角膜內(nèi)皮炎的診斷與治療體會(huì)

1、病例分享—霧里看花,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科 包永琴,,,病例1-病史簡(jiǎn)介,患者劉XX，女，50歲，左眼紅、疼1個(gè)月，加重伴視物模糊2周2017-02-27就診于我院，雙眼屈光不正、高血壓病史眼科檢查：視力：右眼：0.4；左眼：指數(shù)/1尺；眼壓：右眼：14mmHg；左眼：35.76mmHg。右眼（-）左眼：見圖輔助檢查： 病毒篩查十項(xiàng)： 風(fēng)疹病毒IgG抗體升高，365.89AU/ml＞10 巨細(xì)胞病毒IgG抗體升

2、高，503.28AU/ml＞14 單純皰疹病毒1型IgG抗體升高，73.33AU/ml＞19 肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？,2,病例1-診斷,左眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型）左眼繼發(fā)性青光眼左眼翼狀胬肉雙眼屈光不正高血壓病,3,病史簡(jiǎn)介,病例1-治療方案,基礎(chǔ)對(duì)因治療-抗病毒 更昔洛韋膠囊 1.0g 3/日 口服1周后減量抗炎治療： 甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 5天，40mg 3天停

3、藥） 妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)左眼 6/日 普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)左眼 4/日玻璃酸鈉滴眼液，點(diǎn)左眼 4/日醋甲唑胺片口服,4,病例1-預(yù)后,治療1周（2017-03-07）患者癥狀減輕、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺-0.25眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg眼球充血減輕，角膜水腫減輕，角膜淺基質(zhì)層混濁縮小變淡，灰白塵狀、片狀KP減少治療2周（2017-03-15） 癥狀不明顯、視力提高：-0.5

4、 眼球輕充血、角膜水腫進(jìn)一步減輕 ，灰白塵狀、片狀KP進(jìn)一步減少。,5,病例1-預(yù)后,治療6周（2017-04-12）患者癥狀消失、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺-0.25-0.5，眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg-16mmHg眼球無(wú)充血，下方角膜淺基質(zhì)層小片狀灰色混濁、無(wú)水腫-角膜云翳，KP消失,6,7,治療前,治療后1W,治療后6W,請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？,病例2-病史簡(jiǎn)介,患者賈XX，男，50歲，主因右眼紅、磨

5、、視力下降2個(gè)月2017-03-07就診于我院眼科檢查：視力：右眼：0.02；左眼：0.8；眼壓：右眼：Tn；左眼：18mmHg。右眼：見圖，晶狀體輕度混濁，余窺不清。左眼鼻側(cè)球結(jié)膜增生呈翼狀，水平徑3mm，垂直徑5mm，晶狀體混濁，余檢查未見明顯異常。輔助檢查： 右眼角膜刮片：鏡檢：未見菌絲及孢子 右眼角膜刮片：細(xì)菌培養(yǎng)陰性 病毒篩查十項(xiàng)： 風(fēng)疹病毒IgG抗體升高321.40AU/ml＞10 巨細(xì)胞

6、病毒IgG抗體升高＞1000.00AU/ml 單純皰疹病毒1型IgG抗體升高514.79AU/ml＞19； 肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？,8,病例2-診斷,右眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型）雙眼白內(nèi)障左眼翼狀胬肉,9,病史簡(jiǎn)介,病例2-治療方案,基礎(chǔ)對(duì)因治療-抗病毒 更昔洛韋膠囊 1.0g 3/日 口服1周后減量抗炎治療： 甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 3天，40mg 5天停藥） 妥布霉素地

7、塞米松滴眼液，點(diǎn)右眼 6/日 普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日 環(huán)孢素滴眼液，點(diǎn)右眼 2/日玻璃酸鈉滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日復(fù)方托比卡按滴眼液，點(diǎn)右眼 3/日繃帶鏡：治療1周-3周,病例2-預(yù)后,治療1周后（2017-03-15）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：0.02-0.12。眼球充血減輕，角膜潰瘍縮小、變淺，基質(zhì)層水腫減輕，灰白塵狀、片狀KP減少。,11,病例2-預(yù)后,治療3周（2017-03-29）患者癥狀減輕

8、、視力提高視力右眼：0.02-0.12-0.5眼球充血減輕，顳側(cè)角膜上皮粗糙，基質(zhì)層輕度水腫，灰白塵狀、片狀KP減少治療5周（2017-04-12）右眼情況基本同治療3周,12,13,治療前,治療后1W,治療后3W（5W）,請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？,角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)：病毒介導(dǎo)的免疫性炎癥反應(yīng) （1982年Khodadoust首次報(bào)道，不少見，認(rèn)識(shí)不足-誤診、漏診） 臨床特點(diǎn)：角膜基質(zhì)

9、水腫（可合并及角膜上皮水腫，部分患者上皮出現(xiàn)小水泡、大泡），常不伴有基質(zhì)浸潤(rùn)水腫區(qū)的角膜后沉著物（KP）：片狀、羊脂狀而非水腫區(qū)的角膜后則沒(méi)有KP虹膜炎可伴有眼壓升高，常低于40mmHg病人可有反復(fù)發(fā)作史,病毒性角膜內(nèi)皮炎的診治,病因：常由單純皰疹病毒(HSV-1)、帶狀皰疹病毒(VZV) 、巨細(xì)胞病毒(CMV) 、流行性腮腺炎病毒等感染所致分型：根據(jù)KP的分布和角膜基質(zhì)水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎(disci

10、form endotheliitis)彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuse endotheliitis)線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis),角膜內(nèi)皮炎的病因和分型,16,盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciform endotheliitis),17,彌漫型角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis),英國(guó)-68歲男性左眼Phaco+IOL 6W，角膜內(nèi)皮炎（ CMV, 0.3）-復(fù)發(fā)（手動(dòng)）A、B（KP

11、）-大泡性角膜炎（0.03）C-DSAEK（3m-0.6）D,After ganciclovir 2 mg/0.05 mL was injected into the intra-vitreous space, corneal edema almost subsided and linear keratic precipitates disappeared. The cornea returned to a normal state.,

12、sectorial corneal edema, keratic precipitates along the boundary of edema.,線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis),Two new coin-like lesions pointed by arrows developed 1 week after adding oral steroids to the treatment course.,A

13、 case of CMV endotheliitis A 56-year-old man（韓國(guó)）had recurrent anterior uveitis for the last 30 years,KP呈線樣、硬幣樣分布， KP和角膜緣之間的角膜基質(zhì)和上皮水腫，水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形,日本，Koizumi N 7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個(gè)109眼CMV角膜內(nèi)皮炎

14、：70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP,19,診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時(shí)診斷輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、病毒抗原檢測(cè)：PCR檢測(cè)出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—I DNA陽(yáng)性、VZV DNA陽(yáng)性、并在該患者復(fù)發(fā)時(shí)再次檢測(cè)其陽(yáng)性，此項(xiàng)技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎—最直接、最可靠的證據(jù)。2、共焦生物顯微鏡檢查：,診斷：根據(jù)特征性的臨

15、床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時(shí)診斷需輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、病毒抗原檢測(cè)：房水、角膜、玻璃體。用PCR技術(shù)檢測(cè)出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—I DNA陽(yáng)性、VZV DNA陽(yáng)性、 CMV DNA陽(yáng)性，并在該患者復(fù)發(fā)時(shí)再次檢測(cè)其陽(yáng)性，此項(xiàng)技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎—最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有高靈敏性和特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費(fèi)用，有創(chuàng)，在臨床

16、并不常用。2、共焦生物顯微鏡檢查： 對(duì)角膜內(nèi)炎診斷很有意義 角膜各層組織均可發(fā)生改變。 鷹眼樣增大的內(nèi)皮細(xì)胞（owl’s eyes）- CMV3、病毒抗體檢測(cè)：為間接證據(jù)，病毒抗體 陽(yáng)性表明感染過(guò)該病毒， 陰性可排除該病毒的感染。4、角膜內(nèi)皮鏡檢查（大小、形態(tài)、數(shù)量）,角膜內(nèi)皮炎的診斷,診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難

17、。有時(shí)診斷輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、病毒抗原檢測(cè)：用多聚酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction, PCR)技術(shù)檢測(cè)出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—I DNA陽(yáng)性、VZV DNA陽(yáng)性，并在該患者復(fù)發(fā)時(shí)再次檢測(cè)其陽(yáng)性，此項(xiàng)技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎——最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費(fèi)用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)

18、需要大約一周的時(shí)間；2、細(xì)胞學(xué)檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：,角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷,前部色素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼及白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng),患者，女，52歲，主因右眼視物不清伴眼疼、眼磨6天就診于2017-03-21眼科檢查：視力：右眼：0.15；左眼：0.8；眼壓：右眼：16mmHg；左眼：16mmHg。右眼：見圖：角膜水腫，KP窺視不清。FFA：右眼色素膜炎。病毒十項(xiàng)

19、：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒1型、單純皰疹病毒2型IgG升高。術(shù)前四項(xiàng)（-），C-反應(yīng)蛋白+風(fēng)濕四項(xiàng)（-），結(jié)核分枝桿菌抗體（-）血沉正常，肝腎功能正常。血常規(guī)：WBC12.40升高，中性粒細(xì)胞84.7%升高。臨床診斷：右眼色素膜炎治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 5天，40mg2天停藥）；更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)右眼 6/日；普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日；硫酸阿托品散瞳，點(diǎn)右眼

20、3/日。治療1周后（2017-03-28），患者癥狀減輕、視力提高。視力右眼：0.15-0.8。眼球充血減輕，角膜水腫消退，灰白塵狀KP減少。,色素膜炎治療前,,色素膜炎治療后1w,,前部色素膜炎,21,診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時(shí)診斷輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、病毒抗原檢測(cè)：用多聚酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reac

21、tion, PCR)技術(shù)檢測(cè)出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—I DNA陽(yáng)性、VZV DNA陽(yáng)性，并在該患者復(fù)發(fā)時(shí)再次檢測(cè)其陽(yáng)性，此項(xiàng)技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎——最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費(fèi)用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)需要大約一周的時(shí)間；2、細(xì)胞學(xué)檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：,角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷,前部色

22、素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng),日本，Koizumi N7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個(gè)109眼巨細(xì)胞病毒性（CMV）角膜內(nèi)皮炎：男性，80.2%,女性19.8%，年齡40-85歲,平均66.9±10.9歲，曾診斷為前部葡萄膜炎48.6%、青光眼-睫狀體炎綜合征36.7%，青光眼39.4%；其中，行角膜移植術(shù)25.7%，抗青光眼手術(shù)30.3%；70.6%有硬幣

23、樣KP、8.3%有線狀KP；73.4%角膜水腫，67.9%伴前房炎癥，36%炎癥復(fù)發(fā),病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療,基礎(chǔ)對(duì)因治療-抗病毒 局部和全身。 局部： 阿昔洛韋眼液、更昔洛韋眼用凝膠全身：阿昔洛韋aciclovir：半衰期短、穿透性較差；角膜上皮的毒性病變，0.2g，一日5次 阿昔洛韋可引起急性腎功能衰竭。伐昔洛韋valaciclovir：阿昔洛韋的前體藥物，轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋。500mg，每日2 次。更昔洛韋ga

24、nciclovir ：廣譜-對(duì)其敏感的病毒包括HSV-1，HSV-2、VZV、 CMV、EBV。阿昔洛韋的換代產(chǎn)品，抗病毒作用遠(yuǎn)高于阿昔洛韋，其穿透性強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，更適合應(yīng)用于角膜內(nèi)皮炎的患者。更昔洛韋眼用凝膠每日4 次點(diǎn)眼，每日2 次維持。主要毒性為全血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和血小板減少癥）或骨髓抑制。治療過(guò)程中復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。全身更昔洛韋膠囊，1000mg,3/日，1周后減量500mg,3/日纈更昔洛韋valgan

25、ciclovir：生物利用度比更昔洛韋高10倍，纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化成更昔洛韋。,22,病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療,對(duì)癥抗炎治療：皮質(zhì)類固醇激素：局部和全身。 對(duì)于重度盤狀型、重度彌漫型角膜內(nèi)皮炎和所有類型的線狀角膜內(nèi)皮炎，均需全身應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用的濃度和頻度要根據(jù)患者的病情而定，但基本原則是在足量 應(yīng)用全身和局部抗病毒藥的基礎(chǔ)上選擇生物利用率高的皮質(zhì)類固醇激素，將炎癥迅 速控制

26、后逐漸減量，緩慢停藥。非甾體抗炎藥：普拉洛芬滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液免疫抑制劑：環(huán)孢素滴眼液、他克莫司滴眼液降眼壓藥：手術(shù)治療：角膜內(nèi)皮移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù),23,角膜內(nèi)皮炎小結(jié),24,發(fā)病機(jī)制可能為：(1)病毒對(duì)角膜內(nèi)皮的直接攻擊。(2)或者病毒抗原引起的免疫反應(yīng)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。(3)高眼壓對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。,臨床特征：角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP-盤狀、彌散性、線樣角膜內(nèi)皮炎。預(yù)后