運動與制動的利弊

1、運動與制動的利弊,勵建安南京醫(yī)科大學(xué)教授、博導(dǎo)、主任醫(yī)師,制動(immobilization),臨床和康復(fù)醫(yī)療最常用措施：臥床休息局部固定（石膏、夾板）神經(jīng)麻痹三種制動方式可以單獨或同時使用,制動的意義,降低組織和器官能量消耗，保護受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷或新?lián)p傷的危險。,逆向思維,任何事物都有利弊兩面臨

2、床制動措施是否有弊端？這些弊端對康復(fù)治療的影響？是否會導(dǎo)致繼發(fā)性功能障礙/并發(fā)癥？,制動的問題,心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng),心血管系統(tǒng),血容量血流速度血液粘滯度血栓形成心血管功能心臟負擔心理因素對心血管的影響,血容量減少,20天強制性臥床血漿容量減少15?20%總血容量減少5?10%心臟容量減少11%左心舒張末期容量減少6?11%每搏量和心輸出量降低6?13%基

3、礎(chǔ)心率不變或增加循環(huán)功能減退導(dǎo)致運動能力減退,心血管系統(tǒng),血容量變化的機制,腎臟濾過率明顯增加，尿量增加血漿容量迅速降低,心血管系統(tǒng),血流速度降低,動脈腹主動脈減少24%股動脈減少50%大腦中動脈有所減低冠狀動脈流速保持不變靜脈下肢靜脈血流阻力增加91%靜脈順應(yīng)性增加,心血管系統(tǒng),血栓形成增加,血液粘滯度增加+血流速度緩慢血栓形成的機會明顯增加深部靜脈血栓血栓性脈管炎肺栓塞冠心病：誘發(fā)心絞痛和/或心肌梗死腦

4、血管?。簩?dǎo)致再發(fā),心血管系統(tǒng),有氧運動能力降低,由于血容量下降，心功能減退，導(dǎo)致有氧運動能力降低。長期臥床后最大運動能力每天下降0.9%，與老年生理性衰退的年下降率相似。,心血管系統(tǒng),血管調(diào)節(jié)功能減退,主要表現(xiàn)為體位性低血壓。 臥床2-3天即可發(fā)生。與血管舒縮功能障礙有關(guān)。,心血管系統(tǒng),焦慮和抑郁,臥床焦慮抑郁焦慮/抑郁心血管應(yīng)激全身影響,心血管系統(tǒng),心臟負擔,心衰患者的體位心?；颊叩捏w位？！何種體位心臟負擔最輕？

5、心臟負擔增加的相關(guān)因素應(yīng)激體位體力負荷自主神經(jīng)反應(yīng),心血管系統(tǒng),活動強度（METs),大便臥位： 4.0 坐位： 3.6步行1.6公里/時 1.5-2.0 2.4公里/時 2.0-2.5自己進食 1.4穿衣 2.0 寫作(坐) 2.0上下床 1.65,心血管系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位呼吸調(diào)節(jié)四肢活動站立和行走坐位大便保證適當血容量,心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)

6、,肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。通氣/灌流比例決定生理死腔動態(tài)變化,呼吸系統(tǒng),臥位的呼吸改變,生理死腔增加通氣/灌流比例失調(diào)。通氣效率降低臥位時橫膈上抬，肺擴張限制。痰液增多，排痰困難支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉重力因素導(dǎo)致咳嗽動作困難痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。,呼吸系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位呼吸肌訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練胸部拍打體位引流理療,呼吸系統(tǒng),骨關(guān)節(jié)-Wolf氏定律,骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力,骨骼-肌肉系統(tǒng),制

7、動-骨質(zhì)疏松,骨骼的凸起部位都是受力部位骨骼應(yīng)力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨密度越高的骨骼，制動后骨質(zhì)疏散越明：跟骨、脊柱骨質(zhì)疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),骨骼-肌肉系統(tǒng),中國首位航天員楊利偉,骨骼-肌肉系統(tǒng),骨鈣代謝,骨鈣負平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿鈣分泌在制動7周時達到高峰。骨鈣降低與制動程度有關(guān)。完全性脊髓損傷6個月的患者跟骨

8、密度降低67%，而健康人臥床同樣時間僅降低1.5%。年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥,常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異常長期臥床的兒童高鈣血癥高達50%臥床休息4周出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥癥狀,非特異性癥狀：食欲減退、腹痛、便秘、惡心和嘔吐。進行性神經(jīng)體征：無力、低張力、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。心血管癥狀：嚴重高血壓。,骨骼-肌肉系統(tǒng),老年性骨質(zhì)疏松癥,骨鈣的走向？血鈣的變化？鈣吸收的

9、變化？補鈣的策略？運動的價值？,骨骼-肌肉系統(tǒng),關(guān)節(jié)功能障礙,制動造成關(guān)節(jié)功能障礙肌纖維縱向攣縮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)軟骨退行性變,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,關(guān)節(jié)被動活動手法、CPM、理療、按摩關(guān)節(jié)主動活動電刺激運動助力運動主動運動抗阻運動直立：坐和站立,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉萎縮,肌肉橫截面減少肌纖維縱向萎縮和攣縮快肌纖維減少超過慢肌纖維萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對增多,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉萎縮的影響因

10、素,制動時間肌橫截面1月減少10?20%，2月減少50%制動方式神經(jīng)癱瘓>石膏固定>臥床休息?？怪亓σ蛩刈藙菁?gt;非姿勢??；下肢>上肢,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退,完全臥床休息肌力降低每周10?15%，3?5周可達50%。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后27?43天股四頭肌肌力降低可達40?80%。下肢肌力減退比上肢顯著。,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退的影響因素,肌肉橫截面減少運動單元募集明顯減少步態(tài)不穩(wěn)和運動協(xié)調(diào)性降低

11、恢復(fù)活動1周后肌力恢復(fù)50%,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,力量訓(xùn)練耐力訓(xùn)練等長收縮運動可以減輕肌肉萎縮，但不能消除,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉能量代謝障礙,臥床休息30天后腓腸肌和股外肌β羥酰基輔酶Ａ脫氫酶和鞠緣酸合成酶顯著降低，但糖酵解酶無改變。臥床42天肌肉線粒體密度減少16.6%，氧化酶活性降低11%，總毛細血管長度縮短22.2%。,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉糖代謝,肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低胰島素受體敏感性迅速降低。葡萄糖耐量降

12、低?？诜咸烟呛笳T發(fā)高胰島素血癥成年人發(fā)生糖尿病的可能性增加,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,小強度長時間的耐力訓(xùn)練改善肌肉糖代謝糾正惡性循環(huán)：制動－胰島素抵抗－糖耐量異常－肌肉能力代謝障礙－運動能力降低－制動,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉改變的可逆性,康復(fù)訓(xùn)練可部分逆轉(zhuǎn)制動作用恢復(fù)肌力的肌肉質(zhì)量所需的時間以及超微結(jié)構(gòu)的改變是否能完全恢復(fù)？,骨骼-肌肉系統(tǒng),訓(xùn)練適應(yīng)性－酶,2?4個月中等強度的耐力訓(xùn)練使肌肉線粒體酶活性增加20%?40%停

13、止訓(xùn)練后28?56天迅速逆轉(zhuǎn)至訓(xùn)練前水平,骨骼-肌肉系統(tǒng),訓(xùn)練適應(yīng)性－血管,中等強度的耐力訓(xùn)練毛細血管密度增加20?30%。停訓(xùn)8周后仍然高于訓(xùn)練前水平。高強度訓(xùn)練可使毛細血管密度增加40%?50%，停訓(xùn)3個月后未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,骨骼-肌肉系統(tǒng),代謝與內(nèi)分泌,代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時甚至在恢復(fù)過程才表現(xiàn)恢復(fù)活動后這些改變的恢復(fù)也慢,內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1985,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),Obesity Trends* Among U

15、.S. Adults, 1987,內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1989,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesit

16、y Trends* Among U.S. Adults，1991,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesity Trends* Among U.S. Adults，1993,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4”

17、woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesity Trends* Among U.S. Adults，1995,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesity Trends* Amon

18、g U.S. Adults，1997,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Obesity Trends* Among U.S. Adults，1999,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,Obesity Trends* Among U.S. Adults，2000,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Obesity Trends* Among U.S. Adults，2001,No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24%

20、 ≥25%,,,,,,,,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC,(*BMI ?30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person),No Data <10% 10%–14%15%–1

21、9% 20%–24% ≥25%,,,,,,,,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),Obesity Trends* Among U.S. Adults，2002,內(nèi)分泌系統(tǒng),2002,Obesity Trends* Among U.S. Adults1991-2002,No Data <10% 10%–14%15%–

22、19% 20%–24% ≥25%,,,,,,,,(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman),內(nèi)分泌系統(tǒng),負氮平衡,尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時負氮平衡可以達到8?12克/天。氮排出增加開始于制動的第4?5天，在第2周期間達到高峰，并一直持續(xù)下去。3周制動的負氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負氮平衡則需要7

23、周才能恢復(fù)。,內(nèi)分泌系統(tǒng),負氮平衡的影響,蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉萎縮和消瘦抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿。體重降低，特別是瘦體重降低。,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌激素,抗利尿激素：制動后第2?3天發(fā)生抑制。腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高。雄激素：降低。胰島素和前胰島素Ｃ肽增高，利用障礙甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)。基礎(chǔ)代謝率降低。,內(nèi)分泌系統(tǒng),水電解質(zhì)改變,血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和硫酸鹽、血鈣、尿鈣血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低,內(nèi)

24、分泌系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位站立輕度活動,內(nèi)分泌系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會刺激的缺乏可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。感覺減退感知認知障礙心理障礙（焦慮、抑郁）智力減退,神經(jīng)系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動力障礙等導(dǎo)致腎臟和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的發(fā)生率可高達15~30%。感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮、保留導(dǎo)尿等大大增加感染率。腎功能障礙：長期感染和結(jié)石均導(dǎo)致腎功能障礙。,泌尿

25、系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位足量飲水清潔（間斷）導(dǎo)尿及時治療,泌尿系統(tǒng),消化系統(tǒng)改變,食欲減退。便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動相對抑制，加上血漿容量降低和相對脫水，導(dǎo)致便秘。,消化系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位適當活動改變飲食結(jié)構(gòu),消化系統(tǒng),制動的逆向思維,既然不動會導(dǎo)致合并癥既然適當活動可以避免這些合并癥既然適當?shù)幕顒邮前踩臑槭裁次覀儾荒茉谂R床工作中應(yīng)用這些活動和運動呢？！,運動的利弊,運動(exercise, mobili

26、zation)與制動相對應(yīng)，是康復(fù)治療中促進機體功能恢復(fù)的主要手段。但是運動也有利弊,運動治療價值-1,避免制動的弊端適當?shù)幕顒涌梢杂行У胤乐怪苿颖锥说陌l(fā)生。各種疾病或損傷早期康復(fù)最重要的康復(fù)措施就是在不加重組織負擔的前提下，保持必要的身體活動。這類活動往往只需要很低強度。,運動價值,運動治療價值-2,促進組織適應(yīng)性改變肌肉力量、耐力和神經(jīng)-肌肉功能骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性平衡和協(xié)調(diào)能力有氧運動能力和呼吸功能肌肉和心肌血液循

27、環(huán)糖代謝和內(nèi)分泌中樞神經(jīng)功能,運動價值,運動治療價值-3,促進組織再生、修復(fù)和功能重塑動物實驗逐步證明運動訓(xùn)練對肌肉損傷后的肌肉細胞的再生、修復(fù)和功能重塑有積極的作用。運動訓(xùn)練也對中樞神經(jīng)功能重塑有明確的作用。,運動價值,運動治療價值-4,改善情緒提高內(nèi)啡肽釋放改善情緒和心態(tài)促進功能恢復(fù),運動價值,運動的危險-1,運動損傷，常見因素包括準備或結(jié)束活動不充分。運動訓(xùn)練強度或總量過大。運動方式選擇不當。運動訓(xùn)練動作錯誤

28、。高?；颊叩牟∏榕袛嗍д`。,運動危險,常見的運動損傷,關(guān)節(jié)扭傷或脫位韌帶拉傷或斷裂骨折（常見疲勞性骨折）椎間盤突出或腰椎滑脫,運動危險,運動的危險-2,臟器功能衰竭，包括心力衰竭腎功能衰竭呼吸功能衰竭,運動危險,運動的危險-3,心腦血管事件腦卒中心肌梗死心臟驟停心律失常,運動危險,運動的危險－4,酮癥酸中毒高血糖或低血糖肝臟損害電介質(zhì)紊亂,運動危險,心肌梗死,住院時間3-5天。出院標準：連續(xù)步行200米無癥

29、狀和體征第1天開始床上坐和床邊輕微肢體活動。第2-5天逐步開始床邊和病區(qū)內(nèi)的步行。發(fā)病3個月后開始有氧訓(xùn)練。過分休息導(dǎo)致心臟功能減退和冠狀動脈病變發(fā)展加快。,臨床舉例,關(guān)節(jié)置換術(shù)后,術(shù)后第1天在用雙拐或助行器的輔助下，進行觸地式步行，并逐步過度到部分負重步行，最后達到負重步行。早期被動和主動活動預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和肌力減退。術(shù)前進行扶拐訓(xùn)練，減少術(shù)后訓(xùn)練的學(xué)習(xí)時間，提高訓(xùn)練安全性。延誤關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和肌肉萎縮，嚴重

30、影響功能和手術(shù)效果。,臨床舉例,脊髓損傷,盡早積極地建立脊柱穩(wěn)定性，包括手術(shù)內(nèi)固定、腰圍或脊柱矯形器。運動：床上體位訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、肌肉牽張訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、生物反饋式功能性電刺激。運動訓(xùn)練是促進殘存神經(jīng)功能恢復(fù)和運動神經(jīng)終板再生或“發(fā)芽”的最有效刺激。,臨床舉例,腦卒中和腦外傷,盡早開始積極主動的運動治療，包括：肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、各種日常生活活動訓(xùn)練、多肌群

31、參與的閉鏈抗阻訓(xùn)練、生物反饋式功能性電刺激。被動訓(xùn)練：牽張技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù)、矯形器應(yīng)用、矯形手術(shù)等。,臨床舉例,外周神經(jīng)損傷,周圍神經(jīng)損傷的患者大部分可以恢復(fù)神經(jīng)支配能力。運動是最強大的促進神經(jīng)再生的因素。完全失神經(jīng)支配的肌肉可以借用生物反饋式功能性電刺激。鍛煉時避免過度疲勞或強度過大。,臨床舉例,下腰痛,急性發(fā)作早期（1~3天）臥床休息。3天以后可進行不負重活動鍛煉。懸吊減重活動平板訓(xùn)練、水中運動訓(xùn)練。其它被動治療：功

32、能性電刺激、牽引、各種有熱效應(yīng)的理療等。運動的鎮(zhèn)痛作用（EOPs機制）,臨床舉例,骨折后,骨折固定期：肌肉等長收縮運動和未制動關(guān)節(jié)的運動。骨折固定拆除后：運動鍛煉是最主要的措施，包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、全身活動能力訓(xùn)練。,臨床舉例,骨折的早期康復(fù),肱骨近段骨折固定術(shù)后立即開始運動治療組與制動三周以后開始運動組術(shù)后1年時兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例分別是42.8%和72.5%；2年時功能障礙比例分別為43.2%和59.5%。

33、早期運動治療可以加速功能的恢復(fù)，尤其在術(shù)后一年內(nèi)功能改善更加明顯,臨床舉例,骨折的早期康復(fù),股骨囊內(nèi)骨折經(jīng)患肢站立和行走訓(xùn)練為主的早期運動治療。FIM評分、疼痛分級和髖關(guān)節(jié)評分接受積極治療的13位患者中有12位能獨立行走，而對照組無一例患者恢復(fù)行走功能Jones GR. J Aging and Phys Activity 2006;14:439-55,臨床舉例,骨折康復(fù)實例,周士枋教授，78歲2007年5月20日跌倒股骨粗隆

34、間骨折,臨床實例,5月23日手術(shù)術(shù)后一直低熱，臥床,臨床實例,5月27日-床邊坐,,臨床實例,6月1日開始下地床邊站立,,臨床實例,6月2號室內(nèi)無負重行走（5米）,,臨床實例,運動恢復(fù)過程,6月3號行走至病房大廳（約20米）6月4號繼續(xù)行走，低熱消退。6月5號-7號，患肢部分承重（20-30%）步行40-50米9月1號恢復(fù)查房和專家門診,臨床實例,制動與運動的對立與統(tǒng)一,制動與運動是對立統(tǒng)一的矛盾體兩者都是臨床和康復(fù)醫(yī)療必