骨盆骨折

1、骨盆骨折,創(chuàng)傷骨腫瘤外科 XXX2018-10-10,骨科各層級(jí)掌握內(nèi)容,N0級(jí)：掌握骨盆的解剖，骨盆骨折護(hù)理措施。 N1級(jí)：掌握骨盆的解剖、癥狀和體征及骨盆骨折引起休克急救流程N(yùn)2級(jí)：掌握骨盆的解剖，相關(guān)并發(fā)癥。N3級(jí)：以上內(nèi)容并掌握骨盆骨折Tile分型。N4級(jí)：以上內(nèi)容并掌握骨盆骨折治療原則。,骨盆具有3種重要功能：,骨盆的功能,傳遞重力,保護(hù)盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)和血管。,對(duì)女性來說，它是產(chǎn)道的一部分,骨盆的

2、解剖,骨盆是由左右髖骨及骶骨、尾骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。,骨盆的性別差異,正常骨盆：男性：狹而長，呈漏斗狀。恥骨下角為70°~75° 女性：寬而短，呈圓桶狀。恥骨下角為80°~100°,骨盆的關(guān)節(jié),（一）恥骨聯(lián)合　兩恥骨間有纖維軟骨聯(lián)接。（二）骶髂關(guān)節(jié)　位于骶骨與髂骨間，有寬厚的骶髂骨韌帶連接。（三）骶尾關(guān)節(jié)　它借助椎間盤和韌帶與尾骨連接,盆腔內(nèi)臟器,骨盆對(duì)

3、盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管等有重要的保護(hù)作用。當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，用易損傷這些器官。男女不同，但排列次序基本一致，由前至后為泌尿、生殖和消化三個(gè)系統(tǒng)的器官。 恥骨骨折可損傷男性尿道的膜部,髂內(nèi)動(dòng)脈,髂內(nèi)動(dòng)脈是供應(yīng)盆腔內(nèi)臟的主要血管。,骨盆骨折,骨盆骨折是常見的損傷，僅次于四肢和脊柱骨折 并發(fā)癥發(fā)生率占比%,,失血性休克(死亡率占10.2%),膀胱、尿道、直腸及神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合,30~58%,骨盆骨折

4、的定義,骨盆骨折是指組成 骨盆的任何一個(gè)或幾個(gè)部位（恥骨、坐骨、髂骨、骶骨、尾骨）的骨折。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，盆 腔器官也易受損（如膀胱、尿道、直腸等）。,骨盆環(huán),骨盆系一完整閉合的骨環(huán)，骨盆可分為前后兩部1、后部主要功能是支持體重，亦稱為承重弓。承重弓又可分為：（1）股骶弓 人站立時(shí)，軀體重力從骶骨經(jīng)兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)傳至髂骨后部，在向下傳遞至髖臼，形成股骶弓負(fù)重。（2）坐骶弓 坐位時(shí)重力由 骶骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)，向下傳至

5、 髂骨后部，再向下經(jīng)坐骨上支 至坐骨結(jié)節(jié)，形成坐骶弓負(fù)重。,骨盆環(huán),2、前部即聯(lián)結(jié)弓 由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)聯(lián)結(jié)兩側(cè)承重弓，臨床上簡稱前環(huán)。其作用是防止承重弓向中線移位或分離，是穩(wěn)定和加強(qiáng)承重弓的力學(xué)因素。,（1988）Tile基于垂直面的穩(wěn)定性，后方結(jié)構(gòu)完整性及外力作用方向?qū)⒐桥璺譃锳BC型。,,輕微骨折，很少手術(shù),Tile分型,固定骨盆前環(huán),前后均需固定,,骨盆骨折的分型,Tile分型,B型(B1B2B

6、3),A型（A1A2A3）,C型(C1C2C3),骨盆環(huán)穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型,旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定,,A型（沒有累及骨盆環(huán)）,A型穩(wěn)定骨折,A3骶尾骨折,A2恥骨坐骨支骨折,A1撕脫性骨折,B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型）,B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折,B2-1同側(cè),B3型雙側(cè)B型損傷,B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷（關(guān)書樣）,B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整,B2-2對(duì)側(cè),C型（旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定型）,C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定,C2型雙側(cè),C1型單側(cè),C3型：C2

7、+髖臼骨折,C1-1型合并髂骨骨折,C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位,C1-3合并骶骨骨折,癥狀和體征,骨盆部及下腹部疼痛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹，在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下淤斑，壓痛明顯。骨盆分離試驗(yàn)和骨盆擠壓試驗(yàn)陽性 。 有移動(dòng)的骨盆骨折，可出現(xiàn)患側(cè)肢體縮短。,,,,特殊檢查,骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)：患者側(cè)臥，檢查者以兩手按壓左右兩側(cè)髂前上棘，同時(shí)向內(nèi)擠壓或向后、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞?！?”

8、字實(shí)驗(yàn)：患者仰臥、患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)損傷。肛指檢查：觸及骨性突起或大血腫且沿骨折線有壓痛存在，表明尾骶骨骨折的earle征。注意手法應(yīng)輕柔，不可使骨端刺破直腸。直腸破裂者，指套上可有血跡。,特殊檢查,X線檢查：是骨盆骨折的重要依據(jù)。CT掃描：常用檢查方法包括掃描層厚為10mm的骨盆創(chuàng)傷ct和層厚為3

9、mm的骨盆高分辨率ct。其他檢查：核素掃描、磁共振、數(shù)字減影等只在一些特殊情況下使用。,治療原則,快速識(shí)別,急診手術(shù)外固定+抗休克治療,病情穩(wěn)定后內(nèi)固定,介入治療和骨盆填塞,骨盆環(huán)穩(wěn)定？循環(huán)穩(wěn)定？,,穩(wěn)定骨盆骨折的治療,穩(wěn)定型骨折（A1,A2）和移位較小的骨折：臥床、制動(dòng)或防止負(fù)重，骨盆懸吊牽引、髖人字石膏等方法治療。髖骨翼骨折：仰臥位休息三至四周髂上下棘骨折：患者屈髖位臥床四周坐骨結(jié)節(jié)骨折：伸髖位臥床休息三至四周前環(huán)部恥、

10、坐骨支骨折：臥床休息三至四周后即可下床進(jìn)行功能鍛煉骶尾骨骨折或脫位有移位者：將手指探入肛門試行復(fù)位，臥床休息一至兩周，坐位時(shí)氣圈或棉圈保護(hù)。,不穩(wěn)定骨盆骨折的治療,目前的治療方法有手術(shù)切開復(fù)位加內(nèi)固定、骨盆懸吊、下肢牽引及骨盆外固定器的治療。,不穩(wěn)定骨盆骨折的治療,B1型：外固定器或前方鋼板、松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定B2、B3型：視傷情而定，骨折相對(duì)穩(wěn)定者，只需臥床休息；骨折失穩(wěn)者，前后方同時(shí)手術(shù)固定。C1、 C2、 C3型：前環(huán)損傷可使

11、用外固定器或前路鋼板固定；后環(huán)骨折通常有3種處理方法：骶骨骨折：骶骨棒或經(jīng)皮下加壓螺釘固定；骶骨關(guān)節(jié)脫位：前路經(jīng)腹膜外鋼板固定或后路加壓螺釘固定；髂骨翼骨折：標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位鋼板固定。,骨盆骨折護(hù)理措施,1、急救處理 處理可疑骨盆骨折病人程序如下：①觀察生命體征變化：測量血壓、脈搏，了解出血情況，有無休克。②建立輸血補(bǔ)液途徑：盡早靜脈開放補(bǔ)液或輸血。2、盡早查X線和CT 以明確骨折及類型3、排尿、導(dǎo)尿 觀察有無泌尿系損傷

12、4、觀察直腸情況 注意有無腹膜炎表現(xiàn)5、觀察腹部 如有腹痛、明確有無腹內(nèi)臟器損傷6、臥床病人 做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥7、牽引及固定病人 保證固定效果并功能鍛煉。,骨盆骨折相關(guān)并發(fā)癥,——休克和盆腔出血 ——膀胱、尿道的損傷 ——神經(jīng)損傷

13、 ——會(huì)陰部或直腸損傷 —— 肺部脂肪栓塞 ——ARDS、DIC、MODS,潛在并發(fā)癥,1,2,3,6,4,5,潛在并發(fā)癥1——休克、盆腔出血,發(fā)生率高達(dá)30~58%，是最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)因素 骨盆骨折血管損傷 肝脾腎破裂出血 膀胱、尿道損傷出血 骨盆靜脈叢滲血臨床表現(xiàn) 患者感

14、到口渴、表情淡漠、煩躁不安、譫妄或嗜睡 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速、血壓下降，少尿或無尿 腹痛、腹脹及腹肌緊張。,,護(hù)理措施,1、快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道。2、早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入。3、監(jiān)測生命體征。4、監(jiān)測尿量。5、精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤的觀察。6、盡量少搬動(dòng)患者（必須搬動(dòng)時(shí)，需將換證放置于平板擔(dān)架上移動(dòng)，以免增加出血。）7、對(duì)合并有內(nèi)臟損傷的患者：在擴(kuò)容的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。,1,潛在并發(fā)癥2—

15、—膀胱、尿道的損傷,相關(guān)因素 雙側(cè)恥骨骨折；恥骨聯(lián)合分離所致臨床表現(xiàn) 尿道口滴血、血尿； 排尿困難、無尿，尿痛； 會(huì)陰部血腫，下腹脹痛,護(hù)理措施,1、評(píng)估膀胱尿道有無損傷，護(hù)士留置尿管時(shí)動(dòng)作輕柔，以免加重尿道損傷。如導(dǎo)尿管深度已達(dá)膀胱，但無尿液排出或只有少許血尿，多為膀胱有損傷。2、尿道不完全斷裂時(shí)，放置較細(xì)軟的尿管并保留2周。3、保持導(dǎo)尿通暢。4、恥骨上膀胱造口護(hù)理 保護(hù)造口周圍的皮膚，每天跟換敷料后外涂氧化鋅軟膏 造口管一

16、般留置1~2周。拔管前先夾管，觀察能否自行排尿。若排尿困難、切口處有漏尿，則延期拔管。,潛在并發(fā)癥3——神經(jīng)損傷,報(bào)道顯示神經(jīng)損傷達(dá)3.5~13%，呈逐年上升趨勢(shì)，與骨盆的不穩(wěn)定程度聯(lián)系密切。相關(guān)因素 腰骶干和臀上神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、骶神經(jīng)主支、閉孔神經(jīng)和腰5神經(jīng)前支受到牽拉、血腫壓迫損傷。臨床表現(xiàn) 臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，足下垂，小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失，有時(shí)踝反應(yīng)消失。,護(hù)理措施,1、觀察有無神經(jīng)損傷癥狀

17、，以便采取相應(yīng)措施2、及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者作抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮3、伴有足下垂時(shí)，使用足蹬，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形4、患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，自理缺陷，護(hù)理上更應(yīng)重視生活護(hù)理和心理護(hù)理。,潛在并發(fā)癥4——會(huì)陰部或直腸損傷,相關(guān)因素 骶尾骨骨折、壓榨傷臨床表現(xiàn) 下腹疼痛、腹脹就里急后重感 肛門出血、疼痛、觸痛,護(hù)理措施,1、密切觀察腹部及肛門局部情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，積極配合醫(yī)

18、師作相應(yīng)處理：禁食，靜脈輸液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2、對(duì)行結(jié)腸造口術(shù)后護(hù)理。3、對(duì)肛管周圍感染的患者，觀察傷口引流情況，并及時(shí)更換敷料。4、術(shù)后保證會(huì)陰部清潔，用高錳酸鉀液沖洗。便后用溫水擦洗，保持干燥，引流通暢。5、會(huì)陰部及肛門創(chuàng)面每日用3%過氧化氫溶液、1/2000呋喃西林擦洗2次，觀察傷口分泌物的色澤、氣味，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏。,潛在并發(fā)癥5——肺部脂肪栓塞,相關(guān)因素 骨盆骨折易產(chǎn)生游離脂肪滴，

19、且骨盆內(nèi)有豐富的血管叢，脂肪滴入血液循環(huán)所致臨床表現(xiàn) 胸悶、胸痛、咳嗽、氣促； 呼吸困難進(jìn)行性加重；煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷；伴有頭痛、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強(qiáng)直、體溫調(diào)節(jié)障礙（高熱）； 脈搏突然增快（20~100/min），繼而心律不齊、心音遙遠(yuǎn)、血壓驟降并伴有心絞痛；發(fā)熱38℃以上和傷后24~72h或7~8d內(nèi)發(fā)生出血點(diǎn)。,護(hù)理措施,1、及時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓并聯(lián)系其他病變綜合分析，對(duì)癥治療

20、未見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮到肺部脂肪栓塞。條件較好的醫(yī)院及時(shí)送入ICU監(jiān)護(hù)。2、注意骨折肢體安全有效的制動(dòng)，正確固定、牽引傷肢。在搬運(yùn)翻身、更換床單、皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作須輕柔。經(jīng)常觀察傷肢血運(yùn)情況，及時(shí)處理過緊的石膏夾板及包扎物，抬高腫脹肢體。3、保持呼吸道暢通，按病情需要分別給予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管切開、人工呼吸器等護(hù)理，加強(qiáng)口腔、會(huì)陰及皮膚護(hù)理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥。4、準(zhǔn)確及時(shí)采取并送檢各化驗(yàn)標(biāo)本。5、給予低