高血壓的分級(jí)及藥物選擇

1、序言,高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)生，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。,中國(guó)高血壓人群流行情況,我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新增高血壓1000

2、萬(wàn)，目前全國(guó)高血壓患者2億多；每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一我國(guó)高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI= 5 : 1 ，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％,2.中國(guó)高血壓防治指南2010,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3

3、次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。,2.中國(guó)高血壓防治指南2010,血壓水平分級(jí),,血壓水平分級(jí),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)，ISH也可按照收縮壓的水平分為1、2、3級(jí),根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層,,高血壓男性＞55歲；女性＞65歲

4、吸煙糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L，或LDL-C ＞3.3mmol/L,或HDL-C＜1.0mmol/L。早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬年齡男性＜55歲，女性＜65歲.腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（ ≥10umol/L）,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重

5、要因素心血管危險(xiǎn)因素,左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons＞38mm或Cornell＞2440mm.ms。超聲心動(dòng)圖LVMI:男≥125g/m2,女≥120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT ≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s踝、臂血壓指數(shù)＜0.9eGFR降低【 60ml/(min.1.73m2)】或血肌酐輕度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。微量白蛋白尿：30-30

6、0mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥ 30mg/g LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害,腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾患：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、 慢性心力衰竭腎臟疾患：糖尿病腎病、腎

7、功能受損、 血肌酐：男性≥133umol/L，女性≥124umol/L，蛋白尿（ ≥300umol/L/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲血，視乳頭水腫糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素伴臨床疾患,高血壓的治療,對(duì)高血壓患者進(jìn)行全面的檢查評(píng)估，根據(jù)患者心血管總危險(xiǎn)度決定治療措施，。 強(qiáng)調(diào)高血壓患

8、者改變不良生活方式的必要性； 強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性； 強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵。,1.藥物治療的目的 對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的反生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓的發(fā)生。2.降壓達(dá)標(biāo)的方式 將血壓減低到目

9、標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。,高血壓的藥物治療藥物治療的策略,應(yīng)及時(shí)將血壓降低到上述目標(biāo)水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。3.降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高危、很高?；?級(jí)高血壓患者

10、，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，在生活方式干預(yù)數(shù)周后，如果血壓≥140/90mmHg，則開(kāi)始降壓藥物治療。,高血壓的藥物治療藥物治療的策略,小劑量,優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合應(yīng)用,個(gè)體化,,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥,小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量,使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)

11、癥,對(duì)血壓≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑,高血壓的藥物治療高血壓治療原則,3.2010中國(guó)高血壓防治指南,常用的降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類(lèi)的降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 五類(lèi)降壓藥均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、臨床

12、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某些某類(lèi)降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱(chēng)為適應(yīng)證,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),1.CCB：①CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無(wú)不良影響。②我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以CCB為研究藥物，并證實(shí)以CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。③適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠

13、狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊摺＂艽祟?lèi)藥物可與其他4類(lèi)降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；急性冠脈綜合征者一般不用短效硝苯地平。⑥常見(jiàn)不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。 一般不推薦使用短效硝苯地平,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),2.ACEI：①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響：②適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室

14、肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。④常見(jiàn)不良反應(yīng)有持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),3.ARB：作用機(jī)制是阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮降壓作用。在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周血管病）的患者心血管并發(fā)癥的

15、發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合癥、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 不良反應(yīng)少見(jiàn)。,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),4.利尿劑：主要通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類(lèi)利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪

16、類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪6.25mg-12.5mg）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其是ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類(lèi)藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴有心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。 保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),,5. β受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、

17、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)β1受體有較高的選擇性，因阻斷β1受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),,6.α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥。適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。

18、7.腎素抑制劑：為一類(lèi)新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。,高血壓的藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)和作用特點(diǎn),,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。1.聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如

19、仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。,高血壓的藥物治療降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,,2.聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。例如：在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣加用CCB類(lèi)也有相似的效果。3.聯(lián)合用藥方案： ACEI/ARB+噻嗪類(lèi)

20、利尿劑 CCB+ ACEI/ARB：CHIEF 研究 CCB +噻嗪類(lèi)利尿劑：FEVER研究證實(shí)，可減低高血壓患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 CCB+ β受體阻滯劑,高血壓的藥物治療降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,,4.固定配比復(fù)方制劑：是最常用的一組高血壓治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱(chēng)為單片固定復(fù)方制劑。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。 我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑

21、包括：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。 新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，使用方便，改善依從性。另外還有降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑（多效丸）,高血壓的藥物治療降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,,1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素，慎重地選藥。2.注意逐步降壓，尤其是對(duì)體質(zhì)較差者。 方案

22、一：初始治療給予CCB，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用利尿劑、ACEI/ARB。 方案二：初始治療給予利尿劑，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB、ACEI/ARB 方案三：初始治療給予ACEI/ARB,如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB或利尿劑。 經(jīng)上述聯(lián)合用藥血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3-4種降壓藥。3.合并前列腺肥大者首選α-受體阻滯劑。應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)。,特殊人群高血壓的處理老年高血壓,大

23、部分患者需聯(lián)合用藥一線降壓藥：ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中的一種為基礎(chǔ)用藥。 ①如果患者不能耐受，二者可以互換。 ②合并大量蛋白尿、或腎功能不全的T2DM患者，推薦ARB作為首選藥物。 ③T1DM患者常規(guī)合用ACEI，T2DM患者常規(guī)合用ARB有腎臟保護(hù)作用。二線降壓藥：利尿劑、 β受體阻滯劑、CCB、多作為聯(lián)合用藥。 長(zhǎng)效CCB對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良影響，適合于合并DM的高血壓患者。利尿劑和

24、β受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對(duì)糖、脂代謝的不利影響。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的T1DM患者，慎用β受體阻滯劑。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用α-受體阻滯劑。,特殊人群高血壓的處理糖尿病,1.大部分患者需要聯(lián)合用藥2.首選藥物:ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、 β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 當(dāng)血肌酐＞2mg/dl時(shí)，推薦使用袢利尿劑。3.應(yīng)逐漸增加藥品種類(lèi)和劑量，避免血壓急劇下降，同時(shí)注意觀察血壓下降時(shí)腎功能的

25、變化。,特殊人群高血壓的處理慢性腎臟疾病,伴穩(wěn)定性心絞痛：宜首選β受體阻滯劑、二氫吡啶類(lèi)CCB，并加用他汀類(lèi)藥物及抗血小板藥物。伴ACS： β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)CCB應(yīng)在無(wú)禁忌、無(wú)低血壓或心衰的情況下應(yīng)用。伴ST段抬高心梗：無(wú)禁忌癥可盡早開(kāi)始使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB。伴慢性心衰：除非有禁忌癥不能耐受，所有高血壓合并慢性收縮性心衰患者均應(yīng)給與β受體阻滯劑、ACEI/ARB，并終身使用。,特殊人群高血壓的處理冠心病

26、,1.β受體阻滯劑對(duì)控制下肢動(dòng)脈病患者的高血壓有效。2.ACEI/ARB有助于預(yù)防下肢動(dòng)脈病患者心腦血管疾病。,特殊人群高血壓的處理外周血管病,特殊人群高血壓的處理高血壓急癥,高血壓急癥（hypertensive emergency） （JNC7）指血壓明顯升高（通常舒張壓達(dá)120～130 mmHg以上），同時(shí)合并伴靶器官功能損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎衰、主動(dòng)脈夾層等），需要住院和進(jìn)行靜脈