轉氨酶異常的診斷與處理

1、血清轉氨酶異常和隱源性肝炎 －－診斷與處理,肝病的實驗室檢測方法主要分為兩大類：(1)評價肝臟損傷或估計肝細胞、枯否細胞、膽道系統(tǒng)和肝血管床功能狀態(tài)的檢查；(2)為明確病原學而進行的檢查。前者即所謂的肝功能試驗，與腎臟、心臟功能檢查相比，現(xiàn)有肝功能試驗對肝臟功能的評估不夠精確。,肝功能試驗檢測項目,血清酶學檢查膽紅素代謝試驗蛋白質代謝試驗血栓與止血異常的實驗室檢查膽汁酸代謝試驗脂質代謝試驗糖代謝試驗色素排

2、泄試驗（BSP、ICG）藥物代謝試驗，又稱負荷試驗,血清酶學檢查,反映肝細胞損害：ChE、LCAT、ALT反映肝細胞的完整性、AST、ADA、LDH、GDH反映膽汁淤積：ALP反映膽汁郁積、GGT反映肝微粒體酶誘導、5’NT、LAP反映肝纖維化：MAO、β-NAG、MMP、TIMPS、PH、GPDA協(xié)助診斷原發(fā)性肝癌：GGT-2、ALP-1、α-AFu,肝功能試驗的臨床評估,就反映肝細胞損傷而言，血清轉氨酶最為敏感，但其不能反映

3、肝臟功能傳統(tǒng)的肝臟試驗（A、PT）和Child-Pugh分級，對晚期肝病肝臟功能的判斷價值最大染料排泄試驗判斷肝功能障礙的敏感性較高，但影響因素多、過敏反應和費時限制其應用半乳糖清除試驗和山梨醇清除試驗定量判斷肝功能可能最為合理，但費時就反映肝臟損傷而言，至今尚乏能與肝活檢組織學檢查相比美的肝功能試驗，但肝組織學檢查亦非萬能,血清轉氨酶的來源,轉氨酶,轉氨酶是一組參與細胞內蛋白質代謝的氨基轉移酶，幾乎存在于所有器官和組織細胞中，

4、但以肝臟含量最為豐富。人體內轉氨酶有20多種，臨床用于血清學診斷的主要為丙氨酸轉氨酶（ALT） 和天冬氨酸轉氨酶（AST）。,轉氨酶的特性和分布,ALT存在于細胞漿，肝細胞含量最多，腎、心、肌肉次之。AST 60％位于線粒體，其余在胞漿，主要見于心肌、肝、骨骼肌、腎、肺、腦、胰腺、血細胞。ALT和AST可分布于血清和體液中，正常時兩者活性基本相近。血清ALT的半衰期為47±10h，較AST的半衰期長17±5h 。

5、,轉氨酶血癥的評價,肝細胞內ALT濃度比血清高1000-5000倍，肝細胞輕度損害時，血清ALT即可明顯升高。 1％的肝細胞壞死即可使血清轉氨酶升高1倍。盡管轉氨酶體內分布廣泛，但因ALT在其他器官的濃度相對較低，故其反映肝損傷較AST更特異。肝源性AST血癥常伴有ALT升高，就反映肝細胞損傷而言，ALT敏感性更高。,影響轉氨酶測定的因素,一般實驗室多采用光電比色法或分光光度法測定轉氨酶的活性，不同的實驗室其正常值范圍不一。pH、

6、底物、濃度、保溫時間、作用溫度和試劑質量等因素均可影響酶的測定。抗凝劑、嗎啡類和阿斯匹林等藥物也可影響實驗檢測結果。,影響轉氨酶活性的因素,性別：健康成年男性轉氨酶活性可能略高于女性年齡、妊娠和進餐：對轉氨酶活性影響不大BMI：按BMI將1028名健康成人分為4組（30)，各組ALT均值分別為19、28、41、54,影響轉氨酶活性的因素,標本明顯溶血、過度疲勞、肌肉劇烈活動等可使酶活性增高。過度飲酒者轉氨酶偏高，而常飲咖啡和五味

7、子制劑則降低血清ALT活性。高糖飲食、應用紅霉素和對氨基水楊酸、DKA者血清AST活力偏高；氮質血癥者AST偏低。,轉氨酶升高的常見原因,非肝源性轉氨酶升高,心肌損害肌肉疾病：皮肌炎、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎肺梗塞再障、溶貧腎小球腎炎、胰腺炎甲狀腺功能亢進癥（肌?。浚?特征為AST升高為主，AST/ALT>1，ALT多為正常，除非有肝臟累及,肝源性轉氨酶升高,感染：肝臟特異性感染，

8、非特異性的全身或局部感染累及肝臟中毒：藥物、酒精、工業(yè)及生物毒物代謝性肝病：肝臟內脂肪、銅、鐵等異常沉積淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血壓、手術免疫異常：風濕病、自身免疫性肝炎、IBD膽胰疾病累及肝臟：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、膽汁淤積性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸潤性肝病、肝膿腫、多囊肝,360例無黃疸的ALT增高原因分析 －－姚光弼,1964中華醫(yī)學雜志,急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，隱原性肝

9、硬化38例其他原因性肝病，包括膽道疾病，共182例非肝臟疾病10例：急性腎盂腎炎、UC、胃潰瘍、支擴、肺膿腫、傷寒、風濕病、痢疾。肝活檢示非特異性肝細胞變性和炎癥反應,病毒性肝炎血清ALT改變,與其他急性肝損相似，急性病毒性肝炎血清轉氨酶常升高10倍以上，甚至高達200倍血清轉氨酶多在黃疸前2周升高，黃疸出現(xiàn)后1周迅速下降無黃疸肝炎其轉氨酶活性常低于黃疸肝炎病毒性肝炎流行區(qū)轉氨酶測定有助于發(fā)現(xiàn)無黃疸型及無癥狀性病例80％的傳

10、單患者轉氨酶升高2-10倍，其他病毒感染肝損相對輕微且少見,黃疸型與無黃疸型病毒性肝炎血清ALT活性比較,ALT升高 無黃疸型％n=35 黃疸型％n=84 25倍 9 57 Clermant & Chalmers 1967,急性黃疸肝炎與肝外膽管梗阻血清ALT的比較,ALT升高幅度 病毒％ n=1

11、77 梗阻％ n=97 正 常 1 20 25倍 47 0 Clermont & Chalmers 1967,“酶膽分離”的臨床解釋,酶膽分離：病程中ALT與TB分別呈下降和升高趨勢，多為肝細胞性

12、黃疸。消化道癥狀加重伴PT延長，皮膚粘膜出血傾向、腹水和精神異常。膽汁淤積：轉氨酶改變沒有 ALP、GGT明顯，常伴BA、TC和DB明顯升高，DB/TB >40-60%。黃疸型和膽汁淤積性肝炎隨著ALT下降，黃疸日漸加重，但患者一般情況日趨好轉。,轉氨酶升高的原因分析,轉氨酶升高的評價－1,非肝源性轉氨酶升高一般僅限于AST改變，除非有肝缺血、淤血各種肝病均可引起血清轉氨酶升高，但高于正常10倍的的血清轉氨酶主要見于有限的幾種

13、疾病在急性肝病時，血清轉氨酶水平與肝損害程度不成正比,轉氨酶升高的評價-2,慢性肝病時，轉氨酶水平反映了疾病的活動性膽系疾病時轉氨酶也升高，一般不超過正常的8倍酒精性肝炎時，轉氨酶僅輕度升高，而與肝組織壞死不相平行,轉氨酶異常的分類,臨界升高：10倍的正常值,轉氨酶的活性與肝病,輕度升高幾乎見于各種肝病，如：脂肪肝、ALD、慢性病毒性肝炎、肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肉芽腫性肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。中度升高與病因的相關性亦較差，常

14、見于病毒或藥物所致急性肝炎或慢肝急發(fā)，自身免疫性肝炎、Wilson病、炎癥性肝癌。 90％以上的AH轉氨酶低于5ULV，急性膽道梗阻轉氨酶多正?；蜉p中度升高，但亦有顯著升高者。重度升高對于疾病診斷的特異性高于轉氨酶輕中度升高，主要見于缺血性肝炎、急性病毒性肝炎等疾病。,轉氨酶重度升高,缺血/缺氧性肝炎：見于急性右心衰、呼衰、AMI、急性低血壓、腦卒中、敗血癥 可伴有LDH顯著升高，TB、ALP、PT改變常不明顯，否則預后差 藥物/中

15、毒性肝炎：異煙肼、對乙酰氨基酚、氯烷、四氯化碳、小柴胡湯，在嗜酒者中尤易發(fā)生急性病毒性肝炎：嗜肝病毒感染 HAV、HBV其他：急性布-加氏綜合征、肝移植急性排斥、中暑，偶見于膽道梗阻、自身免疫性肝炎、神經性嘔吐,轉氨酶異常的病程與其病因,偶發(fā)性：僅一次檢查發(fā)現(xiàn)轉氨酶異常，常為假性升高 重在隨訪，可不予任何藥物治療一過性：

16、升高的轉氨酶在1-2周內復常，多見于缺血性肝炎、急性膽道梗阻（24－48h后即大幅度下降或降至正常范圍）、急性藥物性肝病 病因去除后酶學改變很快康復，一些輕型無黃疸型病毒性肝炎也可呈轉氨酶短暫升高,轉氨酶異常的病程與其病因,大于2-4周：見于急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，甲肝常在2-4周，乙肝2-

17、3月，丙肝則需更長時間康復大于半年：慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、Wilson病、有些膽道疾病病例轉氨酶也可持續(xù)升高，但常呈波動性起伏、“ 健康人群”,AST/ALT比值 臨床意義,AST/ALT的比值,AST同工酶有ASTs和ASTm，后者較難釋入血中。而ALT主要存在于肝細胞漿水溶性部分中。因此，正常人AST/ALT比值為1.15。肝細胞輕中度損害時，僅從肝細胞漿中釋出可溶性酶，如果肝細胞損害嚴重乃至壞死時，

18、則線粒體中酶也釋放入血。測定血清AST/ALT比值，有助于判斷肝細胞損害的程度和肝病的類型。急性肝病比值低而慢性肝病比值高，但常有例外，故參考價值有限。注意：測定方法必須恒定和標準化，且需同時檢測。,AST/ALT的臨床意義,急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時，AST/ALT比值降至0.56，至恢復期，比值逐漸上升。如AST、ALT復常，而比值仍1.2，說明肝細胞壞死嚴重。非嗜酒的慢性肝炎患者，兩者比值的增高提示已并發(fā)肝硬化，合并肝癌

19、者比值則更高，多>3。缺血性肝炎患者AST/ALT比值常>1，>2者預后差，近期死亡率較高。Wilson病時AST/ALT比值>4，高度提示暴發(fā)性Wilson肝炎。,AST/ALT與肝病的原因,AST/ALT比值>1 肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌AST/ALT比值1，且ALT多無明顯改變,AST同工酶的臨床價值,判斷

20、肝實質損害的嚴重程度ASTm優(yōu)于轉氨酶絕對值和AST/ALT比值判斷急性肝炎急性期病變嚴重程度 ASTm / AST比值增高提示肝壞死隨訪肝病的臨床經過及判斷預后 ASTm半衰期短，恢復快，否則提示病程遷延酒精性肝損傷和Reye綜合征 ASTm往往顯著升高 PHC時ASTm增高亦明顯,無癥狀性血清轉氨酶升高 －－原因分析,健康人群血清ALT異常 流行病學調查,1987年Friedman等

21、發(fā)現(xiàn)，美國成人健康查體者血清ALT異常率0.5%，其中3/4的市民與肥胖和飲酒有關。1988年Gillon等發(fā)現(xiàn)，2.4％蘇格蘭獻血員轉氨酶異常，其中82％與肥胖和/或飲酒相關。1988年Wejstal等發(fā)現(xiàn)，8.8％瑞典獻血員血清ALT升高。1996年范建高等發(fā)現(xiàn)，1.5%上海市機關職員血清ALT異常，亦主要與肥胖、高脂血癥和脂肪肝密切相關。,健康查體發(fā)現(xiàn)、ALT輕中度升高、持續(xù)半年以上，無特異性癥狀和體征,1983年，Samp

22、liner對ALT持續(xù)升高半年以上的義務獻血員進行肝活檢，發(fā)現(xiàn)除了脂肪肝外，無其他任何異常。1986年，Hultcranz等對149例研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝占63％，而肝組織學完全正常者僅占2％左右。1987年，F(xiàn)riedman等對100例研究發(fā)現(xiàn)，67％與酒精和肥胖有關，而22％的病人難以判斷其具體原因。,,1993年，Kundrotas等在19877例獻血員中發(fā)現(xiàn)99例（0.5%)ALT升高，其中僅12例找到轉氨酶異常的明確原因。1

23、997年，在Mathiesen等的150例中，單純性脂肪肝60例，ALD12例，NASH3例，HCV23例，其他原因11例，不明原因的慢性肝炎36例，正常肝組織5例。1998年，Cotrim等對1500例產業(yè)工人查體發(fā)現(xiàn)，ALT升高112例，其中32例通過肝活檢證實為，NASH20例，病毒性肝炎6例，ALD5例，門靜脈血栓形成1例。此外有報道稱乳糜瀉也可引起轉氨酶長期升高。,無癥狀性ALT異常的原因,人群中血清ALT值呈非正態(tài)分布，

24、由于個體差異，落在正常值范圍以外，但實際上肝組織學蕹改變正?！，F(xiàn)有手段無法確定的肝病。Friedman認為無癥狀獻血員轉氨酶升高者很少有嚴重的或可治性肝病，故一般不需進行肝活檢。此外，非肝源性血清ALT增高，如肌肉釋放、藥物影響。,對于健康查體發(fā)現(xiàn)的血清ALT增高的無癥狀患者，要全面細致地進行檢查，絕不可輕易對ALT增高者作出“ 不明原因病毒性肝炎”的診斷，至多冠以“ 隱源性肝炎”動態(tài)隨訪。,隱源性肝炎,隱源性肝炎的概念,所謂“

25、 不明原因肝損害”，包括“ 隱源性肝炎”和“ 隱源性肝硬化”，這類病例約占所有肝損害的病例的5－10％臨床上通常采取排除法“ 確診”不明原因肝炎，即通過現(xiàn)存的各種檢測手段，或通過病史資料等來除外其他已知病因的各種肝損害隱源性肝炎不是一種獨立的疾病，可能是一種以上的病因作用后導致的，臨床上以以肝損害為共同表現(xiàn)的一組疾病,隱源性肝炎的診斷誤區(qū),不明原因肝炎在診斷名稱上的混亂肝炎后的自身免疫反應和自身免疫性肝炎的關系，自身免疫性

26、肝炎仍然屬于不明原因肝炎脂肪肝可引起肝損害，但脂肪肝本身并非病因診斷尋找新型肝炎病毒不能走向誤區(qū) 經典的微生物學在確定某種感染因子與疾病的相關性時需遵循Koch定律：找到明確的病原體；這種病原體能在適當?shù)膭游锬Ｐ突蛉梭w內構成感染；感染后能復制相似的疾病,不明原因肝炎診斷策略,規(guī)范病毒性肝炎的檢測手段提倡給所有不明疑診為“ 不明原因肝炎”者進行肝組織活檢加強自身免疫性肝炎診斷方法和試劑

27、的研究加強臨床醫(yī)生尤其是肝病?？漆t(yī)生臨床基本功培訓,注意事項,對于原因不明的ALT增高患者，一定要作精心的鑒別診斷，千萬不要輕易下原因不明肝炎的診斷謹防非肝炎的肝臟疾病和非肝臟的其他疾病避免認識上的片面性和診斷思維上的簡單化。許多臨床醫(yī)師根據(jù)ALT或其他血清酶而診斷肝炎的思維方法，始終不易去除肝臟組織學診斷是一專門的學問，對于沒有專門訓練的病理科醫(yī)師，往往也有誤診的可能,隱源性肝炎治療對策,嘗試正規(guī)抗病毒治療 干擾素？在沒有禁

28、忌證的前提下，對干擾素無應答的患者使用糖皮質激素加免疫抑制療法 有效并不能完全說明肝損害系自身免疫所致，激素可以緩解無細胞病變效應病毒誘導的肝臟免疫損害保肝治療：降酶、利膽、解毒排毒和保護肝細胞膜防治暴發(fā)性肝炎和肝硬化對于病情較輕的部分患者在治療上不應過于積極，觀察和等待也許更為合適,注意事項,轉氨酶能準確反映急性肝損傷，但其對輕度甚至中度肝損的診斷價值有限。有時，盡管肝組織病理學改變明顯但肝功能正常，而肝組織學改變較輕甚至無異常

29、者卻有轉氨酶升高。因此，轉氨酶的峰值并不能可靠反映肝病病變程度，血清轉氨酶正常也不能肯定肝病處于非活動狀態(tài)，例如AIH和慢性丙肝。,THANK YOU VERY MUCH,,謝謝大家,轉氨酶異常的診斷策略,診斷方法,病史詢問體格檢查血液學檢查影像學檢查必要時肝活組織學檢查,病史詢問,藥物、保健品和飲酒史、與環(huán)境或職業(yè)有關的化學物品和毒物接觸史是否接觸急性肝炎病人或病毒攜帶者，有無血吸蟲區(qū)疫水接觸史有無手術史、輸血及生物制品

30、注射史近期內體重變化，有無乏力、納差、厭油、尿黃、肝痛、發(fā)熱、瘙癢等癥有無其他疾病的病史及其相關癥狀,體檢項目,體重、身高、腰圍、臀圍，計算BMI角膜Kayser-Fleischer環(huán)皮膚色澤、出血點、淺表淋巴結蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育黃疸、皮疹、黃脂瘤、腹壁靜脈曲張肝脾大小、質地、壓痛，Murphy氏征，腹水、撲翼樣震顫，神經精神征象,輔助檢查,血、尿常規(guī)，EC計數(shù)，PT、KPTT肝功能 包括ALP、GGT、膽紅素、膽

31、汁酸、A、G、Pre-A血脂、血糖、腎功能抗HAV-IgM、HBsAg和兩對半，必要時抗-HCV、HCV RNA、抗HEV-IgM，以及非嗜肝病毒的抗體必要時銅蘭蛋白、甲胎蛋白、鐵蛋白上腹部B超甚至CT檢查，疑難病例尚需肝活檢組織學檢查,轉氨酶異常的治療,治療原則,去除病因和誘因積極控制原發(fā)疾病合理飲食和休息適當應用保肝藥物必要時聯(lián)用降酶藥物,病毒性肝炎,急性肝炎：注重休息、營養(yǎng)慢性肝炎：視ALT有無異常及其程度，決定

32、是否抗病毒治療干擾素、拉咪呋啶、苦參素、病毒唑、胸腺肽。重癥肝炎：加強監(jiān)護、綜合防治肝纖維化：現(xiàn)有藥物療效均欠理想肝硬化：防治并發(fā)癥非嗜肝病毒感染：即使處于急性期亦可考慮抗病毒治療,酒精性肝病,戒酒及防治戒酒綜合征營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)缺乏常規(guī)保肝治療，防治并發(fā)癥丙基硫氧硫啶：用于中、重度AH糖皮質激素：用于重度AH酒精性脂肪肝戒酒絕對有效，酒精性肝炎需加強支持治療，酒精性肝硬化重在防治并發(fā)癥,其他肝病,NASH：通過飲食

33、、運動、修正不良行為等控制體重、血脂、血糖藥物性肝?。杭皶r停用可疑藥物，加用TAD、肝得健等解毒藥物膽汁淤積性肝?。篣DCAAIH：糖皮質激素和/或免疫抑制劑Wilson病：趨銅治療（青霉胺）血色?。悍叛煼āⅥ撕席煼?常用保肝藥物,VitBco、C、E，復合氨基酸，膽堿、蛋氨酸水飛薊素（益肝靈）、水飛薊賓（力勃?。┍匦枇字ǜ蔚媒?、易善力、易善復）熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）還原性谷胱甘肽（TAD、古拉定）、硫普羅寧（凱西萊

34、）、S-腺苷蛋氨酸（思美泰）乳清酸肉毒堿（療爾健、康麗亭）其他：能量合劑、極化液、門冬氨酸鉀鎂,常用降酶藥物,五味子類：聯(lián)苯雙酯、盆草沖劑甘草類：甘草甜素、強力寧、甘利欣驗方類：含有青黛、菊花、草決明、黃芩、大青葉、板蘭根、白花蛇舌草等清熱解毒的中藥復方合理選用，療效顯著，但需防止隱蓋病情及癥象反跳,其他,觀察、隨訪、健康宣教、心理治療,參考文獻,陸榮，范建高。血清轉氨酶異常的病因分析。肝臟，2000;5(4):240-241

35、范建高，轉氨酶。見：曾民德主編。胃腸病學實驗室檢查指南。上海科教出版社，2000,144-146Percy IW,et al.Clinical chemistry of liver disease. In:Shearman DJC eds. Disease of the Gastrointestinal tract and Liver,3nd Edition,1997,735-762Daven TJ.Biochemical liv