)療措施是一種診療程序，并非嚴格來自醫(yī)學本身之需要，目標為構建完整醫(yī)療防御體系，以應付可能潛在的醫(yī)療事故訴訟，此乃專為法律而非醫(yī)療動機而設置) 政府、司法、公

7、眾、輿論對疾病的認識僅僅停留在“實驗證據”層面，客觀上助長了醫(yī)生更多地使用“證據性”檢查,2012年天津“醫(yī)學科學前沿暨第五屆分子靶向藥物與細胞治療研究和應用研討會”。樊代明院士，檢驗、影像、病理等臨床輔助檢查對臨床醫(yī)學的發(fā)展和常規(guī)診療實踐起著非常重要的作用，隨著臨床分科越來越細，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失，不少臨床醫(yī)生忽視“視觸叩聽”或“望聞問切”等臨床基本功的養(yǎng)成和訓練，過于重視和依賴臨床檢驗。導致在部分醫(yī)生眼里患者成了器官，疾病成了

8、癥狀，醫(yī)師就是藥師，臨床也成了檢驗。有的醫(yī)生無視患者的存在，僅按照X線檢查結果、B超診斷、血液檢查等指標資料，拼出一個患者，以此作出診斷并且進行治療,臨床醫(yī)生所接受的培養(yǎng)教育只注重檢查，醫(yī)生匯報病歷時，病人在醫(yī)生眼中失蹤了 血色素，凝血功能檢查……,實驗室檢查有著嚴格地環(huán)境及實驗條件限制，將檢驗對象假設為“標準實驗體”，忽略了活生生的人,實驗室數(shù)據反映機體在某一時間斷面的內環(huán)境情況，并非機體完整與動態(tài)變化 “尿液檢測

9、一般以清晨首次尿為好，可獲得較多信息，如蛋白、細胞和管型等”（診斷學，第六版） 實驗室檢查基本的思路，盡可能設計一個能取得陽性結果的環(huán)境條件，忽略了人體的自我改善能力,實驗室人員應該具備基本的醫(yī)學常識，血鈉60mmol/L 發(fā)報告，乃實驗過程錯誤帶來的結果，常識性錯誤 危急值報告并非涵蓋了所有的危重狀況，如血肌酐不高并不意味著病情輕；反之，尿素氮增高也不是腎臟出現(xiàn)問題；部分嚴重感染的病人，白細胞或許并不太高

10、 不正確解釋往往導致患者惶惑失眠，精神抑郁,不求甚解、一葉障目、一概而全。被純粹的實驗結果牽著鼻子走，對偶陽性或陰性予肯定或否定,據（新民周刊）2005.12.15.,實驗原理本身并非完美，不能見物不見人一些實驗容易出現(xiàn)偏差的，要盡可能設置正常對照組內毒素檢測引出的話題，價低與規(guī)范經常校正電腦計算，避免計算錯誤，Ccr短時間內某種檢驗結果密集出現(xiàn)陽性，要提高警惕,臨床醫(yī)生應懂得常用臨床檢驗項目的實驗原理及流程

11、好的臨床醫(yī)生對實驗過程不但知其然，更應知其所以然,對三小時尿沉渣計數(shù)檢測留取標本的思考 對三小時尿沉渣計數(shù)診斷疾病的預期值，臨床與檢驗不同 濃縮？稀釋？,干化學法，設計初衷用于流行病學調查，初篩。定性方法，提示作用，比色原理,尿自動化分析是一個半定量分析方法, 但大多數(shù)( 90%以上) 醫(yī)院將自動化分析結果作為定量的數(shù)據, 直接用于疾病的診斷, 造成許多誤診和漏診……。提出，自動化干化學分析結果只對尿沉渣結果起過

12、篩作用及沒有參考值的概念（叢玉隆等，臨床檢驗雜志2001；19(4)：241） “干化學自動分析儀具有同時自動完成多項檢測的優(yōu)點，但影響因素多，易出現(xiàn)假陰性或假陽性的結果，因此本法一般僅用作初診病人或健康體檢的篩選試驗”（診斷學，第六版） 結論——尿液干化學法不能用于診斷！,1995年中華醫(yī)學會檢驗分會制定了“尿液干化學鏡檢篩選指南”。規(guī)定為“尿液干化學檢查結果為白細胞、紅細胞、亞硝酸鹽、蛋白四項指標同時皆為陰性時

13、( 腎病患者除外) ，可視為尿內有形成分大致在正常范圍內，可免除鏡檢”。但同時要求在使用這項鏡檢篩選方法時應注意: ①腎科及泌尿科患者尿液不適合于干化學過篩顯微鏡檢查。即無論干化學結果如何，均應做顯微鏡檢查。……③尿液的外觀( 特別是顏色、濁度) 與尿沉渣有一定相關關系，當尿液外觀明顯異常時，即使干化學結果符合篩選標準也應考慮是否顯微鏡檢查,叢玉隆，實用醫(yī)院臨床雜志 2012 ；9 （3）：1,深刻反省“茶水事件”引出的冷笑話

14、 無良記者利用實驗原理缺陷，制造無聊新聞，吸引公眾眼球，茶水事件，康師傅綠茶事件……,血常規(guī)中對白細胞的錯誤計數(shù)，異常單核細胞/淋巴細胞被檢測為中性粒細胞，導致臨床延誤診斷,骨髓壞死的確診經過 31歲武威男患，因消化道出血外院治療，進行性貧血加重，發(fā)生鼻衄轉來。第一次骨穿制片，檢驗科答復取材不佳，要求重新取材。第二次骨穿制片依然，遂引起警惕，第三次骨穿同時查找文獻，最終確診“骨髓壞死” 該病例診斷過程中，臨床與檢

15、驗密切合作，共同對此有興趣,對實驗室檢查項目的可信度 實驗室評價？大面積臨床使用后的評價？ 結核抗體金標法、PCR結果 一種實驗室指標對臨床診斷的解釋，細胞因子、低鉀、多種酶學指標升高、心衰指標 對肝炎病毒標記物的檢測，同一種方法結果前后不同，不同的方法差別亦大 臨床每每被動，透析病人以此分區(qū)更被動。也成為病人狀告醫(yī)院的主要依據 HIV留下的悲傷回憶……，良家婦女被“艾滋”了,