[教育]胰島素自身免疫綜合征

1、病例匯報,,,患者，男性，74歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高12年，反復出現(xiàn)低血糖1年,現(xiàn)病史,患者于2000年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.2mmol/l，此后多次查空腹血糖波動在7-8mmol/l，無多尿、多飲，消瘦、煩渴癥狀，診斷為“2型糖尿病”，口服 “消渴丸5粒，3/日，二甲雙胍0.5，2/日,中藥等”治療，空腹血糖控制在7-9mmol/l。 2010-11月患者因“腹股溝斜疝修補手術”，術前換用人胰島素治療，術后改為“優(yōu)泌林70/30 早14

2、u，晚14u，出現(xiàn)過睡前低血糖癥，后調整為優(yōu)泌林70/30 早18-20u皮下注射”長期應用，監(jiān)測空腹血糖5-6mmol/l，偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l，但無心慌、胸悶、饑餓、出汗癥狀，未在意。,現(xiàn)病史,2011-12月患者再次手術，應用胰島素泵控制血糖，血糖控制差，術后反復出現(xiàn)夜間饑餓、心慌、出汗，進食可緩解，24小時動態(tài)血糖監(jiān)測：夜間0點-6點血糖2-4mmol/l，白天血糖10-16mmol/l，OGTT試驗提示4次胰島素

3、均超過1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-肽11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，復測胰島素1次仍升高，IAA-IgG陽性，我院巴建明教授遠程會診，考慮胰島素自身免疫綜合征，自2012-1-6停用胰島素及口服降糖藥，停藥后10天內仍有6-7次夜間低血糖反應，監(jiān)測血糖3mmol/l左右，需加餐方可緩解，停藥半月后至今未再出現(xiàn)心慌饑餓,癥狀。,現(xiàn)病史,近半年來患者體重降低4kg，無明顯多尿、口渴、多飲，未再出現(xiàn)

4、夜間心慌、出汗、饑餓癥狀，3個月前測糖化血紅蛋白8.7%，空腹胰島素322uIU/ml；10天前測糖化血紅蛋白9.8%，空腹胰島素243.9uIU/ml，患者一直無毛發(fā)脫落、皮膚變黑，無視物不清、足部麻木、疼痛，無腹瀉便秘交替。,胰島素變化趨勢 醫(yī)院2011-12至2012-8-10,腹部超聲（2011-12) ：肝、胰、脾無異常，膽囊多發(fā)息肉。胰島素（2012-5）322.3uIU/L?？崭寡牵?012-8）13.96mmol

5、/l，胰島素（2012-8）243.9uIU/L。糖化血紅蛋白（2012-5）8.7%；（2012-8）9.8%。,2012-1-6停用胰島素,既往史：2010年11月及2011年12月兩次性腹股溝斜疝修補手術，余無特殊。個人史：20歲結婚，育有3子，妻子患有高血壓，3個兒子健康。家族史：父母去世，母親曾患有糖尿病，2個弟弟患有糖尿病。,查體,血壓：110/60mmHg，BMI：22kg/㎡。全身皮下脂肪薄，全口義齒，心肺腹未

6、見明顯異常，雙側肢體感覺對稱，雙側足背動脈搏動減弱，雙側病理征陰性。,入院后輔助檢查,2012-8-15 我院隨機血糖：19mmol/l。尿常規(guī)：尿糖定性試驗1000mg/dl，尿酮體試驗陰性。血、大便常規(guī)正常。血生化：葡萄糖13.57mmol/L、無機磷0.73mmol/L、糖化血清蛋白384.2umol/L、TG 0.50mmol/L、LDL 2.20mmol/L、HDL1.36mmol/l，肝腎功能正常。,入院后輔助檢查,

7、糖化血白蛋白27.19%；糖化血紅蛋白9.8%；尿微量尿白蛋白/肌酐<8mg/g；ESR 8mm/h；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陰性；IAA 、ICA 、GAD結果未回；查真胰島素、脂聯(lián)素未回。心電圖示：竇性心動過緩伴不齊 心電圖正常范圍。,輔助檢查,皮質醇節(jié)律,75gOGTT延長試驗,饑餓試驗,饑餓24小時患者未出現(xiàn)低血糖癥，監(jiān)測最低末梢血糖8.2mmol/L。,動態(tài)血糖監(jiān)測,動態(tài)血糖監(jiān)測,動態(tài)血糖監(jiān)測,胰島素耐量試驗,

8、諾和靈R共靜脈泵入8u（1.5h）即出現(xiàn)低血糖2.35mmol/l，靜脈泵入0.7~1.0u/h血糖基本能維持于7~9mmol/l。,正常餐試驗,腫瘤標志物,骨代謝,血清IgG亞類四項,入院診斷：,1.2型糖尿病 2.低血糖原因待診 胰島素自身免疫綜合征？ 3.腹股溝斜疝修補術后,查房目的,明確診斷 指導下一步治療,病史特點：,1、男性，74歲。2、糖尿病史12年，口服降糖藥治療10年，血糖控制

9、尚可。3、1年半前換用胰島素，半年前反復出現(xiàn)低血糖癥，動態(tài)血糖監(jiān)測示夜間0點-6點血糖2-4mmol/l；OGTT試驗：4次胰島素均超過1000uIU/ml(3-17)。IAA陽性。近半年停用胰島素、口服藥，未在出現(xiàn)低血糖癥。復查空腹胰島素逐漸下降。,高胰島素血癥的鑒別診斷,內分泌學 （廖二元主編）,胰島素自身免疫綜合征,IAS是以進食后反應性低血糖或空腹低血糖、高胰島素血癥和與胰島素結合的自身抗體為特征 的自身免疫性疾病。一旦胰島素

10、從復合物中大量解離，便導致低血糖癥。本病多伴發(fā)其他自身免疫病，部分患者有使用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史，含巰基藥物可導致胰島素結構異常產生自身抗體。低血糖發(fā)作與飲食無關，常很嚴重，常表現(xiàn)高血糖與低血糖交替發(fā)生。該患者低血糖表現(xiàn)、胰島素水平高、IAA陽性比較符合，此患者近半年未再出現(xiàn)低血糖，并且靜脈應用胰島素抵抗不明顯，不太支持。,B型胰島素抵抗綜合征,多有肥胖，黑棘皮樣表現(xiàn)，有伴發(fā)內分泌自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病、艾迪生

11、病和非內分泌惡性疾病如：SLE、RA、SS等自身免疫病，可有針對胰島素受體的抗體存在，可有胰島素抵抗和高胰島素血癥存在，可有TgG增加，對自身抗原、抗核抗體或DNA產生的各種自身抗體，包括胰島素受體抗體，胰島素受體抗體具有多克隆性，亦可具有擬胰島素作用，導致空腹低血糖，本病人查需進一步排除。,胰島素拮抗激素缺乏,胰升糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質醇和甲狀腺激素缺乏都可引發(fā)低血糖癥。單獨促腎上腺皮質激素缺乏、垂體前葉功能減退，如席漢病，自