陳魯原老年高血壓特點(diǎn)與藥物選擇

1、老年高血壓的特點(diǎn)與藥物選擇,廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所 陳魯原,The hypertensive characteristics and drug selection in the Elderly,內(nèi) 容,老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療

2、的藥物選擇,中國社會的老年化進(jìn)程,老年高血壓,65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上這是高血壓控制率最低的一組人群多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值,JNC - 7,HTN prevalence increases markedly with age:-by 60 years, ~60% have HTN-by 70 years, ~65% of men and ~75% of wom

3、en have HTN-most prevalent in older African American womenIn Framingham Study, HTN eventually developed in >90% of subjects with normal BP at age 55 years.,Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001

4、;345:1291-1297,Epidemiology of Hypertension and Aging,我國老年高血壓的流行病學(xué),我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，平均每2位老年人就有1人患高血壓估計(jì)現(xiàn)有老年高血壓患者8000萬常與多種疾病并存，并發(fā)癥多與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高,中華流行病學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484,老年高血壓的診斷與治療中

5、國專家共識（2011版）,老年高血壓：常多種疾病共存，并發(fā)癥多,老年高血壓中國專家共識 2011,Coronary Heart Disease Rates by SBP and Age,Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Coronary Heart Disease Mortality,256,128,64,32

6、,16,8,4,2,40-49,Age,,,,,,,,,,,1,老年高血壓治療的特殊性 — 血壓達(dá)標(biāo)率低,2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2% 和7.6%,得到治療少于1/3,治療后得到控制約1/4,總的達(dá)標(biāo)率僅7.6%,低治療率和低控制率令人擔(dān)憂，提高老年高血壓的治療水平刻不容緩,,老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓

7、降壓治療的藥物選擇,老年高血壓的病理生理改變,大動脈彈性減退，動脈硬化，外周阻力增高動脈壓力感受器敏感性減退，維持短時血壓穩(wěn)定能力降低，血壓變異增大腎臟對水鹽（容量）調(diào)節(jié)能力下降,Messerli FH, et al. Lancet. 1983;2(8357):983-986.Weidmann P, et al. Kidney Int. 1975;8(5):325-333.Izzo JL, et al. Hypertens.

8、 2000;35:1021-1024.,升高收縮壓和脈壓 左室重量和室壁厚度 動脈僵硬度總外周阻力降低心輸出量和心率腎血流，血漿腎素活性，血管緊張素II動脈順應(yīng)性DBP,Characteristics of Hypertension in the Elderly,血管順應(yīng)性減低, 會使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24%,,心臟、血管、腎臟等增齡性改變,老年患者，血管順應(yīng)性減低, 會使收縮壓升高12%到

9、18%，舒張壓降低12%到24% 臨床觀察表明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低血壓正常的個體隨著年齡的增長，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變在高血壓患者更顯著,,,Men, Age (y),Pulse pressure,,,Women, Age (y),Pulse pressure,Mean SBP and DBP by Age and Race/Ethnicity for Men and Women(US Popu

10、lation ?Age 18 Years, NHANES III),Burt VI, et al. Hypertension.1995;25:305-313.,脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg,,準(zhǔn)確評估腎功能指標(biāo)GFR 還是血清肌酐?,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年齡,,,,,Kampmann J et

11、 al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,40歲以后，GFR幾乎是呈線性下降的,,,老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇,老年高血壓的特點(diǎn)：以收縮壓增高為主,N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796,不同年齡冠心病危險和血壓,年齡最佳預(yù)測血壓ISH %, 80%,,,,Framingham Heart

12、 Study Franklin SS Circulation 2001,正常血壓節(jié)律,反杓型,非杓型,杜瑞雪，范利，張莉. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):37-38,連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件Logistic回歸分析血壓晝夜節(jié)律的影響因素,老年高血壓的特點(diǎn) — 血壓晝夜節(jié)律異常,76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律,老

13、年高血壓的其它特點(diǎn),血壓波動大 老年人壓力感受器敏感性降低而血管順應(yīng)性降低，使血壓易出現(xiàn)明顯波動，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓白大衣高血壓更為多見 家庭自測血壓在老年患者尤為重要假性高血壓增多 因?yàn)閯用}順應(yīng)性下降及動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測量血壓之間有很大的差異性,,,老年高血壓的臨床特點(diǎn)：－－易發(fā)生體位性低血壓,在直立位3分鐘內(nèi)，SBP下降＞20mmH

14、g或DBP下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀JNC-7：直立位SBP下降＞10mmHg，伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量、應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥，容易發(fā)生體位性低血壓,餐后低血壓(Post-provisions hypotension，簡稱PPH),老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征在Cardiovascular Health Study, 65 －69歲發(fā)生率14.8%， ≥

15、85歲占26% （診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年人餐后75－120分鐘內(nèi)，SBP比餐前下降20 mmHg以上）PPH是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，甚至與總病死率相關(guān)進(jìn)食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴(kuò)血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反應(yīng),入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查,117位老年高血壓患者，平均年齡77.1 ±6.5歲，

16、73%合并3種以上疾病僅有25.6%患者依從性好,,現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(2)282-284,60%患者≥4種,,62%患者服藥≥5片,小結(jié)：老年高血壓的臨床特點(diǎn),常與多種疾病并存，并發(fā)癥多以收縮壓增高為主、脈壓增大多見血壓波動大，晝夜節(jié)律異常低治療率和低控制率過半數(shù)的老年高血壓患者需要聯(lián)合降壓藥物治療治療依從性,老年高血壓降壓治療策略與原則建議,,,基本原則：強(qiáng)調(diào)降低收縮壓降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在2～3個月內(nèi)達(dá)標(biāo)為

17、宜持久降壓，控制血壓晨峰通常需要聯(lián)合治療，并優(yōu)化和簡化治療方案，提高依從性注意選擇具有更高安全性和耐受性的藥物,2010中國高血壓指南,,老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇,指南更新要點(diǎn)：老年人降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn),2010中國高血壓防治指南,老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低,ISH治療建議,SBP＜150 mm Hg ─觀察

18、SBP150～179 mm Hg ─謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥 治療SBP≥180 mm Hg ─ 用小劑量降壓藥治療,DBP＜60 mmHg,中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,β阻滯劑不能減少老年高血壓患者的心血管事件,以上研究都使用阿替洛爾作為一線治療藥物,Medical research council working party. Br Med J 1992;304:405

19、–12.Coope J, Warrender TS. Br Med J 1986;293:1145–51.Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. JAMA;2002;288:1491–8.Dahlof B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895–906.,,,利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件,BMJ.1992;304:405-1

20、2.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.,90年代初期，3項(xiàng)大規(guī)模老年降壓研究的公布證實(shí)了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險,MRC1,老年高血壓,利尿劑 vs. 安慰劑,冠脈事件,SHEP2,單純收縮期高血壓,利尿劑±β受體阻滯劑 vs. 安慰劑,冠脈事件,STOP-hypertension3,老年高血壓,利尿劑±β受體阻滯劑 v

21、s. 安慰劑,死亡,*p < 0.01,32%*,43%*,44%*,HYVET results…,30% decrease in rate of fatal or nonfatal stroke39% decrease in rate of death from stroke21 % decrease in all cause mortality23% decrease in CV death64% decrease

22、in heart failureFewer adverse events in treatment group,7.9% in treatment group vs 8.8% in placebo group had orthostatic hypotension,,V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling

23、 Indications,TARGET <140/90 mmHg,INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY,,Beta-blocker*,Long-actingCCB,Thiazide,,Lifestyle modification therapy,,A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if

24、the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target,BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indication,Am J Hypentens;2001，14:241,,,,,P &

25、lt;0.005,ACEI,CCB,利尿劑,收縮壓下降(mmHg),β - 阻滯劑,,,,,0,-5,-10,-15,-20,,,,NS,,,,,NS,,,,,,,,CCB、利尿劑對收縮壓的降壓效果突出,,,,,,利尿劑的優(yōu)勢降壓人群,英國高血壓協(xié)會建議的NICE高血壓治療指南,J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114,美國老年高血壓患者降壓治療策略的專家共識,,,,,,,老年高血壓患者降壓治療,常用的5類

26、降壓藥物均可以選用對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用,中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,老年高血壓臨床研究中服用2種以上藥物的比例,(mean SBP achieved),(Mean SBP achieved),,過半數(shù)的老年高血壓患者需要聯(lián)合降壓藥物治療,JACC 2011;57:2037-2114,相比序貫治療和階梯治療SPC起始

27、治療顯著提高達(dá)標(biāo)率,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86,治療9個月的血壓達(dá)標(biāo)率,一項(xiàng)為期9個月的隨機(jī)雙盲研究，入組533例單純原發(fā)性高血壓患者,,,,70,60,50,40,30,20,10,0,血壓達(dá)標(biāo)率（％）,單片聯(lián)合制劑(n=180),階梯治療(n=177),單藥序貫治療(n=176),62%,49%,47%,P=0.01,P=0.005,J Hyperten

28、s. 2004 Dec;22(12):2379-86,SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢,,,SPC增強(qiáng)降壓療效 SPC提高老年人群的血壓達(dá)標(biāo)率 SPC提高依從性和安全性,對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要,,a分級定義為基線ISH的嚴(yán)重程度； ISH 定義為平均收縮壓140 到 200 mmHg 而舒張壓為 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氫氯

29、噻嗪100/25 mg.,,一級(140–159 mmHg)a,12周后收縮壓自基線改變(mmHg),氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑,,,n=32P=NS,n=31,n=98與安慰劑相比，P<0.001,n=95,n=27與安慰劑相比，P<0.001,n=25,二級(160–179 mmHg)a,三級(180–200 mmHg)a,–35,–30,–25,–20,–15,–10,–5,0,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,–10.6,–4.6,–8.3,–19.2,–8.2,–28.4,主要終點(diǎn) = 12周后收縮壓自基線的改變 : 應(yīng)用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmHg ，而安慰劑血壓下降7.6 mmHg (P<0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.,氯沙坦/氫氯噻嗪使中至重度ISH患者血壓顯著下降,厄貝沙坦/氫氯噻嗪單

31、片復(fù)方制劑 雙重排鈉擴(kuò)血管強(qiáng)效降壓,,,,,,,,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,強(qiáng)效降壓,擴(kuò)張外周血管,擴(kuò)張外周血管,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量,抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+,促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻斷AT1受體,安博諾®,血壓降幅,ARB,ARB/CCB,鹽敏感的高血壓患者的降壓作用,ARB/利尿劑,,,,,,增強(qiáng),氯沙坦/氫氯噻嗪不影響血鉀水平,與基線相比，血鉀水平無顯著性差異,Sarut

32、a T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.,466名輕到中度日本高血壓患者,中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅0.4％,26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.

33、3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,RASI / 利尿劑聯(lián)合治療對糖代謝的影響,推薦加用或換用SPC治療的老年患者已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用SPC已使用2種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可加用或換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，從簡化治療提高依從性出發(fā)，可換用SPC3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種

34、利尿劑（如無禁忌證）。RASI /HCTZ SPC可作為其藥物方案的組成部分,新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識,中華高血壓雜志，2012,20(4):,特殊患者中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)DBP＜60 mmHg的ISH患者，降壓藥物和劑量選擇應(yīng)參照收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇SPC藥物治療80歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持SPC起始治療；但如無禁忌證，且經(jīng)單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)(<150/90 mm Hg

35、)的患者可應(yīng)用SPC,,中華高血壓雜志，2012,20(4):,新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識,特殊患者中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)嚴(yán)重冠心病、雙側(cè)中-重度頸動脈狹窄或有腦缺血癥狀的老年患者謹(jǐn)慎降壓，不建議采用SPC起始治療重度腎功能減退 [腎小球?yàn)V過率<30 ml/(min.1.73m2)]的老年患者，不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPC治療,新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識,中華高血壓雜志，2012,20