骨盆骨折的急救課件

1、骨盆骨折的急救,普陀人民醫(yī)院六橫分院馬志偉,骨盆骨折——較為常見的高能量損傷年發(fā)病率2-3萬占全身骨折3-8%死亡率10-20%C型骨折25-60%開放性骨盆骨折更高,骨盆骨折,骨盆骨折治療重點(diǎn),早期急救80%骨盆骨折死亡發(fā)生在傷后6小時(shí)內(nèi)--王滿宜，骨盆骨折治療的研究現(xiàn)狀.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3),早期急救成功的關(guān)鍵,第一黃金時(shí)間--傷后4~6小時(shí)內(nèi)正確的復(fù)蘇路線合理的早期急救措施有效的控制大出血按損傷

2、控制理論處理合并傷簡(jiǎn)單 有效 恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性,我國(guó)骨盆骨折急救現(xiàn)狀,1、急救路線流程不統(tǒng)一 --不同醫(yī)生急救流程不同，或非專業(yè)急救醫(yī)生2、大多發(fā)生在基層——成功率低 --救治骨盆治療經(jīng)驗(yàn)少 --醫(yī)護(hù)條件有限3、各醫(yī)院急救機(jī)構(gòu)設(shè)置不一致,王滿宜教授總結(jié)我國(guó)骨盆骨折急救路線,急救路線,生命體征ABCD,物理檢查（一次）,上肢輸液2000ml/20mi

3、n,化驗(yàn)室檢查,束帶,不平穩(wěn),X光、CT,,,,,,,,,,,外固定架、填塞,不平穩(wěn),造影、栓塞,平穩(wěn),外固定架,手術(shù)2-6天,除外外科情況,,三步走,迅速評(píng)估、復(fù)蘇,固定、止血,再次評(píng)估、止血處理合并傷,,,,,,,,,,,,骨盆骨折急救流程-四步走,第一步：迅速評(píng)估、液體復(fù)蘇第二步：臨時(shí)骨盆固定 動(dòng)脈造影栓塞第三步：如病情不能控制-紗布填塞、結(jié)扎

4、 髂內(nèi)動(dòng)脈第四步：合并癥處理，病情平穩(wěn)后最終處理,第一步急救措施黃金急救-接診后一小時(shí),迅速評(píng)估病情、物理檢查搶救、復(fù)蘇（ABC）液體復(fù)蘇（三階段方案）,液體復(fù)蘇,是最早、最有效的復(fù)蘇手段即刻進(jìn)行，多通道原則：三階段方案早期急救以一階段方案為主,液體復(fù)蘇三階段方案,第一階段：活動(dòng)性出血期（8小時(shí)內(nèi)） 以平

5、衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞為主 血管活性藥物應(yīng)用第二階段：血管外液體扣押期（組織水腫1～3天） 膠體與晶體液相結(jié)合第三階段：血管再充盈期（3天后-休克恢復(fù)期） 減少輸液量、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,第二步急救措施,臨時(shí)固定骨盆血管造影栓塞要求：1.醫(yī)生頭腦清

6、 醒，判斷準(zhǔn)確 2.采取有效的止血 措施,一、骨盆容積控制,原理：圓柱體積=4/3π×半徑3≈4.2×半徑3骨盆骨折移位3cm可使容積增加2倍,骨盆容積控制方法,簡(jiǎn)單 快速 有效1.骨盆束縛帶2.床單3.PASG(沖氣式抗休克服)4.外固定架45.C-clamp（C型鉗）,1）骨盆束縛帶,迅速、簡(jiǎn)便,固定部位,Bot

7、tlang等對(duì)尸體進(jìn)行力學(xué)實(shí)驗(yàn)分析 采取不同部位復(fù)位骨盆所需的力因此：推薦經(jīng)大轉(zhuǎn)子固定優(yōu)點(diǎn)：腹部檢查、腹股溝血管穿刺、血?dú)夥治霾僮鞣奖?股骨大轉(zhuǎn)子及恥骨聯(lián)合180N 恥骨聯(lián)合和髂骨翼正中228N 髂前上棘和髂骨翼之間262N,2）床單,優(yōu)勢(shì)：迅速、簡(jiǎn)便、有效,3)PASG,優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單 快速 安全 可逆 骨折夾板作用，院前、院內(nèi)急救處理均可應(yīng)用缺點(diǎn)：腹部和下肢可視度降低、評(píng)估機(jī)會(huì)減少，充

8、血性心衰禁忌，肺活量減少,4）外固定架,臨時(shí)固定骨盆減少骨盆容量有效減少出血量操作方便,外固定支架,二、介入止血法--經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞,優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)止血，創(chuàng)傷小、效果好適應(yīng)癥：適用于中等量出血栓塞部位：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞栓塞劑：血凝塊、明膠海綿,介入止血注意事項(xiàng),對(duì)于出血量大、生命體征不平穩(wěn)者不適合評(píng)估病人在造影期間無心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)注意栓塞后再次出血穿刺部位及時(shí)壓迫對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求嚴(yán)格,第三步 外科干預(yù)止血,第二步病情不能控

9、制繼續(xù)此步紗布填塞--針對(duì)開放性骨盆骨折、靜脈叢出血、結(jié)合外固定支架效果更佳，特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、有效暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷--適用于以上措施不能奏效者，特點(diǎn)：快速阻斷盆腔血供、達(dá)到有效止血目的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎--適用于腹膜后血腫、廣泛盆腔滲血，可聯(lián)合暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用，可單側(cè)或雙側(cè)，特點(diǎn)：止血效果肯定修復(fù)血管損傷--主要大血管損傷應(yīng)修復(fù)、重建，小血管、不知名血管可結(jié)扎止血,紗布填塞,暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷,指征：（1）3～6小時(shí)經(jīng)輸血300

10、0ml以上生命體征仍不穩(wěn)定者（2）休克不能糾正者（3）頑固性出血意義：（1）阻斷后只進(jìn)不出，保證主要臟器血供，為進(jìn)一步搶救爭(zhēng)取了時(shí)間（2）便于手術(shù)操作、視野清楚、減少手術(shù)時(shí)間（3）操作簡(jiǎn)單 迅速 效果確切,暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷,注意事項(xiàng)：阻斷位置--腎動(dòng)脈分支以下（必要時(shí)可加造影劑透視確定，L1平面以下）阻斷時(shí)間：60～90分鐘，可開放球囊、間歇阻斷,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),效果國(guó)內(nèi)外意見不一，有學(xué)者說盆腔側(cè)枝循環(huán)豐富，不能達(dá)到止血目的，有學(xué)

11、者建議雙側(cè)結(jié)扎才有確切效果，大多持肯定態(tài)度王滿宜，周東生教授：適用明確的盆腔出血時(shí)，尤其在暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷應(yīng)用后，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈效果確切,血管損傷修復(fù),骨盆骨折合并休克時(shí)血管損傷率約50%，死亡率極高經(jīng)介入治療不能控制的出血經(jīng)血管造影確診的較大動(dòng)靜脈越早越好直接修復(fù)、血管移植或人造血管,第四步 合并傷的處理,按損傷控制理論處理合并傷骨盆骨折死亡患者大部分死于合并傷而非骨折本身,尿道及膀胱損傷,在骨盆骨折中常見，發(fā)生率13%，

12、男性尿道膜部損傷多見，女性膀胱損傷多見處理：早期行尿道會(huì)師術(shù) 膀胱造瘺，3-6個(gè)月行尿道會(huì)師或吻 合修補(bǔ),直腸、肛管損傷,臨床發(fā)生率16.7%隱匿性、易漏診感染率高診治上極具挑戰(zhàn)性,直腸肛管損傷,伴有直腸肛管損傷的開放性骨盆骨折死亡率為45%感染率為70%,直腸肛管損傷,處理原則： 1.反復(fù)沖洗傷口 2.徹底清創(chuàng)-盡量去除傷口及直腸內(nèi)異物 3.4

13、8小時(shí)內(nèi)行結(jié)腸造瘺術(shù)（超過48h感染率 上升至75%） 4.遠(yuǎn)端直腸內(nèi)清凈、直腸肛門后徹底引流 5.術(shù)后足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,女性生殖道損傷,機(jī)制：恥骨支、坐骨支骨折端直接刺入陰道極易漏診：女性骨盆骨折應(yīng)常規(guī)檢查，復(fù)合傷陰道流血要注意有無骨盆骨折一旦確診，急癥修補(bǔ)，預(yù)防后遺癥骨折塊明顯移位，一并固定,骨盆骨折陰道損傷,神經(jīng)損傷,骨盆骨折部位不同引起不同的神經(jīng)損傷手術(shù)入路不熟可造成醫(yī)源性損傷治療應(yīng)持積