危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)

1、失去親人的痛楚撕心裂肺,2024/2/27,醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者,,我們的委屈向誰訴說,2024/2/27,疾病按輕重程度的分類,普通疾病 診治模式--要求按一定的順序來進(jìn)行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。,2024/2/27,疾病按輕重程度的分類,危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要

2、同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。,2024/2/27,疾病按輕重程度的分類,＂潛在危重病＂就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展

3、，成為危重病患者，甚至危及生命。,2024/2/27,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的重要性,從病人角度 時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命。從醫(yī)師角度 消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。提高醫(yī)院的信譽(yù)。,2024/2/27,飛行安全的“海恩法則”,一起重大飛行安全事故 背后有29個(gè)事故征兆每個(gè)征兆 背后有300個(gè)事故苗頭每個(gè)苗頭 背后有1000個(gè)事故隱患,2024/2/27,常見急危重癥

4、的范疇,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭,2024/2/27,有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血

5、量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 ~10分鐘）,2024/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)

6、用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?2024/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥,1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） ---即生命八征,2024/2/27,1.一般外觀,一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他,2024/2/27,2.生命體征,體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）,2024/2/2

7、7,體溫,體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,2024/2/27,心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫

8、過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。,脈搏,2024/2/27,呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎

9、啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童25bpm 8歲兒童18bpm,呼吸,2024/2/27,血壓 動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系

10、統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。,血壓,2024/2/27,神志（C） 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏

11、迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,2024/2/27,瞳孔（A） 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,2024/2/27,尿量（U）,正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)

12、生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,2024/2/27,皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,2024/2/27,病情危重的快速評(píng)估 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circula

13、tion）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）,2024/2/27,,,氧是生命之源,一.氣道評(píng)估(Airway assessment),氣道是氧氣進(jìn)入門戶,2024/2/27,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）,輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺三凹征,最危急的是急性會(huì)厭炎,2024/2/27,最危急是氣道阻塞,鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，

14、搶救價(jià)值大,2024/2/27,二.呼吸評(píng)估(Breathing assessment),呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO2,2024/2/27,自然呼吸,,,,氣道壓力,呼氣期,吸氣期,0,2024/2/27,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,2024/2/27,呼吸困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血

15、癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。,2024/2/27,ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),1）有發(fā)病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時(shí)PaO2／FiO2≤300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）； ARDS時(shí)PaO2 ／FiO2≤200mmHg

16、 4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。,2024/2/27,三.循環(huán)評(píng)估（Circulation assessment）,1、血

17、壓2、心率3、毛細(xì)血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量,2024/2/27,袖套,肱動(dòng)脈,SBP,DBP,低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。,1、血壓,2024/2/27,快速而有效的判斷血壓,顳淺動(dòng)脈,下頜面動(dòng)脈,頸動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,踝動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈 SBP > 80 mmHg,股動(dòng)脈 SBP >

18、 70 mmHg,頸總動(dòng)脈 SBP > 60 mmHg,2024/2/27,血壓變化,突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。突然升高：腦疝等,2024/2/27,機(jī)體的“假死狀態(tài)”,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,,,,假死狀態(tài),死亡,2、心率,2024/2/27,不出現(xiàn)心動(dòng)過速,嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）神經(jīng)源性休克,

19、早期增快，代償不全細(xì)而弱,2024/2/27,四.神經(jīng)功能障礙Disability,瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應(yīng)答P (painful response): 疼痛刺激有反應(yīng)U (unresponsive): 無反應(yīng),2024/2/27,意識(shí)障礙,嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，格

20、拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、內(nèi)容2、臨床意義 1）評(píng)定急性顱腦損傷輕重 2）監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù) 3）預(yù)測(cè)預(yù)后,2024/2/27,五.全身檢查 Exposure,去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。,2024/2/27,失血部位及失血量估計(jì),61/189,肋

21、骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml,,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,2024/2/27,隱蔽的出血部位,,,胸膜腔可隱藏2000 ml,,腹腔至少可隱藏2000 ml,,腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml,2024/2/27,失血量的估計(jì),特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫,2024/2/27,,,,,時(shí)間（小時(shí)）,2

22、 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真實(shí)水平,失血量的估計(jì)：Hb /HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量,,2024/2/27,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,2024/2/27,進(jìn)一步的檢查,在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估 ABCD

23、E情況,2024/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?2024/2/27,二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥,疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。

24、如 胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折 ARDS 重癥感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同,,,2024/2/27,舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克,2024/2/27,,2024/2/27,休克的發(fā)生與發(fā)展,2024/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重

25、癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？,2024/2/27,三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度,脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè) 反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）,2024/2/27,動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要

26、指標(biāo)，通過血?dú)夥治隹梢裕?判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征,為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型,2024/2/27,Phi監(jiān)測(cè),phi(胃粘膜PH值的撿測(cè)）是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏

27、感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。,2024/2/27,乳酸監(jiān)測(cè),乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡

28、管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%~90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn) 。,2024/2/27,床旁X線,2024/2/27,床旁超聲檢查,床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開始英國認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有發(fā)展前途的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。,20

29、24/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?2024/2/27,四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng),重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組

30、別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評(píng)分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等，,2024/2/27,改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early W

31、arning Score）,,2024/2/27,MODS評(píng)分 （多臟器功能障礙評(píng)分）,Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。,2024/2/27,（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重

32、癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？,2024/2/27,,2024/2/27,總 結(jié),正確、及時(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥病人和“潛在危重病病人”，及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護(hù)措施。它可以明顯減少臨床醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，也可以最大限度的減少醫(yī)療糾紛。這不單單需要醫(yī)生的臨床經(jīng)

33、驗(yàn)，更需要有一套科學(xué)的理論來指導(dǎo)。目前國內(nèi)外尚沒有十分成熟的重癥病人早期病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，更無適用于“潛在危重病”識(shí)別系統(tǒng)或評(píng)分方法。醫(yī)生對(duì)病人的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，大多還停留在憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”，或者病人已有的明顯的器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室生化指標(biāo)。對(duì)一些潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法。因此建立一種適合于重癥和“潛在危重病”病情評(píng)價(jià)方法有著非常緊迫的必要性，也有巨大的研究空間．,2024/2/27,我要幸福的明