藥品知識(shí)講座西樂(lè)葆

1、藥品知識(shí)講座?西樂(lè)葆 資料來(lái)源：西樂(lè)葆藥品說(shuō)明書(shū)；輝瑞公司提供：徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132；WHO疼痛治療原則；2012ASA；2015《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》；相關(guān)教材,WHO疼痛治療原則,,,1,,,,,3,2,,,,,,,,第三階段 重度疼痛,第二階段 中度疼痛,第一階段 輕度疼痛,非阿片類(lèi)藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物,弱阿片類(lèi)藥物+/-非阿片類(lèi)藥物(如NSAI

2、Ds)+/-輔助藥物,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+/-非阿片類(lèi)藥物(如NSAIDs )+/-輔助藥物,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補(bǔ)了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,國(guó)外學(xué)者建議在對(duì)骨科疼痛進(jìn)行藥物處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評(píng)估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏顯招等，《藥學(xué)實(shí)踐雜志》，2008

3、(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,3,疼 痛 觀 察 評(píng) 估,骨科醫(yī)生容易忽視！,術(shù)后必然疼痛，術(shù)后必須鎮(zhèn)痛 ——患者的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生的認(rèn)識(shí),VAS,4,疼痛患者的評(píng)估,觀察 姿勢(shì)與步態(tài)（異常步態(tài)） 面部表情（疼痛） 站立時(shí)軀干及四肢的位置 坐臥的方式與體位體格檢查 生命體征 肌肉骨骼系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) ……,5,術(shù)后疼痛——值得警惕！,1 器質(zhì)性問(wèn)題（Org

4、anic disorder）術(shù)后并發(fā)癥感染栓塞血腫骨筋膜室綜合征……2 心理問(wèn)題3 環(huán)境問(wèn)題,痛,6,常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,,VAS,7,疼痛患者的鑒別,伴脊柱畸形——外傷性、先天性、結(jié)核 伴活動(dòng)受限——急慢性損傷、強(qiáng)直性脊柱炎 伴發(fā)熱——結(jié)核、化膿性脊柱炎和椎旁膿腫 伴腹脹腹痛——消化道潰瘍、結(jié)腸炎、克羅恩病 伴尿頻急痛——泌尿系感染、結(jié)石 伴月經(jīng)、白帶等異?！獙m頸、盆腔、附件炎癥或腫瘤 疼痛頑固

5、，進(jìn)行性加重——腫瘤,8,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新模式、新理念,,,,邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-81,揚(yáng)湯止沸 釜底抽薪,阿片類(lèi)藥物,NSAIDs,阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo),消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子,,,炎癥是疼痛的根本原因,促進(jìn)釋放,釋放,釋放,1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):1

6、3-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.,PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6；IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 腫瘤壞死因子-

7、α,組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子) 1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1,,,COX-2,,激活,,,,,,,花生四烯酸,,催化,,炎癥是疼痛的主要原因1,,炎癥是什么呢？讓我們一起認(rèn)識(shí)一下炎癥,炎癥概述,炎癥定義炎癥是具有血管系統(tǒng)的動(dòng)物針對(duì)損傷因子所發(fā)生的復(fù)雜的防御反應(yīng)。血管反應(yīng)和滲出是炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)局部反應(yīng)：紅、腫、熱、痛、功能障礙全身反應(yīng)：發(fā)熱、不適、疲乏等,李

8、玉林. 病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社. 2010年3月第7版,過(guò)度炎癥反應(yīng)是有害的,13,炎癥的病理生理過(guò)程通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動(dòng)的防御反應(yīng)但是有的時(shí)候，炎癥也是有害的，例如對(duì)人體自身組織的攻擊,㈠保護(hù)性代償性：充血可稀釋、殺傷和包圍損傷因子；增生可使炎癥局限化，并修復(fù)破壞的組織等。,㈡病理過(guò)程：局部組織損傷：局部血液循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)產(chǎn)物共同作用，造成局部組織變性和壞死；血管反應(yīng)：造成組織間水腫、或在漿膜腔造成積

9、液；組織增生：增生可發(fā)生粘連、阻塞等,李玉林. 病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社. 2010年3月第7版,,,炎癥與患者關(guān)節(jié)功能關(guān)系密切過(guò)度炎癥可加重患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致功能喪失,炎癥反應(yīng)增加OA患者的疼痛程度和病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)OA患者軟骨體積隨血清IL-6水平的增高呈顯著減少趨勢(shì)。,炎癥導(dǎo)致AS患者結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失炎癥反應(yīng)參與了AS的新骨形成,Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2011;

10、63(7):1908-1917.,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R104Maksymowych, W. P. Nat. Rev. Rheumatol. 2010;6:75–81.,

11、前列腺素在炎癥過(guò)程中的重要作用,細(xì)胞質(zhì)膜磷脂,花生四烯酸,HETE3,5HETE,LTC4,LTD4,LTE4,PGI2,TXA2,PGD2、PGE2、PGF2,HPETE3,5HPETE,LTA4,PGG2,PGH2,血管收縮，血小板聚集,血管擴(kuò)張水腫加劇痛覺(jué)過(guò)敏,抑制血小板聚集，血管擴(kuò)張,趨化作用,收縮血管支氣管痙攣通透性↑,LTB4,李玉林. 病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社. 2010年3月第7版杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志

12、. 2007;28(1):48-53.,選擇性COX-2抑制劑直擊疼痛炎癥,PGs,PGs,花生四烯酸,COX-1(結(jié)構(gòu)酶),COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生),ns-NSAIDs,GI保護(hù)作用血小板活性,疼痛炎癥發(fā)熱,選擇性COX-2抑制劑,選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1,避免了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。,徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》 2007:132,炎癥存在于臨床多種疼痛疾病,創(chuàng)傷4扭

13、傷5腰背痛6頸肩痛7肌腱損傷8……,創(chuàng)傷軟組織損傷,骨關(guān)節(jié)炎1強(qiáng)直性脊柱炎3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2……,關(guān)節(jié)疾病,關(guān)節(jié)手術(shù)9脊柱手術(shù)10創(chuàng)傷手術(shù)11……,手術(shù)后,1. G.Sakellariou.et al.Clin Exp Rheumatol 2012;30:1-5. 2. Levinger I,et al. Arthritis & Rheumatism. 2011;63(5):1343-1348. 3.

14、Plant MJ,et al. Athritis & Rheumatism. 2000;43(7):1473-1477. 4. 張永和,趙寧,宋祖軍. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2002;22(3):143-144. 5. Kivioja J,et al. Clin Immunol. 2001;101(1):106-12. 6. O'Donnell JLet al. Spine (Phila Pa 1976).

15、1996 Jul 15;21(14):1653-5; discussion 1655-6. 7. Kang JD,et al. Spine. 1995;20(22):2373-8. 8. G. Schulze-Tanzil,et al. Scand J Med Sci Sports 2011:21:337-351. 9. B. Lisowska,et al. Rheumatol Int . 2008;28:66

16、7-671. 10. Jun Takahashi et al. Journal of Spinal Disorders & Techniques 2002;15(4):294-300. 11. Beloosesky Y,et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(4):420-6.,塞來(lái)昔布顯著抑制炎癥反應(yīng),1.辜曉嵐，徐建國(guó). 臨床麻醉學(xué)雜志.

17、 2006;22(1):19-21.,血清中PGE2濃度(pg/ml),p=NS,p<0.01,塞來(lái)昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中炎癥介質(zhì)PGE2濃度1,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共80例骨科下肢手術(shù)患者隨機(jī)分為塞來(lái)昔布組和安慰劑組。分別于術(shù)前1h及此后12、24h給予塞來(lái)昔布或安慰劑，術(shù)后行病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(曲馬多+氟哌利多)。,塞來(lái)昔布顯著抑制炎癥反應(yīng),1.朱新杰，蔡明珍.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志. 2008;10(1):22-25

18、.,塞來(lái)昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中促炎細(xì)胞因子IL-1β的濃度1,IL-1β濃度(pg/mL),,,,,術(shù)前,術(shù)后即刻,術(shù)后24h,術(shù)后48h,安慰劑組,術(shù)后即刻口服塞來(lái)昔布組,術(shù)后1h口服塞來(lái)昔布組,術(shù)前1h口服塞來(lái)昔布組,*#,*#,*p＜0.05(組間比較),#p＜0.05(組內(nèi)比較),一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共60例骨科下肢手術(shù)患者隨機(jī)分為術(shù)前1h塞來(lái)昔布、術(shù)后即刻塞來(lái)昔布組、術(shù)后1h塞來(lái)昔布組和安慰劑組。評(píng)估塞來(lái)昔布的術(shù)后抗炎作

19、用。,西樂(lè)葆®急性疼痛包括樂(lè)松®適應(yīng)癥中的肩周炎、頸肩腕綜合征、手術(shù)后、外傷及拔牙后疼痛外還有其他一些急性疼痛，如：腰背痛，痛經(jīng)等,適應(yīng)癥和用法用量對(duì)比,20,,特殊人群用藥情況對(duì)比,“慎重用藥”并無(wú)明確說(shuō)明如何用藥，如何把握用藥尺度等,21,西樂(lè)葆®不影響腎小球?yàn)V過(guò)率,藥物相互作用對(duì)比,糖尿病患者使用西樂(lè)葆®不影響降糖藥物作用,22,,對(duì)凝血機(jī)制的影響,23,西樂(lè)葆®分別從三個(gè)方面詳述

20、對(duì)凝血機(jī)制不影響，而樂(lè)松®影響凝血機(jī)制，易導(dǎo)致出血,西樂(lè)葆®不影響血小板功能,禁忌癥對(duì)比,24,本品禁用于有活動(dòng)性消化 道潰瘍/出血的患者6. 本品不可用于已知對(duì)磺胺 過(guò)敏者,有活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者(因抑制前列腺素的生物合成，減少胃血流量，會(huì)使消化性潰瘍惡化)在應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者,嚴(yán)重肝功能損害者(有肝損害

21、的不良反應(yīng)報(bào)告，并有可能使其惡化)。嚴(yán)重腎功能損害患者(會(huì)出現(xiàn)急性腎功能不全、腎病綜合征等不良反應(yīng))妊娠晚期婦女嚴(yán)重血液學(xué)異常的患者(有可能引起血小板功能障礙，并使其惡化),Lancet: 世界領(lǐng)先綜合醫(yī)學(xué)雜志之一，2009年影響因子 30.76 2!,1. Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.2. http://www.thelancet.com/subscri

22、be-lancet,Lancet 發(fā)表CONDOR研究結(jié)果,塞來(lái)昔布對(duì)比雙氯芬酸加奧美拉唑治療骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(CONDOR)：隨機(jī)臨床試驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)等級(jí)1b 級(jí),共4,484名患者入組歷時(shí)3.5年前瞻、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究包括中國(guó)在內(nèi)的196個(gè)研究中心、32個(gè)國(guó)家和地區(qū)參與,,,診斷為OA/RA的患者,,,幽門(mén)螺旋桿菌陰性,研究對(duì)象,,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17;

23、376(9736):173-9.,入選標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的OA/RA患者年齡≥60歲、 有或無(wú)胃十二指腸潰瘍病史患者或18-59歲合并胃十二指腸潰瘍病史患者幽門(mén)螺旋桿菌陰性排除標(biāo)準(zhǔn)：使用抗血小板藥物或抗凝劑患者缺血性心臟病、心力衰竭患者活動(dòng)性胃腸道出血或潰瘍患者分組情況：試驗(yàn)組(2238例)塞來(lái)昔布200mg BID 對(duì)照組(2246例)雙氯芬酸75mg BID + 奧美拉唑20mg QD治療時(shí)間：6

24、個(gè)月,,,,,,CONDOR 以胃腸道風(fēng)險(xiǎn)人群為研究目標(biāo),N=4484,發(fā)生上/下胃腸道不良事件的患者比例(%),20/2238,,81/2246,塞來(lái)昔布,雙氯芬酸+ 奧美拉唑,>4倍,P＜0.0001,接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來(lái)昔布治療組患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,ITT 人群

25、,主要終點(diǎn),塞來(lái)昔布顯著降低患者上和下胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,使用復(fù)合型胃腸道不良事件終點(diǎn)時(shí)，塞來(lái)昔布在上和下胃腸道的臨床不良反應(yīng)事件發(fā)生率顯著低于雙氯芬酸加奧美拉唑這一結(jié)果將促進(jìn)對(duì)關(guān)節(jié)炎患者治療方法的重新思考，以降低NSAIDs藥物治療的風(fēng)險(xiǎn),CONDOR核心結(jié)論,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,CONDOR研究引發(fā)對(duì)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥思考,觸目驚心

26、的非選擇性NSAIDs相關(guān)的上/下胃腸道損傷,圖片來(lái)自C-GIVE病例收集項(xiàng)目,服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后的胃粘膜變化,圖示服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后胃粘膜的變化，可以明顯看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之間出現(xiàn)了凹凸不平的蜂巢狀損傷，以及粘膜表面的空心狀改變,Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303.,,短期服用非選擇性NSAIDs也應(yīng)密

27、切關(guān)注胃腸道風(fēng)險(xiǎn),侵蝕,潰瘍,粘膜層,粘膜肌層,粘膜下層,血管,服用非選擇性NSAIDs引起的出血可以發(fā)生在單次服藥，低劑量的情況下，因此不能因?yàn)榉脮r(shí)間短，或用量少而忽視胃腸道安全性1, 2,García Rodríguez LA, et al.Lancet 1994;343(8900):769-72 .,研究表明：具有胃腸道危險(xiǎn)因素人群發(fā)生胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)正常人群的13.5倍！,García Ro

28、dríguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72.,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿貫一等，《流行病學(xué)》第四版，1997:56.3. Rodríguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101.

29、 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.,密切關(guān)注九大NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素人群,?GI：gastrointestinal，胃腸道 *使用NSAIDs：150天內(nèi)單次或多次使用NSAIDs **使用低劑量阿司匹林：30天內(nèi)使用，劑量為75mg/d,2,高齡患者服用非選擇性NSAIDs增加上胃腸道出血、穿

30、孔風(fēng)險(xiǎn),García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.,高齡篇,與<60歲人群相比，高齡增加患者服用非選擇性NSAIDs的上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可達(dá)13.2倍,≥ 60歲患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對(duì)危險(xiǎn)度,服用非選擇NSAIDs,不服用非選擇NSAIDs,既往有消化性潰瘍史患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對(duì)危險(xiǎn)度,既往消化性潰瘍病史增加

31、患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可高達(dá)正常人群的13.5倍,消化性潰瘍病史顯著增加患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn),上胃腸道出血、穿孔史,單純消化性潰瘍史,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.,消化性潰瘍史篇,150天內(nèi)使用非選擇性NSAIDs發(fā)生上胃腸道出血及穿孔的相對(duì)危險(xiǎn)度,García Rodríguez LA, e

32、t al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.,150天內(nèi)使用非選擇性NSAID的相對(duì)危險(xiǎn)度,非選擇性NSAIDs增加上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn),單次或多次使用NSAID篇,綜合單次和多次使用的風(fēng)險(xiǎn)為4.7倍,2.1 (1.4-3.0),3.1 (1.2-8.1),8.5 (3.9-18.9),,,,單用皮質(zhì)激素,皮質(zhì)激素+阿司匹林,皮質(zhì)激素+除外阿司匹林的非選擇性NSAIDs,不發(fā)生上胃腸道并發(fā)癥,發(fā)生上胃腸

33、道并發(fā)癥,相對(duì)危險(xiǎn)度 (95%CI),,與僅使用皮質(zhì)激素相比，同時(shí)使用非選擇性NSAIDs顯著增加上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,0.1,1.0,20,18,0.5,8,Rodríguez LAG,et al. Arthritis Res 2001, 3:98-101.,,3,使用糖皮質(zhì)激素篇,同時(shí)使用非選擇性NSAIDs和皮質(zhì)激素顯著增加上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的

34、骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí),胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.,*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150 mg/d，醋氯芬酸≥

35、100 mg/d；美洛昔康≥15 mg/d；奈普生≥1000 mg/d；吡羅昔康≥20 mg/d；布洛芬>1800 mg/d *使用2種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林 ? 抗凝劑：為華法林或雙香豆素,使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn),患者比例(%),N=3293,需要使用NSAIDs治療的患者中，超過(guò)86%的患者存在≥1個(gè)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheu

36、m Dis 2010;69:1453-1458.,在需要使用NSAIDs治療的患者中，超過(guò)86%存在中、高危胃腸道風(fēng)險(xiǎn),中、高危風(fēng)險(xiǎn)人群,低風(fēng)險(xiǎn)人群,64.3%,22.3%,13.4%,,,,高風(fēng)險(xiǎn),中等風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn),86.6%,,,,中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，《中華骨科雜志》2007(27)10:793-796.Thomas J. Schnitzer et al. Journal of Pain and Symptom Managem

37、ent.2002;23(4s):S24-S30.http://ard.bmj.com/cgi/content/full/64/5/669Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì),如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃粘膜保護(hù)劑1,歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì),美國(guó)

38、風(fēng)濕病學(xué)會(huì),胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加胃粘膜保護(hù)劑2，3,,CONDOR研究為臨床治療提供參考,CONDOR研究結(jié)果指出：具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是使用塞來(lái)昔布的 4 倍4,使用NSAIDs前應(yīng)評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)1關(guān)注九大胃腸道危險(xiǎn)因素人群，降低NSAIDs治療的風(fēng)險(xiǎn)具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良

39、事件發(fā)生率是塞來(lái)昔布的 4 倍2,小結(jié),Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)心血管安全性：網(wǎng)式薈萃分析*1,1. Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086. 2. Lumley T

40、. Stat Med. 2002;21(16):2313-24.,*網(wǎng)式薈萃分析是一種新型薈萃分析，可進(jìn)行數(shù)據(jù)間接比較，減少了直接進(jìn)行小樣本研究比較而產(chǎn)生的偏倚2,處方任何非甾體抗炎藥時(shí)均需考慮CV風(fēng)險(xiǎn),研究概況,腦卒中、心血管源性死亡、心肌梗死、任何原因的死亡、 APTC*復(fù)合終點(diǎn)包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性死亡),分析NSAIDs在心血管安全性方面的有效證據(jù),納入31項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究，共116 ,429

41、例患者，各項(xiàng)研究隨訪(fǎng)12-235周，隨訪(fǎng)超過(guò)115 000人年；其中包含涉及塞來(lái)昔布的CLASS、APC、PreSAP、SUCCESS-I等15項(xiàng)研究,非選擇性NSAIDs：萘普生，布洛芬，雙氯芬酸選擇性COX-2：塞來(lái)昔布，依托考昔，羅非昔布，氯美昔布,研究目的,研究規(guī)模,研究藥物,觀察項(xiàng)目,Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,*APTC (Antiplatelet Trialis

42、ts’ Collaboration)：抗血小板研究協(xié)作組。,研究納入7種NSAIDs,Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,布洛芬和雙氯芬酸的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最高,納入26項(xiàng)研究，377例事件。結(jié)果表明，與安慰劑對(duì)比，所有藥物均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。其中布洛芬和雙氯芬酸的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最高。,萘普生布洛芬雙氯芬酸塞來(lái)昔布依托考昔羅非昔布氯美昔布,,腦卒中,危險(xiǎn)比(95%CL),危險(xiǎn)比(95

43、%CL),Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,有利于安慰劑,有利于NSAIDs,依托考昔和雙氯芬酸的心血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)最高,納入26項(xiàng)研究，312例事件，占總死亡的46%。結(jié)果表明，與安慰劑對(duì)比，除了萘普生，其他藥物均增加心血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)。依托考昔和雙氯芬酸的心血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。,萘普生布洛芬雙氯芬酸塞來(lái)昔布依托考昔羅非昔布氯美昔布,心血管源性死亡,危險(xiǎn)比(95%CL

44、),危險(xiǎn)比(95%CL),,,有利于安慰劑,有利于NSAIDs,Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,羅非昔布心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最高,納入29項(xiàng)研究，554例事件。結(jié)果表明，與安慰劑相比，羅非昔布心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最高 。,心肌梗死,危險(xiǎn)比(95%CL),危險(xiǎn)比(95%CL),有利于安慰劑,有利于NSAIDs,萘普生布洛芬雙氯芬酸塞來(lái)昔布依托考昔羅非昔布氯美昔布,,Trelle S, et

45、 al. BMJ. 2011;342:c7086.,布洛芬APTC復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)最高,納入30項(xiàng)研究，1091例事件。結(jié)果表明與安慰劑對(duì)比，所有藥物均增加APTC事件風(fēng)險(xiǎn)(包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性死亡)。,有利于安慰劑,有利于NSAIDs,萘普生布洛芬雙氯芬酸塞來(lái)昔布依托考昔羅非昔布氯美昔布,,Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,APTC復(fù)合

46、終點(diǎn),危險(xiǎn)比(95%CL),危險(xiǎn)比(95%CL),雙氯芬酸任何原因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高,納入28項(xiàng)研究，676例事件。其中雙氯芬酸任何原因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。,有利于安慰劑,有利于NSAIDs,萘普生布洛芬雙氯芬酸塞來(lái)昔布依托考昔羅非昔布氯美昔布,,任何原因死亡,危險(xiǎn)比(95%CL),危險(xiǎn)比(95%CL),Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,NSAIDs的總體CV事件發(fā)生率不足1%,納入3

47、1項(xiàng)研究，共計(jì)心肌梗死事件554例，卒中事件377例，心血管源性死亡事件312例，任何原因死亡事件676例，APTC復(fù)合終點(diǎn)事件1091例。,Trelle S, et al. BMJ. 2011;342:c7086.,Hirayama A, et al. Circ J. 2013;78(1):194-205,評(píng)估塞來(lái)昔布和非選擇性非甾體抗炎藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的心血管風(fēng)險(xiǎn)——一項(xiàng)在日本進(jìn)行的全國(guó)觀察研究(A

48、CCEPT),和非選擇性NSAIDs相比,塞來(lái)昔布不增加心血管風(fēng)險(xiǎn),ACCEPT概況,11，527例患者入組,5863例患者處方塞來(lái)昔布,5565例患者處方NSAID,塞來(lái)昔布,<6月 5470 6-12月 4512 12-18月 3945 18-24月 3532 24-36月

49、 3052 ≥36月 1036,382例只有首次隨訪(fǎng)，11例不在入組期,488例只有首次隨訪(fǎng)，18例不在入組期,99例不合作的患者,Hirayama A, et al. Circ J. 2013;78(1):194-205,一項(xiàng)為期3年的前瞻性、對(duì)比觀察研究2007年11月-2008年7月在日本的1084家醫(yī)院和診所進(jìn)行,塞來(lái)昔布CV事件的發(fā)生率和NSAIDs相似,,,,*校正因素包

50、括：診斷(RA/OA)，性別，年齡，既往患CV疾病，高血壓，血脂紊亂，糖尿病，肝損傷，腎損傷，習(xí)慣性吸煙，研究前服用的藥物和合并藥物,Hirayama A, et al. Circ J. 2013;78(1):194-205,塞來(lái)昔布CV 復(fù)合終點(diǎn)Ⅰ事件的發(fā)生率和NSAIDs相似,Hirayama A, et al. Circ J. 2013;78(1):194-205,塞來(lái)昔布CV 復(fù)合終點(diǎn)Ⅱ事件的發(fā)生率和NSAI

51、Ds相似,Hirayama A, et al. Circ J. 2013;78(1):194-205,與未使用和傳統(tǒng)NSAIDs相比塞來(lái)昔布不增加急性心梗的風(fēng)險(xiǎn),Solomon DH, et al. Circulation. 2004;109(17):2068-73.,哈佛大學(xué)風(fēng)濕專(zhuān)家Solomon教授做一項(xiàng)大型配對(duì)病例對(duì)照研究，評(píng)估塞來(lái)昔布、羅非昔布、傳統(tǒng)NSAIDs引起急性心梗的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)54475例患者進(jìn)行

52、配對(duì)病例對(duì)照研究,COX-2選擇性抑制劑和非選擇性NSAIDs相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),McGettigan P, et al. JAMA. 2006 Oct 4;296(13):1633-44.,17項(xiàng)病例對(duì)照研究，6項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)告應(yīng)用COX-2選擇性抑制劑和NSAIDs的CV事件(大多數(shù)為心肌梗塞或突發(fā)心血管死亡)，以不應(yīng)用該類(lèi)藥物的患者作為對(duì)照,,總 結(jié),2005年FDA第一次聽(tīng)證會(huì)，顧問(wèn)委員會(huì)以31:1的投