版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、張子平,衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)辦公室成員衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行督導(dǎo)專家衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)專家衛(wèi)生部大型醫(yī)院巡查核心專家中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)評審專家福建省醫(yī)院管理協(xié)會副秘書長福建省醫(yī)院信息分會副主任委員福建省病案質(zhì)量控制中心副主任委員福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院公共關(guān)系部主任福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師 聯(lián)系電話:13805068200,二級婦幼保健醫(yī)院行政組
2、 評審路徑,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張子平,二級婦幼保健醫(yī)院行政組評審路徑,第一站:會議室第二站:病區(qū)檢查流程第三站:門診檢查流程第四站:其他部門檢查流程第五站:行政組工作室,第五站:會議室,第一站:醫(yī)院會議室,一、聽取匯報(bào)二、分工三、請聯(lián)絡(luò)員按《醫(yī)院需要提供的資料目錄》要求提供材料四、現(xiàn)場查閱資料五、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局提供:1、評審當(dāng)年該院滿意度問
3、卷調(diào)查結(jié)果,若當(dāng)年未做可往前推;2、評審期限一年內(nèi)該院醫(yī)療事故鑒定結(jié)果;,第二站:病區(qū)檢查流程,一、查看材料部分二、現(xiàn)場查看三、現(xiàn)場考核四、模擬急會診2個(gè)科室五、依法執(zhí)業(yè),一、查看材料部分:,1、診療規(guī)范(3個(gè)科室): 2、科室質(zhì)控小組工作記錄(3個(gè)科室): 3、醫(yī)院規(guī)章制度與崗位職責(zé)4、目標(biāo)管理責(zé)任制落實(shí)情況(3個(gè)科室):5、抽查5份運(yùn)行病歷了解大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果是否超時(shí)。,二、現(xiàn)場查看:,1、
4、值班在崗與抽查排班表 2、各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害措施落實(shí)(2個(gè)科室),三、現(xiàn)場考核:,1、抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急預(yù)案;2、抽查3個(gè)質(zhì)控員了解工作職責(zé)情況;3、抽查3個(gè)科主任了解質(zhì)控指標(biāo)情況;4、核心制度掌握情況(10人);5、醫(yī)護(hù)人員對職業(yè)安全知識和處理程序的知曉程度;(5人)6、尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益知曉程度(10人):7、10名準(zhǔn)備手術(shù)或特殊治療患者對溝通及費(fèi)用的知曉情況;8、考核醫(yī)護(hù)人員對安全意識和制
5、度的知曉程度(3人)。,四、模擬急會診2個(gè)科室:,五、依法執(zhí)業(yè):1、運(yùn)行病歷查出報(bào)告人員名單;2、開具臨時(shí)醫(yī)囑人員名單;3、科室命名是否規(guī)范?,第三站:門診檢查流程,一、依法執(zhí)業(yè):1、心電圖、超聲科、放射科出報(bào)告人員資質(zhì);2、抽查8位從事母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)的人員資質(zhì);3、科室命名是否規(guī)范?二、投訴中心:標(biāo)識、公示:地點(diǎn)、電話;三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全設(shè)施設(shè)備,第三站:門診檢查流程,四、院務(wù)公開落實(shí)情況五、暗訪醫(yī)技科室是否按時(shí)
6、出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告:檢驗(yàn)、心電圖、普通影像、超聲常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束至出具結(jié)果≤30分鐘;六、抽查門診每位醫(yī)師每小時(shí)平均診治病人數(shù)七、檢查每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員比例八、抽查門診病歷質(zhì)量(10份)九、暗訪3位急診患者了解首診負(fù)責(zé)制落實(shí),第四站:其他部門檢查流程,一、傳染病管理:1、傳染病知識技能考核(2人);2、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)落實(shí)情況:3、抽查法定傳染病報(bào)告率。二、醫(yī)務(wù)科檢查《醫(yī)療過失行為上報(bào)軟件》安裝及上報(bào)三、藥劑科
7、設(shè)備科現(xiàn)場查看突發(fā)事件物資儲備:藥品、器械四、行政總值班處理問題能力;,第五站:行政組工作室,匯總評審材料核實(shí)、評分、封存。,行政管理組需要檢查的資料,1、保健院核定床位數(shù):二甲≥50張,二乙≥30張編制部門文件和近3年年終報(bào)表2、保健院衛(wèi)技人員數(shù):設(shè)區(qū)市級61—90人,縣級41—70人,衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、延聘相關(guān)資料3、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)證書4、愛嬰醫(yī)院批準(zhǔn)文件5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)許可證》正副本及相關(guān)中心審批文件6
8、、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》7、衛(wèi)生、安全、消防等部門提供的安全生產(chǎn)級別文件。,行政管理組需要檢查的資料,8、床位與臨床人員比例:1:1.7,衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、延聘相關(guān)資料9、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備的資料:保健院有關(guān)聘任文件、證書、衛(wèi)技人員花名冊與工資冊、執(zhí)業(yè)證書、延聘、聘用等相關(guān)資料10、2011年醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定資料(最好由衛(wèi)生行政部門提供)11、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局提供評審一年內(nèi)滿意度調(diào)查結(jié)果:≥85%12、保
9、健院規(guī)章制度和崗位職責(zé): 體現(xiàn)及時(shí)更新、符合實(shí)際、全面13、保健院診療規(guī)范、常規(guī)、保健工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);,行政管理組需要檢查的資料,14、保健院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、中層干部人事任免文件、工作人員花名冊:設(shè)置合理、起作用、每個(gè)部門都有人管;15、院級領(lǐng)導(dǎo)分工文件:分工明確、各負(fù)其責(zé);:16、院級領(lǐng)導(dǎo)主要日程安排記錄及工作記錄:17、院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科主任:任命文件、暗訪;18、院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人管理知識培訓(xùn)記錄;19
10、、院科目標(biāo)管理責(zé)任制度和考核指標(biāo):應(yīng)突出醫(yī)療保健質(zhì)量、病人安全等;不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施;要求有制度、有考核指標(biāo)、重點(diǎn)突出、全面體現(xiàn)院領(lǐng)導(dǎo)對科主任的要求、有落實(shí)20、2010、2011年保健院根據(jù)目標(biāo)落實(shí)情況獎(jiǎng)罰記錄,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,21、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃文件:(1)職代會通過規(guī)劃的決議及規(guī)劃下發(fā)文件(2)全院公布(3)發(fā)展規(guī)劃要求與年度計(jì)劃相呼應(yīng),體現(xiàn)通過每年工作計(jì)劃的落實(shí)最終實(shí)現(xiàn)發(fā)展規(guī)劃的目標(biāo)
11、(4)每半年檢查評估執(zhí)行情況22、2011、2012年度醫(yī)院工作計(jì)劃23、2011年工作總結(jié)24、2011年對年度計(jì)劃和發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行情況的檢查評估資料,行政管理組需要檢查的資料,25、院務(wù)公開工作制度、組織機(jī)構(gòu)文件26、2011年院務(wù)公開定期公開內(nèi)容及形式的資料27、高中初三級崗位聘任制度及落實(shí)資料:高:中:初=2:3:5 ,衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù):≥75%28、保健院全面實(shí)施崗位聘任制度及落實(shí)資料29、 制定不同類型衛(wèi)生技術(shù)
12、人員管理辦法(含臨時(shí)聘用人員):錄用的基本條件、準(zhǔn)入、聘用程序、考核、評價(jià),行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,30、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度,財(cái)務(wù)預(yù)算和支出報(bào)表體現(xiàn)有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持,≥0.5%;31、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育:有年度實(shí)施計(jì)劃、有評估、有總結(jié);學(xué)分管理規(guī)范、達(dá)標(biāo)率≥90%;32、保健院重點(diǎn)專科建設(shè):有制度、體現(xiàn)醫(yī)院特點(diǎn)、有傾斜政策和措施(人力、資金)33、重點(diǎn)??茖W(xué)科帶頭人選拔制度:副高職稱;34、制定《醫(yī)
13、師定期考核管理實(shí)施細(xì)則》:有實(shí)施細(xì)則、切合實(shí)際、全面,組織實(shí)施、落實(shí)到位、與晉升、聘任、評先、評優(yōu)等掛鉤,行政管理組需要檢查的資料,35、傳染病管理規(guī)章制度 :預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、肺結(jié)核歸口管理制度、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報(bào)告和防控制度,甲流防控相關(guān)制度或流程;36、傳染病疫情報(bào)告組織和程序:
14、專門部門、專人負(fù)責(zé)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、無漏報(bào)、按規(guī)定時(shí)限報(bào)告37、傳染病防治知識和技能培訓(xùn)資料:1次/年,行政管理組需要檢查的資料,38、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、災(zāi)難事故、保健院內(nèi)部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案:全面、啟動條件、信息報(bào)告、情況反饋程序,方便獲取,注意地震和反恐預(yù)案39、突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)40、突發(fā)事件醫(yī)療救援隊(duì)伍41、保健院組織培訓(xùn)或演練資料42、醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的物資貯備情況(藥品、器械等)43、近三年來承擔(dān)緊
15、急醫(yī)療救援任務(wù)情況總結(jié),行政管理組需要檢查的資料,44、完成政府指令性任務(wù)情況總結(jié):組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù) 45、完成幫扶任務(wù):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46、醫(yī)療保健質(zhì)量管理相關(guān)委員會組織機(jī)構(gòu):質(zhì)量、病案、院感、輸血、藥事;47、質(zhì)量管理組織職責(zé)和開展工作情況:專題會議4次/年;48、醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能部門工作制度和職責(zé);49、專職質(zhì)量管理人員:查花名冊和任命文件;,行政管理組需要檢查的資料,5
16、0、醫(yī)療保健質(zhì)管部門工作記錄:每月檢查、分析、評價(jià)、整改、反饋;體現(xiàn)對臨床、保健、醫(yī)技、藥事、輸血部門的監(jiān)管;51、其他職能部門配合質(zhì)管部門工作的相關(guān)記錄;52、院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理的工作制度53、2011年每季度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議或質(zhì)量專題院長辦公會:會議記錄54、院長行政查房記錄:1次/季、有無及時(shí)研究解決問題;55、科室質(zhì)控小組職責(zé)、成員名單及開展工作記錄:自查、整改、分析,,行政管理組需要檢查的資料
17、,56、醫(yī)療保健質(zhì)量責(zé)任追究制度及落實(shí)情況;57、醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案:每月檢查、分析、評價(jià)、整改、反饋、持續(xù)改進(jìn);58、13個(gè)核心制度:內(nèi)容要全面、便于查閱;會診制度及執(zhí)行:會診登記本;急會診:時(shí)限、器械、資質(zhì)59、“三基”培訓(xùn)制度和三基考核資料:2次/年60、崗前培訓(xùn)制度和培訓(xùn)記錄;,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,61、醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位質(zhì)量管理辦法及落實(shí)情況:醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié):危重病人管理、圍
18、手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理重點(diǎn)部門和重要崗位:急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室、輸血、值班、行政總值班等,行政管理組需要檢查的資料,62、制定《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》:要按衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》結(jié)合本院實(shí)際制定 – 醫(yī)院正式行文;制度應(yīng)包括組織領(lǐng)導(dǎo)、準(zhǔn)入、應(yīng)用、審批流程、檢查監(jiān)督、評價(jià)等內(nèi)容;具體落實(shí)部門。63、新開展醫(yī)療技術(shù)檔案:2項(xiàng);64、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)
19、制(產(chǎn)、婦、兒、新)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案;,行政管理組需要檢查的資料,65、新開展醫(yī)療技術(shù)安全保障方案及落實(shí)情況;66、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價(jià)記錄:安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用67、新技術(shù)檔案及管理規(guī)范,包括申請、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等68、患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目有關(guān)規(guī)定:審批制度、倫理委員會審核同意、知情同意權(quán)、不得收費(fèi);,行政管理組需要檢查的資料,69、重點(diǎn)??乒芾碣Y料:(1)數(shù)量≥1個(gè) (2
20、)床位≥10張; (3)技術(shù)項(xiàng)目重點(diǎn)??埔蟆?90%;(4)學(xué)科帶頭人相關(guān)證書:70、醫(yī)療安全管理組織成立及職責(zé)文件;71、醫(yī)療服務(wù)安全定期檢查、監(jiān)督、分析、評價(jià)和改進(jìn)措施記錄;72、醫(yī)療質(zhì)量和安全分析報(bào)告:4次/年;,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,73、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范與處置預(yù)案74、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故及時(shí)報(bào)告、認(rèn)真分析、整改資料;75、各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的
21、應(yīng)急預(yù)案和措施:停電、跌倒、滑到、墜床、電梯失控、墜樓、放射性輻射、火災(zāi)、燙傷、化學(xué)與細(xì)菌性食物中毒等;76、艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識與處理程序;,行政管理組需要檢查的資料,77、提供多層次特需服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及審批資料78、尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度和具體措施:知情同意權(quán)、隱私權(quán)、生命健康權(quán)、身體權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、免除部分社會責(zé)任的權(quán)利等79、知情同意制度及具體措施:明確規(guī)定書面知情同意的項(xiàng)目;80、醫(yī)院定期
22、向社會公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和向各科室公布醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告;,行政管理組需要檢查的資料,81、醫(yī)患溝通制度及落實(shí)情況:制度、溝通形式、溝通的效果、工休座談會記錄本、問卷調(diào)查、投訴接待記錄本82、投訴處理制度和流程:統(tǒng)一承擔(dān)投訴管理、專人負(fù)責(zé)、處理是否及時(shí)、資料是否完整、體現(xiàn)及時(shí)反饋、整改、定期分析83、體現(xiàn)多部門配合資料;84、開展優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)的相關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定和落實(shí)資料;,行政管理組需要檢查的資料,85、落實(shí)《福建省
23、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實(shí)施辦法(修訂)》資料:1)制定工作方案2)成立領(lǐng)導(dǎo)小組3)建立醫(yī)德檔案4)公示考評結(jié)果5)與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘任、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等掛鉤86、防控紅包回扣的制度和登記材料87、違規(guī)行為的監(jiān)控管理制度,處理違紀(jì)違規(guī)行為的資料,行政管理組需要準(zhǔn)備的資料,88、2011年婦幼人員培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排表、培訓(xùn)記錄、總結(jié);89、婦幼保健專業(yè)人員業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)和考核相關(guān)資料; 90、開展婦幼衛(wèi)生、
24、生殖健康的應(yīng)用性研究的相關(guān)資料;91、組織推廣適宜技術(shù)相關(guān)資料;92、定期下基層開展技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)相關(guān)記錄;,行政管理組需要檢查的資料,93、 接受基層進(jìn)修人員培訓(xùn)的資料;94、住院醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn): 有制度、實(shí)施方案、計(jì)劃、培訓(xùn)記錄95、科研工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃; 96、科研督促、總結(jié)、評價(jià)資料; 97、科研檔案管理符合規(guī)定; 98、科研課題計(jì)劃文件:市廳≥2項(xiàng) 99、科研成果證書:市廳二等獎(jiǎng)≥2項(xiàng)
25、,一、由醫(yī)療組提供的項(xiàng)目,1、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科各3份歸檔病歷了解核心制度落實(shí); 2、20份手術(shù)或特殊診療病歷了解知情同意落實(shí); 3、歸檔病歷甲級率;4、三基考核成績;5、重點(diǎn)??萍夹g(shù)水平達(dá)標(biāo)率;二、由后勤組現(xiàn)場抽查提供數(shù)據(jù)1、床位使用率2、平均住院日,三、保健組應(yīng)向行政組提供的項(xiàng)目,1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門組織圍產(chǎn)保健協(xié)作組活動。,四、行政組向醫(yī)療組提供的項(xiàng)目,1、門診每位醫(yī)師每小時(shí)平均診治病人數(shù);2、每天門診醫(yī)師
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 婦幼保健評審資料
- 子平真詮評注
- 子平真詮 本義
- 子平真詮原文
- 子平真詮白話解釋
- 子平母法大流年判例
- 子平真詮—北海散人
- 再讀《子平真詮評注》隨筆
- 南昌評審專家培訓(xùn)會單病種臨床路徑評審辦法(上)
- 新建子平真詮評注word文檔
- 湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審申請書
- 臨床藥學(xué)專業(yè)——主任藥師評審標(biāo)準(zhǔn)條件
- 頸部姜平張琛
- 醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)——主任藥師評審標(biāo)準(zhǔn)條件
- 危重孕產(chǎn)婦評審湖南省婦幼保健院
- 2016年三甲婦幼保健院評審細(xì)則
- 縣婦幼保健院等級評審工作實(shí)施方案
- 2016年三甲婦幼保健院評審細(xì)則
- 二級甲等婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀
評論
0/150
提交評論