外科三大新理念與我國普胸外科的發(fā)展-

1、中華醫(yī)學會胸心血管外科學會第一屆全國普胸外科學術會議1997.11.5-7北京,吳英愷院士與黃國俊教授、王天佑教授、孫玉鄂教授在主席臺上,,出席會議的老專家：劉錕教授、張毓德教授、邵令方教授、張大為教授、徐樂天教授,,吳英愷院士和大家在一起,十一年來我國普胸外科取得巨大發(fā)展和進步,普胸外科醫(yī)生 近4000人普胸+心血管外科或其它?？漆t(yī)生 近6000人普胸外科手術量

2、 15萬例/年 普胸外科醫(yī)學中心和實驗室數(shù)量與規(guī)模壯大普胸外科基礎研究和臨床研究較大發(fā)展培養(yǎng)大批普胸外科?？漆t(yī)師和研究生,胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）的外科治療成為胸外科的主要業(yè)務，手術切除仍然是胸部腫瘤的首選治療方法，水平有較大提高，治療了大量病人高新科技在胸外科領域得到廣泛應用（CT、PET、PET/CT 、監(jiān)護技術、機械縫合、胸腔鏡微創(chuàng)技術等），減輕手術創(chuàng)傷，簡化手術程序，縮短手術時間，提高手術療效，降低術后合并癥的發(fā)生率

3、，促進了病人的康復。,生物醫(yī)學工程學 人工器官（人工肺、人 工食管、人工氣管） 醫(yī)療器械（機械縫合） 醫(yī)療設備（PET/CT、MRI）組織工程學介入醫(yī)學：支架、藥物、血管、內(nèi)腔鏡分子生物學微創(chuàng)外科：機器人手術,,,肺移植和肺減容有了新的進展氣管外科人工氣管的研究有了新的成績組織工程技術已開始進入胸外科領域我國制定了普胸外科專科疾病的診療規(guī)范和臨床指引，對規(guī)范普胸外科醫(yī)療行為和措施，提高

4、我國普胸外科臨床診治水平，起到了巨大作用,普胸外科學術交流蓬勃發(fā)展,全國性學術會議（中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會）大區(qū)學術會議（華北、華東、西南、西北、東北等）各省市、地區(qū)學術會議出席國際會議（AATS、STS、EUATS等)，外國專家來華講學，國內(nèi)醫(yī)師出國訪問、學習，國際合作科研,新世紀與普胸外科,我國普胸外科面臨的挑戰(zhàn)和問題,一、普胸外科主要課題進展緩慢二、多年來重大創(chuàng)新及科技成果較少三、學科業(yè)務范圍有縮小趨勢,主要課題進

5、展緩慢,一、胸部腫瘤外科治療進入平臺期，生存率徘徊不前。二、胸部創(chuàng)傷明顯增多，嚴重胸外傷死亡率高踞不下。三、肺移植、肺減容等發(fā)展緩慢。四、長段氣管缺損和胸內(nèi)氣管重建仍是巨大挑戰(zhàn)。五、重癥肌無力胸腺外科療效改進不大。六、食管良性疾病外科治療水平較低。,近年來重大創(chuàng)新和科技成果較少,一、手術定型，改進較少。二、胸內(nèi)器官移植困難較多。三、人工器官無重大突破。四、新技術新方法發(fā)展較慢。,學科業(yè)務范圍有縮小趨勢,胸內(nèi)甲狀腺腫、賁門

6、癌、賁門失遲緩、裂 孔疝、胃食管返流 普外食管鏡診斷和治療、早期食管癌 消化內(nèi)科N2肺癌及進展期胸部腫瘤 腫瘤內(nèi) 科、介入科氣管鏡診斷與治療，ECMO 呼吸內(nèi)科,,,,,外科學的發(fā)展,經(jīng)典外科學：19世紀~20世紀初 克服了出血、疼痛、感染三大難題 現(xiàn)代外科學：20世紀初~ 第一階段：20世紀初50年代（基本外科）

7、 第二階段： 50年代-80年代（體外循環(huán)、 顯微外科、外科高度專業(yè)化） 第三階段：20世紀90年代-21世紀（損傷控制外科、微創(chuàng)外科、快速康復外科）,外科學三大新理念的產(chǎn)生,生理學、分子生物學的發(fā)展及人們對外科疾病發(fā)病機制的更深入認識信息科學、計算機技術、電子數(shù)字影像技術、機器人技術、材料科學的發(fā)展及其在醫(yī)學領域的應用循證醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變（由生物—醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變）

8、,外科學三大新理念,一、損傷控制外科 （Damage Control Surgery, DCS）二、微創(chuàng)外科 （Minimally Invasive Surgery, MIS）三、快速康復外科 （Fast Track Surgery, FTS）,損傷控制外科（DCS）,嚴重創(chuàng)傷 低溫 術中死亡或 致死性 代謝性酸中毒 術后嚴重并發(fā)癥 三聯(lián)癥

9、 消耗性凝血障礙Rotondo—1993年—DCS三階段處理策略初期簡化手術或處理ICU復蘇治療再手術,,,,第一次打擊,創(chuàng) 傷,全身炎性反應抗炎性反應,復蘇治療ICU,器官功能恢復,手術,痊 愈,第二次打擊,手 術,炎性反應系統(tǒng)再次激活,多器官功能障礙,多器官衰竭膿毒癥,死 亡,,,,,,,,,,,DCS嚴重胸傷初期處理策略,1.閉式引流2.連枷胸固定3.急診室開胸止血手術⑴心臟裂傷縫合⑵肺門

10、扭轉術，肺切斷術或GIA90阻斷肺門⑶胸壁切口全層間斷縫合，避免進行任何修復手術，盡快進入ICU進行復蘇治療，病情穩(wěn)定后再行手術,微創(chuàng)外科學（MIS）,盡可能用最小的創(chuàng)傷，達到最好的療效,手 術 目 的,切除病變成形器官恢復功能,手 術 損 傷,局部及全身 解剖和生理 心理 并發(fā)癥和死亡率 社會影響,微 創(chuàng) 胸 外 科,電視胸腔鏡手術(video—assisted thoracic su

11、rgery，VATS)電視縱隔鏡手術食管鏡外科氣管鏡外科各種小切口開胸手術機器人胸外科其他,,,,Muscle-Sparing腋下小切口,,胸部VATS的優(yōu)勢,1.開胸后肺組織自然萎陷形成手術空間，不必像腹腔鏡手術那樣人工制造氣腹 2.在保證治療效果的同時，VATS 可以避免大切口造成的創(chuàng)傷,一、我國胸部微創(chuàng)外科面臨進一步推廣和發(fā)展,近年來，我國以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科有了很大的發(fā)展，很快在省市級醫(yī)院得到推

12、廣和應用。中華胸心血管外科學會成立了胸腔鏡學組，共召開了12次專題學術研討會和學習班。中華胸心血管外科學會和中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會都制定了有關微創(chuàng)胸外科的技術規(guī)范和臨床指引。,我國胸部微創(chuàng)外科與國外的差距,1． 胸腔鏡手術在胸外科所有手術中仍然占很小的比例。國外已達40％ ，個別醫(yī)院甚至達到90％我國只占10％-20％，最高也不超過50％2．目前胸腔鏡手術的病種局限，仍以肺大泡切除術、胸膜粘連術和部分肺切除為主，占

13、全部胸腔鏡手術的61.6%。,2006年全國胸外科手術與胸腔鏡手術比例,2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表,2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表（續(xù)1）,2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表（續(xù)2）,全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌是我們發(fā)展微創(chuàng)胸外科的主要機遇。2006年起，美國NCCN肺癌治療指引指出“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇”。目前Ia期非小細胞肺癌已成為VATS肺葉切除的公認適應癥。,根據(jù)美國胸外科醫(yī)師學會（STS）數(shù)據(jù)庫資

14、料，美國第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，此后，VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升，2003年為5%，2006年為18%，2007年為20%。,事實上，美國個別醫(yī)院或個人開展的全胸腔鏡肺葉切除所占比例早已超過了80%。以McKenna為例，1992年他完成了個人的第1例VATS肺葉切除術，到2003年，他所做的肺葉切除89%是通過VATS完成的，2005年更達到94%。 有人推測，到2011年左右

15、，美國境內(nèi)80%以上的早期肺癌將通過VATS完成。,可見，我國微創(chuàng)胸外科手術的應用及水平與發(fā)達國家還有很大差距。我們應該逐步擴大微創(chuàng)胸外科技術的應用范圍，提高微創(chuàng)手術在胸外科手術中的比例，根據(jù)實際需求，在可行的情況下，逐步地取代部分傳統(tǒng)開胸手術。,二、強化微創(chuàng)胸外科的技術培訓工作,微創(chuàng)胸外科是依賴特殊器械設備的技術（Device—based technique），如電視胸腔鏡、電視縱隔鏡、手術機器人。手術野的完整立體感是通過多個

16、角度的二維圖像在術者的大腦綜合形成的，而且對胸內(nèi)器官無法進行觸診。,鏡下的解剖認識與傳統(tǒng)胸外科直視和手觸情況下有很大區(qū)別，只有多次訓練，熟悉腔鏡器械使用方法，在模擬胸腔裝置中訓練手法，并在動物試驗中進行操作，才能掌握這門技術，避免發(fā)生大出血、重大副損傷等合并癥。,微創(chuàng)技術的掌握有一個學習曲線，必須通過嚴格規(guī)范的訓練，通過反復實踐和體驗才能準確完成與傳統(tǒng)胸外科技術相當?shù)氖中g操作。 另外，積極穩(wěn)妥地全面發(fā)展微創(chuàng)胸外科，要求每

17、一位胸外科?？漆t(yī)師都必須掌握這門基本技術。 因此強化微創(chuàng)胸外科技術的培訓工作是必需的。,衛(wèi)生部制定了“胸外科專科醫(yī)師培訓方案”，選擇了37所醫(yī)院胸外科作為胸外科?？漆t(yī)師培訓基地進行試點。其中就有對微創(chuàng)胸外科技術培訓的標準和要求，并計劃逐步建立面向全國的微創(chuàng)胸外科培訓中心。,三、建立微創(chuàng)胸外科技術評估體系，正確評價某一微創(chuàng)胸外科手術是否可行，是否可以推廣應用,建立微創(chuàng)手術的技術標準局部標準 近遠期效果 手術切口縮

18、小 徑路縮短 手術范圍縮小 組織損傷減輕 操作時間縮短 術后疼痛減輕 舒適感增加,全身標準全身反應減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標影響減小,建立微創(chuàng)手術的技術標準,社會標準 恢復快 住院時間短 費用低 技術難度下降 可操作性強 容易推廣,心理標準消除術前手術恐懼心理消除和減輕術后心理負擔（如保持美觀等）,微創(chuàng)手術的技術評估，必須按照循證醫(yī)學的原則，組織隨機對照前瞻性大樣本病例遠期隨訪臨床研究，

19、并經(jīng)過大多數(shù)胸外科醫(yī)師臨床工作的實踐證明是正確的才能進一步推廣。,四、開拓創(chuàng)新，探索與創(chuàng)建具有自主知識產(chǎn)權的微創(chuàng)胸外科新途徑、新方法、新器械、新技術，推進我國微創(chuàng)胸外科水平跨入國際先進行列。,1910年瑞典的Jacobaeus教授首次應用胸腔鏡，處理肺結核病人的胸內(nèi)粘連，從而興起了胸腔鏡手術。1987年法國Phillipe Moure T.醫(yī)生首次應用腹腔鏡做了膽囊切除術，以后出現(xiàn)了應用胸腔鏡治療肺大泡、自發(fā)性氣胸的報告。,90年代以后

20、由于電視顯像系統(tǒng)和腔鏡器械的改進，開創(chuàng)了以電視胸腔鏡手術（VATS）為代表的微創(chuàng)胸外科時代。1995年以后這項技術也在我國普遍開展起來，并積累相當多的經(jīng)驗，因此我們有基礎進行開拓創(chuàng)新，探索和創(chuàng)建胸外科技術的新方法。,1. 新入路、新途徑、新方法,單向式胸腔鏡肺葉切除技術 經(jīng)自然孔道的微創(chuàng)技術 距病變最近的途徑,2. 改進和發(fā)明新器械,目前手術機器人系統(tǒng)過于復雜，安裝和應用費時多，應用于普胸手術優(yōu)越性并不十分顯著。如果能設計制造簡

21、易的胸腔鏡三維顯像和觸摸傳感體系，可能使胸腔鏡手術變得更為簡便和確切。當然，若干年后納米微小機器人手術系統(tǒng)將解決上述問題。,微創(chuàng)機器人手術,,3 ．應用Hybrid技術，探索將各種先進技術相結合的微創(chuàng)胸外科的新方法和新技術,內(nèi)窺鏡（食管鏡、氣管鏡、血管鏡） 介入技術 顯微外科技術 高能釋放技術（超聚焦，r-刀，放射性粒子等） 射頻消融 熱療 冷凍等 超聲 先進影像系統(tǒng),快速康復外科（FTS）,圍手術期多學科處理技術,優(yōu)

22、化組合綜合運用,加快患者術后恢復減少術后合并癥降低患者病死率縮短住院時間,,,快速康復外科（FTS）,一、優(yōu)化麻醉方式 強化無傷麻醉處理二、圍手術期肺保護三、營養(yǎng)支持及胃腸道管理四、胸管處理五、止痛：肋間神經(jīng)冷凍六、早期下床活動,優(yōu)化麻醉方式 強化無傷麻醉處理,1.強化無傷麻醉處理：輕柔插管、低壓通氣、肺均勻膨脹2.及時清除氣道及鼻咽口腔分泌物（術中、術后）3.選擇麻醉劑：起效快、短效、殘余效應小4.術

23、后盡快清醒拔管5.一般普胸手術術后避免機械呼吸,圍手術期肺保護,1.術前良好的呼吸道準備2.術中呼吸道管理3.術中手術輕柔、擠壓肺愛護肺組織、減少氣管阻斷及肺循環(huán)阻斷的時間、鹽水紗布保護肺4.圍術期輸液 偏少5.排痰制劑（沐舒坦）、支氣管擴張劑（愛全樂）、利尿、激素、白蛋白合理利用6.術后排痰 咳嗽7.肺部理療和體療,營養(yǎng)支持和胃腸道處理,1.合理應用TPN、腸內(nèi)營養(yǎng)2.兩復一禁3.促進胃腸蠕動功能恢復,胸管管