咯血的診斷與處理

1、咯血的診斷與處理,董占順2017.5.22,定義,喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咳血。可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：500ml以上或一次咯血超過(guò)100－500ml,,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大 咯 血：指24h咯血量超過(guò)500ml，或一次咯血量超過(guò)300ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約

2、占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％),在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：,<4h: 死亡率為 71％4－16h: 死亡率為 45％16－48h:死亡率為 5％,咯血量>500ml,,無(wú)論是大咯血還是非大咯血,病人可能感到非?？謶轴t(yī)生可能感到擔(dān)心： －是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾??？,咯血的來(lái)源,鼻腔喉腔消化道胸部,在確認(rèn)咯血之前需排除,上呼吸道出血嘔血,咯血與嘔

3、血的鑒別,血管起源,肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng),肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng)來(lái)源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織,支氣管動(dòng)脈,對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原

4、因,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。,臨床的咯血90％以上來(lái)自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等,咯血常見(jiàn)病因,氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴(kuò)、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實(shí)質(zhì)疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲(chóng)）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾病）其他凝血功能異常、子宮內(nèi)

5、膜異位,各種原因在咯血中所占的比重,國(guó)外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44％（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%,國(guó)

6、內(nèi)另一組5488例患者病因分布 (1) 惡性腫瘤：44.6%(2) 支氣管、肺部炎癥：35.3%(3) 肺結(jié)核：5.8%(4) 支擴(kuò)：4.3%,在大咯血病人中： 1. 支擴(kuò)：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺結(jié)核：15－20％,診斷與評(píng)估,出血量最初24小時(shí)內(nèi)咯血超過(guò)30－50ml的病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評(píng)估,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),聯(lián)

7、想,青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？,咯血的伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血,痰 中 帶 血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、

8、 支氣管結(jié)核、結(jié)石少 量 咯 血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大 咯 血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤,咯血量,顏色和性狀,鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞,各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用,,1.血液學(xué)檢查2.痰

9、液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個(gè)體位投照,前弓位、點(diǎn) 片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評(píng)價(jià)支擴(kuò)方面已基本 取代了支氣管造影。,,4．支氣管鏡檢查： 對(duì)病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)： ① 更準(zhǔn)確地明確出血部位。 ② 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 ③ 為

10、治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù) （如手術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)等）。 ④ 可直接對(duì)出血部位進(jìn)行局部止血。,5．支氣管造影： 目前主要用于：① 證實(shí)局限性支擴(kuò)（包括隔離的肺葉）的存在；② 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴(kuò)病人存在更廣泛的病變。,6．血管造影栓塞術(shù)：(1) 選擇性支氣管動(dòng)脈造影(2) 肺動(dòng)脈造影,栓塞止血成功率大于85％尤其是在無(wú)手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者,血管造影栓塞術(shù)缺點(diǎn),急性并發(fā)癥 不

11、慎栓塞腎動(dòng)脈 傷口問(wèn)題遠(yuǎn)期并發(fā)癥 10－20％患者6－12月內(nèi)再出血 不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán),7.同位素掃描： 出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。,評(píng)估,基本評(píng)估病史體格檢查必要的胸片,重要的病史特點(diǎn),年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù),小量咯血且胸片正?；驘o(wú)局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌高危因素 年齡大于40歲

12、 年吸煙量大于40包 男性 咯血時(shí)間大于1周,其他的檢查,根據(jù)特殊臨床情況選擇紅細(xì)胞比積尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查,進(jìn)一步檢查,患者有以上腫瘤的高危因素咯血癥狀不似支氣管炎CT或支氣管鏡檢查,盡管通過(guò)全面深入檢查，仍有約30－40％的咯血病因不明不明原因咯血患者，經(jīng)過(guò)6月的密切觀察和評(píng)估，遠(yuǎn)期預(yù)后較好,咯血的急診處理原則,根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在ABC

13、復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致,咯血的急診處理,必要的檢查患側(cè)臥位： 活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè)必需吸氧： 使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳,咯血的急診處理,糾正凝血功能障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持 對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不

14、斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持： 對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液,腦垂體后葉素,垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過(guò)每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程

15、中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停止注射,普魯卡因,擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、

16、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試,糖皮質(zhì)激素,非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療,糾正凝血障礙的藥物,魚(yú)精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超

17、過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等,支氣管鏡檢查治療,短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道

18、，吸氧、檢測(cè)生命體征,緊急外科手術(shù),適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無(wú)效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確,咯血窒息搶救,咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力

19、將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響,體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑