院內(nèi)胰島素教育與管理

1、院內(nèi)胰島素的教育與管理,臺(tái)州市立醫(yī)院內(nèi)分泌科周冬玲,目 錄,胰島素治療中安全性指導(dǎo)與策略,1,2,3,胰島素的類型及其作用、裝置,個(gè)體化的胰島素治療方案,胰島素的分類,不同胰島素持續(xù)時(shí)間比較,胰島素注射器,胰島素皮下注射裝置,胰島素注射器,胰島素注射筆,胰島素預(yù)充筆,胰島素泵,,,,,諾和銳®,諾和銳® 30,諾和靈® R,諾和靈® N,諾和靈® 30R,,胰島素類似物,人胰島素,,

2、,,各類胰島素-諾和特充®裝置全線產(chǎn)品,+,諾和銳®,諾和銳® 30,諾和靈® R,諾和靈® N,諾和靈® 30R,諾和靈® 50R,,胰島素類似物,人胰島素,,,各類胰島素及裝置-諾和注射筆+全線胰島素及類似物產(chǎn)品,,,優(yōu)泌林 R,優(yōu)泌林 N,優(yōu)泌林 30R,,胰島素類似物,人胰島素,,,各類胰島素及裝置-優(yōu)伴注射筆+禮來胰島素及類似物產(chǎn)品,優(yōu)泌樂,優(yōu)泌樂25,各

3、類胰島素及裝置,,,,,賽諾菲安萬特,通化通寶,各類不同的筆式胰島素注射器針頭可以通用,目 錄,胰島素治療中安全性指導(dǎo)與策略,1,2,3,胰島素的類型及其作用、裝置,個(gè)體化的胰島素治療方案,個(gè)體化胰島素治療時(shí)需要考慮的因素,糖尿病分型注射意愿生活方式血糖監(jiān)測(cè)年齡,靈活性血糖控制目標(biāo)其他因素：如：腫瘤、透析藥費(fèi),胰島素方案：一天一次的胰島素,胰島素方案：一天一次,,基礎(chǔ)胰島素治療方案的優(yōu)缺點(diǎn),,,,,,優(yōu)點(diǎn),,缺點(diǎn),簡(jiǎn)單

4、且容易被患者接受嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性較低體重增加的比率較低劑量的調(diào)整相對(duì)簡(jiǎn)單,無法有效控制餐后高血糖,一天兩次的胰島素,胰島素方案：一天兩次,峰期出現(xiàn)在下午或晚間，因此這兩個(gè)時(shí)間段低血糖發(fā)生的可能性大,,胰島素方案：一天兩次,常用一天兩次注射的胰島素,預(yù)混胰島素治療方案優(yōu)缺點(diǎn),,,,,,優(yōu)點(diǎn),,缺點(diǎn),簡(jiǎn)單容易學(xué)習(xí)比多次皮下注射胰島素方案注射次數(shù)少，方便比一天一次的基礎(chǔ)胰島素更容易控制餐后高血糖,每日兩次注射方案不能提供完全接近生

5、理的胰島素分泌模式每日兩次注射方案的患者生活作息較沒有彈性,一天三次的胰島素,基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素方案,基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案,基礎(chǔ)－餐時(shí)方案習(xí)慣上被稱為強(qiáng)化治療或多針胰島素注射,每日多次皮下注射治療方案優(yōu)缺點(diǎn),,,,,,優(yōu)點(diǎn),,缺點(diǎn),提供基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖水平進(jìn)餐時(shí)予以餐時(shí)胰島素模擬β細(xì)胞的快速胰島素分泌模式模擬生理性胰島素分泌模式，使血糖控制更為理想低血糖的發(fā)生率較低生活方式更靈活,需要一天多次注射，尤其是基礎(chǔ)+餐時(shí)胰

6、島素治療方案，需多次監(jiān)測(cè)血糖基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方式比較復(fù)雜，不容易自行調(diào)整劑量,,,胰島素泵治療方案,,,,胰島素泵治療方案,短效人胰島素或速效胰島素類似物，常規(guī)濃度為U-100（100mU/L）中效、長效及預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療,,使用的胰島素類型,泵,胰島素泵的使用要求,胰島素與口服降糖藥物的常見聯(lián)用方法,,,,,長效胰島素類似物、中效人胰島素,短效人胰島素、速效胰島素類似物,預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物,磺

7、脲類藥物,格列奈類藥物,二甲雙胍,α－糖苷酶抑制劑,胰島素,口服降糖藥,目 錄,1,2,3,胰島素的類型及其作用、裝置,個(gè)體化的胰島素治療方案,胰島素治療中的安全性指導(dǎo)與策略,,胰島素治療中的安全性指導(dǎo),,,安全性 指 導(dǎo),,,與飲食的配合,胰島素儲(chǔ)存,,與運(yùn)動(dòng)的配合,,自我監(jiān)測(cè),,注射技術(shù),,胰島素副作用,,,胰島素與飲食的配合,,,,短效人胰島素,,速效胰島素類似物,餐前30分鐘內(nèi)注射,緊鄰餐前5-15，必要時(shí)餐后

8、立即注射無需餐前等待,預(yù)混人胰島素,預(yù)混胰島素類似物,,,,中效胰島素,注射時(shí)間與進(jìn)餐無關(guān),長效胰島素及類似物,,安全性指導(dǎo)-了解運(yùn)動(dòng)后血糖變化的原因,,運(yùn)動(dòng)前適量減少了胰島素用量運(yùn)動(dòng)時(shí)適量補(bǔ)充糖類,血糖沒改變,,血糖降低,胰島素過量長時(shí)間運(yùn)動(dòng)，30-60分鐘以上，糖類不足高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(50~75%VO2max)不熟悉運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加,,胰島素不足競(jìng)爭(zhēng)情緒引發(fā)腎上腺素反應(yīng)短時(shí)間，非持續(xù)的強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)引發(fā)腎上腺素反應(yīng)糖類補(bǔ)

9、充過量運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生糖超過消耗量,血糖升高,* VO2max：最大攝氧量。,,安全性指導(dǎo)-自我監(jiān)測(cè)血糖,指導(dǎo)患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施！ 檢查患者是否存在血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段！ 指尖毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)是最理想的方法！,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,,,,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,,,,,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,√,每周3次,每周3天,每周3天,每周3次,復(fù)診前1天,復(fù)診前1天,復(fù)診前1天,復(fù)診前

10、1天,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,√,√,√,√,√,√,√,,基礎(chǔ)胰島素,,預(yù)混胰島素,,,已達(dá)標(biāo),未達(dá)標(biāo),,,未達(dá)標(biāo),已達(dá)標(biāo),√,安全性指導(dǎo)-胰島素治療的副作用,,,,,,,,,,胰島素治療的副作用,,體重增加,過敏,水腫,視力模糊,注射部位脂肪萎縮,皮下脂肪增生,低血糖,（一）體重增加,學(xué)習(xí)交流監(jiān)測(cè)體重協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)間的平衡,控制高血糖后，過多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體內(nèi)防御

11、低血糖性進(jìn)食,,使體重增加幅度減至最小,,,,可能原因,,,措 施,（二）過敏,某些情況下，局部過敏可自行緩解全身過敏：蕁麻疹，過敏性休克罕見使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng),不純的動(dòng)物胰島素胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅,,,,可能原因,,,措 施,（三）水腫,一般無須特殊處理、如果明顯，可使用利尿劑,與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)多見于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者可表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫,,,,原因及表現(xiàn),,,措 施

12、,（四）視力模糊,屬暫時(shí)性變化，不致發(fā)生永久性改變一般無需特殊處理,血糖迅速下降,晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加,晶狀體內(nèi)水分逸出,屈光率下降,多見于胰島素使用初期，或血糖波動(dòng)較大的幼年患者,遠(yuǎn)視,,,,可能原因,,,措 施,（五）注射部位脂肪萎縮,換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素,使用未純化動(dòng)物胰島素造成的免疫反應(yīng),,,,可能原因,,,措 施,（六）皮下脂肪增生,選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)

13、品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點(diǎn)和注射點(diǎn)間隔距離1厘米醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長度、注射角度是否適當(dāng),每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且多位于腹部胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良,,,,可能原因,,,措 施,,,,,,（七）低血糖,可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷,心悸、焦慮、出汗、饑餓感等,不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,交感神經(jīng)興奮,中樞神經(jīng)癥狀,神經(jīng)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷,夜間低血糖,屢發(fā)者,老年

14、患者,行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤3.9mmol/L（70mg/dl）,定 義,表 現(xiàn),,低血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量,對(duì)　策,患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備,胰島素或胰島素促泌劑,未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少,低血糖的誘因與對(duì)策,運(yùn)動(dòng)量增加,酒精攝入，尤其空腹飲酒,避免酗酒和空腹飲酒,低血糖反復(fù)發(fā)生者,運(yùn)動(dòng)

15、前增加額外的碳水化合物攝入,調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo),對(duì)　策,對(duì)　策,對(duì)　策,對(duì)　策,,,每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次,,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平以明確診斷,無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理,,再給予15g葡萄糖口服,血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上,給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml,血糖仍≤

16、3.0mmol/L（54mg/dl）,了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)

17、血糖24-48小時(shí),,低血糖已糾正,低血糖未糾正,,,,,,15克碳水化合物來源,阿卡波糖會(huì)抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時(shí)，需服用葡萄糖而非糕點(diǎn)等其他碳水化合物,半杯橘子汁,2大塊方糖（咖啡用糖）,2-5片葡萄糖片,1杯脫脂奶粉,,,服用阿卡波糖的患者,重度低血糖的治療,,,,教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施,發(fā)生糖尿病昏迷時(shí)：撥打120急救中心電話不要口服任何東西嘗試從口腔給予蜂蜜

18、或葡萄糖凝膠使其在頰粘膜吸收,危機(jī)過后，患者提醒醫(yī)生自己發(fā)生過一次低血糖，并且嚴(yán)重到了搶救的地步,安全性指導(dǎo)-胰島素注射的幾個(gè)細(xì)節(jié)問題,注射部位輪換針頭一針一換預(yù)混/中效胰島素?fù)u勻，且至少應(yīng)在12單位以上抽取普通瓶裝胰島素用胰島素專用注射器切忌用胰島素注射器(40U/ml)抽取胰島素筆芯(300單位)內(nèi)的胰島素注意影響胰島素吸收的因素,影響吸收的因素,影響吸收的因素,安全性指導(dǎo)-胰島素的保存,不同胰島素產(chǎn)品的有效期和對(duì)儲(chǔ)存的要

19、求參照不同產(chǎn)品說明書正在使用的胰島素可在室溫下（25℃ /30℃）保存尚未啟封的胰島素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱門的位置保存（2~8℃）,,,特殊環(huán)境下的胰島素保存,,外出旅游時(shí)攜帶胰島素應(yīng)避免冷、熱及反復(fù)震蕩,特殊環(huán)境下的胰島素保存,,乘坐飛機(jī)旅行時(shí)，胰島素和其他降糖藥物應(yīng)裝入隨身攜帶的包中,,,院內(nèi)胰島素治療的安全策略,全院的培訓(xùn)教育編制胰島素一覽表對(duì)易混淆的胰島素在開立醫(yī)囑時(shí)設(shè)定提醒對(duì)話框糖尿病質(zhì)量控制小組定期檢查（包括胰