肌電圖科內(nèi)講座

1、肌電圖診斷基礎(chǔ)及其在康復科常見疾病中的應用,Collected, Tidied and Made by 張文通江蘇盛澤醫(yī)院 康復醫(yī)學科Email：zwt-sd@163.com,鳴謝圖片及部分文字源于華山醫(yī)院朱愈教授、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王紅星教授肌電圖診斷實例報告源于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心電生理診斷室,肌電圖診斷基礎(chǔ),什么是肌電圖？,EMG（electromyography）：是研究肌肉靜息和隨意收縮及周圍

2、神經(jīng)受刺激時各種電特性的一門科學狹義EMG：指同心圓針電極或常規(guī)EMG廣義EMG：NCV、F波、RNS、SEMG、巨肌電圖、運動單位計數(shù)、誘發(fā)電位等,肌電圖診斷目的,定位診斷：當根據(jù)臨床的癥狀和體征進行定位診斷存在困難時更具有價值。脊髓前角神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接頭肌肉,,為臨床定性診斷提供線索NCV的測定提示病變部位是軸索損害為主，還是脫髓鞘為主，或二者并重。肌源性與神經(jīng)源性有助于判斷病變處于急性期、恢復期或

3、穩(wěn)定期。,基本設(shè)備,刺激器、放大器、相應軟件、電極、傳導線,周圍神經(jīng)解剖、生理與病理,定義：周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括位于脊髓和腦干的軟（脊、腦）膜以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根及它們的神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分枝以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的周圍成分。（不包括嗅神經(jīng)和視神經(jīng)）,,組成成分,周圍神經(jīng)由神經(jīng)元、神經(jīng)纖維、突觸、神經(jīng)末梢、神經(jīng)結(jié)締組織構(gòu)成,神經(jīng)元,神經(jīng)纖維與神經(jīng)結(jié)締組織,指神經(jīng)元的樹突和軸突；光鏡下根據(jù)神經(jīng)纖維有無髓鞘分為有髓神經(jīng)纖維

4、和無髓神經(jīng)纖維許多單個的神經(jīng)纖維集合在一起形成神經(jīng)束，外面包裹神經(jīng)內(nèi)膜，許多神經(jīng)束匯集在一起成為神經(jīng)干,神經(jīng)束和神經(jīng)干外周均有結(jié)締組織包裹，分別稱為神經(jīng)束膜(perineurium)和神經(jīng)外膜(epineurium),周圍神經(jīng)分類,根據(jù)直徑大小不同，分為A、B、C三類根據(jù)傳入纖維對肌肉的支配情況，分為I-IV類纖維根據(jù)超強刺激誘發(fā)出的動作電位不同的峰，分為α、β、γ、δ,,周圍神經(jīng)病變基本病理過程,Wallerian變性任何外傷

5、使軸突斷裂后，由于不再有軸漿運動運輸提供胞體合成、維持和更新軸突所必須的成分，其斷端遠側(cè)的軸突只能存活數(shù)天，以后很快發(fā)生自近端向遠端發(fā)生變性、解體。,,軸突變性由于中毒或代謝影響障礙，使細胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙，或軸漿運輸阻滯，致使最遠端的軸突不能得到必要的營養(yǎng)，因此其變性通常從軸突的最遠端開始，向近端發(fā)展。,神經(jīng)元變性其軸突參與周圍神經(jīng)的神經(jīng)細胞（下運動神經(jīng)元細胞、感覺神經(jīng)節(jié)和或自主神經(jīng)節(jié)細胞）的原發(fā)性損害。神經(jīng)胞體損害后

6、，既發(fā)軸突喪失和髓鞘破壞，其周圍神經(jīng)變化類似軸突變性；不同的是，神經(jīng)元一旦壞死，其軸突的全廠都在短期內(nèi)及變性解體。多以四肢遠端感覺運動障礙為主，如運動神經(jīng)元病、脊髓灰質(zhì)炎，脊髓亞急性聯(lián)合變性,,節(jié)段性脫髓鞘是指髓鞘破壞，而軸突相對保存。病理上表現(xiàn)為神經(jīng)纖維與長短不等的節(jié)段性髓鞘破壞雪旺細胞增殖吞噬。,周圍神經(jīng)損傷分類,,慢性神經(jīng)損傷是指慢性神經(jīng)受壓或嵌壓性神經(jīng)病，主要病理改變是局部神經(jīng)脫髓鞘和軸索變性?；加兄車窠?jīng)病的病人，其身

7、上單個周圍神經(jīng)更容易受到慢性壓力的影響，例如糖尿病患者更容易得腕管綜合征，勁椎退行病變的患者也更易患腕管綜合征,神經(jīng)傳導檢查,基本原理：利用電刺激刺激神經(jīng)干，并在神經(jīng)干或其效應器上記錄動作電位主要指標：潛伏期、波幅、速度分類：運動神經(jīng)（MCV）感覺神經(jīng)（NCV）面神經(jīng)……,運動神經(jīng)傳導,刺激運動神經(jīng)干，誘發(fā)所刺激神經(jīng)支配的肌肉收縮,潛伏期=運動神經(jīng)傳導時間+神經(jīng)肌肉接頭傳遞時間+肌肉興奮收縮時間M波：在肌肉記錄到的運動電位

8、稱為復合肌肉動作電位，compound muscle action potential，M波,正中神經(jīng)傳導,腕、肘之間距離=240mm,腕、肘之間潛伏期差值=4.7ms傳導速度=距離/時間=240/4.7=51mm/s,感覺神經(jīng)傳導,順向性檢測：遠端刺激，近端記錄逆向性檢測：近端刺激，遠端記錄參數(shù)：波幅、潛伏期、速度,異常傳導,傳導速度降低超過正常值的20%，或較健側(cè)明顯下降潛伏期超過正常值高限波幅小于正常值低限意義：波幅

9、降低，提示軸索損害傳導速度降低，潛伏期延長，提示脫髓鞘病變,軸索損害,波幅降低是神經(jīng)傳導速度檢查中最常見的異常表現(xiàn)，主要是運動神經(jīng)傳導中的肌肉動作電位下降，而傳導速度和潛伏期正常嚴重的軸索損害時，可出現(xiàn)傳導速度輕度減慢，但不低于下限的75%；潛伏期輕度延長，但不超過正常值上限的130%,髓鞘脫失,出現(xiàn)明顯的神經(jīng)傳導速度減慢、潛伏期延長，波形離散不伴有肌肉動作電位與感覺神經(jīng)電位波幅改變,傳導阻滯,在做運動神經(jīng)傳導檢查中，近端遠端分別

10、刺激時，肌肉動作電位波幅和面積近端刺激比遠端刺激下降大約50%，且近端刺激出現(xiàn)波形離散，稱為傳導阻滯（conduction block）,A：正常B：軸索損害：波幅降低，潛伏期輕度延長，速度輕度下降C：脫髓鞘：波幅正常，潛伏期明顯延長，速度明顯降低D：傳導阻滯：近端刺激波幅下降，波形離散,影響因素,生理因素溫度：溫度每降低1度，速度減慢1.5-2.5m/s年齡：嬰兒，髓鞘發(fā)育不完善，速度約為成人50%；老年人，腓淺神經(jīng)感覺波幅

11、通常很小或測不到，足部小肌肉萎縮可出現(xiàn)動作電位波幅降低身高：越高的人傳導速度越慢，下肢一般較上肢慢,解剖變異正中尺神經(jīng)變異,出現(xiàn)近端尺神經(jīng)刺激波幅明顯小于遠端尺神經(jīng)刺激,在肘部刺激正中神經(jīng)，可以在小指展肌記錄到動作電位,腓總神經(jīng)變異,遠端刺激明顯小于近端刺激外踝部刺激可在趾短伸肌記 錄到動作電位,,非生理因素電極阻抗和干擾刺激偽跡陰極位置刺激強度記錄電極位置距離測量潛伏期測量,臨床應用,定性：軸索損害、脫髓鞘

12、損害早期輕微損害時，運動傳導多正常，而出現(xiàn)感覺傳導異常鑒別運動系統(tǒng)異常，周圍神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉本身病變鑒別節(jié)前損害還是節(jié)后損害,神經(jīng)傳導檢測注意點,常規(guī)測定的是末端神經(jīng)進行檢測和結(jié)果分析時要考慮神經(jīng)損傷的病史和神經(jīng)損傷部位及病理特點神經(jīng)損傷早期，其遠端神經(jīng)纖維尚保持完整，未發(fā)生繼發(fā)變性，其神經(jīng)傳導可能正常除非造成遠端繼發(fā)變性，否則遠端傳導不能反映刺激部位近端神經(jīng)功能,,兩側(cè)對比一側(cè)異常，必須做對側(cè)整體判斷下

13、肢異常，必須做上肢單一神經(jīng)異常必須排除技術(shù)因素、患者因素結(jié)合針EMG,針肌電圖檢測,測定指標插入電位自發(fā)電位運動單位募集電位檢查流程（一塊肌肉）插入電位，自發(fā)電位，輕收縮觀察運動單位，大力收縮觀察募集電位,插入電位,指針電極插入肌肉或在肌肉中移動時，因針電極對肌肉纖維或神經(jīng)的機械刺激及損傷作用而猝發(fā)的電位正常肌肉插入電位持續(xù)時間短，針電極一旦停止移動，插入電位迅速消失,自發(fā)電位,肌肉放松時所出現(xiàn)的自發(fā)電活動肌電圖檢

14、查中幾乎所有自發(fā)電位都是異常的，除了終板電位多在肌腹終板區(qū)出現(xiàn)，表現(xiàn)為低波幅的終板噪聲和高波幅的終板棘波，患者多感到疼痛，移動針尖后消失,,異常自發(fā)電位，肌源性或神經(jīng)源性損害后肌纖維對乙酰膽堿敏感程度升高所致纖顫電位正銳波復雜重復放電,纖顫電位,起始為正向波，而后變?yōu)樨撓虿ǖ碾p向波見于失神經(jīng)后兩周。正常人約有4.3%可在終板區(qū)檢測到類似于雨打倒篷布上的聲音意義：失神經(jīng)肌營養(yǎng)不良：肌肉壞死繼發(fā)的失神經(jīng)所致肌炎：肌膜的應

15、激性,正銳波,一個起始部位正相，繼之出現(xiàn)一個時限較寬、波幅較低的負相波類似于比較鈍的爆米花聲音意義同纖顫電位,纖顫電位和正銳波分級,復雜重復放電,一組纖維同步放電，一個肌纖維去極化后傳導到相鄰的其余受損肌纖維，形成環(huán)路，最終導致重復放電突發(fā)突止，每次出現(xiàn)形態(tài)基本一致意義：神經(jīng)源性或肌源性損害，表示病程進入慢性過程,肌強直電位,插入電位延長的一種特殊形式，屬針極插入挪動的瞬間所猝發(fā)的高頻放電，典型特征是波幅和頻率遞增遞減意義：見

16、于先天性肌強直，萎縮性肌強直，某些肌病，運動神經(jīng)元病,自發(fā)電位臨床應用,自發(fā)電位只是說明肌纖維出現(xiàn)破壞，不能說明是肌源性還是神經(jīng)源性損害但可以用于判斷病程，或急性還是慢性如果能夠在非終板區(qū)找到兩個以上的自發(fā)電位，是肌電圖診斷最有意義的發(fā)現(xiàn),運動單位電位,每個運動神經(jīng)元單次發(fā)放沖動可以引起所支配的全部肌纖維同步收縮，即產(chǎn)生一個運動單位電位（MUP）軸索損害或者肌纖維損害時，同一運動單位內(nèi)的肌纖維不能同時去極化，出現(xiàn)MUP改變主要參

17、數(shù)：時限波幅,運動單位電位臨床意義,時限：延長↑20% ：見于神經(jīng)源性損害縮短↓20% ：見于肌源性損害波幅： 增加：見于神經(jīng)源性損害減低：見于肌源性損害,,解釋： 神經(jīng)源性損害：失神經(jīng)支配后，相鄰神經(jīng)軸突長入失神經(jīng)支配的肌纖維，使該運動單位的肌纖維數(shù)目增加。由于軸突再生需要3周時間才支配相鄰肌纖維因此神經(jīng)損害后針肌電圖的檢查時間為3周后肌源性損害：肌纖維損害，使運動單位的肌纖維數(shù)目減少,募集電位,當肌肉最大程度收縮是

18、，很多運動單位相互重疊起來形成干擾相，此時已經(jīng)不能區(qū)分單個運動單位發(fā)放的電位，波幅一般在2-4mV,,神經(jīng)源性損害時，由于發(fā)放電位的運動單位數(shù)量減少，僅有很少一部分具有功能的運動單位參與發(fā)放電位。在大力收縮時可以清楚的看到單個運動單位電位，及募集相減少或單純相,,肌源性損害時，由于肌纖維數(shù)量減少，出現(xiàn)時程短、低波幅（波幅一般小于2mV）的運動電位，它們相互重疊，不能分清楚每個電位，稱為病理干擾相,常見病變異常肌電圖類型,急性神經(jīng)源性損害

19、（以軸索損害為主）4-7天內(nèi)損傷遠端神經(jīng)開始出現(xiàn)軸索變性NCV基本正常，募集相可見募集減少2-4周后遠端肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配現(xiàn)象NCV異常，肌電圖可見自發(fā)電位（正銳波、纖顫電位），輕收縮運動單位基本正常，大力收縮募集減少,慢性神經(jīng)源性損害（軸索損害為主）,由于出現(xiàn)神經(jīng)重新支配現(xiàn)象，導致一個運動單位內(nèi)肌纖維數(shù)量增加，導致出現(xiàn)長時程、高波幅的運動單位電位，同時肌纖維得到支配，自發(fā)電位可能減少或消失,神經(jīng)源性損害（脫髓鞘為主）,純脫髓鞘

20、時，軸索完整，NCV異常，無自發(fā)電位，運動單位電位形態(tài)正常。髓鞘脫失至傳導阻滯時，可出現(xiàn)運動電位電位募集相減少,急性肌源性損害,NCV正常，可見自發(fā)電位，運動單位電位時程縮短，波幅減少,慢性肌源性損害,可出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)支配和神經(jīng)再生現(xiàn)象長時程、高波幅的運動單位電位仍可見短時程、低波幅的運動電位電位，募集相可正常,F波與H反射,F波周圍神經(jīng)接受超強刺激后，沖動逆向傳導的結(jié)果,常用指標，潛伏期、出現(xiàn)率、波幅等應用：補充常規(guī)神經(jīng)傳導

21、檢查的不足，用于如GBS、遺傳性運動神經(jīng)病、糖尿病性神經(jīng)病、尿毒癥性神經(jīng)病、根性或叢性神經(jīng)損害,H反射,H反射（H reflex）是指次強刺激脛神經(jīng)后在該神經(jīng)所支配的小腿三頭肌上引出的一個遲發(fā)性復合性肌肉動作電位在神經(jīng)干給予電刺激后，經(jīng)感覺神經(jīng)的IA類纖維傳入脊髓后角，由α運動神經(jīng)元軸突傳出，引起相應肌肉產(chǎn)生動作電位，傳導通路與跟腱反射相同,,F波與H反射的區(qū)別,瞬目反射,又稱眼輪匝肌反射，是由輕叩輕觸面部，角膜受聲、光等多種刺激而引

22、起眼睛閉合的防御反射，起著保護眼球的作用。包含兩個成分R1：同側(cè)三叉神經(jīng)感覺支與同側(cè)面神經(jīng)運動核之間的單突觸反射R2：三叉神經(jīng)脊束核與雙側(cè)面神經(jīng)運動核之間的多突觸反射,,,,,記錄. Left,記錄. Right,,,,眼輪匝肌,,,,表面電極針電極,左刺激,,,右刺激,,主要用于兩方面：評估各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦干功能作為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)功能障礙的檢查方法,異常表現(xiàn),完全右側(cè)三叉神經(jīng)損害,不完全右側(cè)面神經(jīng)損害,,以脫髓鞘為主

23、的周圍神經(jīng)病,瞬目反射改變不符合傳入或傳出型時表示三叉神經(jīng) 及面神經(jīng)都有損害或腦干有范圍較廣泛的病變,康復科常見疾病電生理診斷,診斷思路,正面證據(jù)：證明該神經(jīng)損害的電生理結(jié)果反面證據(jù)：排除其他神經(jīng)損害的電生理結(jié)果 神經(jīng)傳導正常不能排除神經(jīng)損害神經(jīng)損害早期，損傷遠端的傳導是正常的根性損害：感覺 運動均可正常運動神經(jīng)元病：感覺、運動均可正常針EMG有自發(fā)電位不能證明是神經(jīng)源性損害結(jié)合患者的癥狀、體征、病程與電生理結(jié)果，綜合

24、診斷,單發(fā)性周圍神經(jīng)病,正中神經(jīng)病尺神經(jīng)病撓神經(jīng)病腓總神經(jīng)病坐骨神經(jīng)病股外側(cè)皮神經(jīng)炎跖管綜合征股神經(jīng)病,正中神經(jīng)病,解剖,C6-T1（C5-T1）外側(cè)束（C6,C7）感覺：手掌外側(cè)，1、2、3指運動：前臂近端肌肉（橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌內(nèi)側(cè)束（C8，T1）感覺：指4橈側(cè)半運動：前臂遠端肌肉和手部肌肉,重要分支,在上臂未發(fā)出任何分支在前臂發(fā)出第一個分支支配，支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌之后發(fā)出一個

25、純運動支，稱為前臂骨間神經(jīng)，支配拇長屈肌、旋前方肌和第2.3指深屈肌進入腕管前，發(fā)出一個手掌感覺支，支配魚際肌表面皮膚穿過腕管后，運動支支配第1、2蚓狀肌，拇指對掌肌、拇短展肌、拇短屈肌，感覺支支配拇指內(nèi)側(cè)、中指、示指、無名指橈側(cè)半,,腕管綜合征,手指麻木：1、2、3、4指，可以有上肢疼痛，但很少頸肩部疼痛屈曲手腕誘發(fā)，Tinel征陽性，Phalon征患者雙手背緊貼，同時雙肘使勁向內(nèi)用力壓，使雙腕用力屈曲，通常在1-2分鐘內(nèi)，出現(xiàn)

26、手腕部局部疼痛或手指放電樣麻木早期主要累及感覺纖維，后期可累及運動神 纖維,,首先證實在彎管處有局部神經(jīng)傳導阻滯或傳導減慢，排除正中神經(jīng)在肘部的病變其次排除臂叢神經(jīng)病及C6、C7神經(jīng)根病最后確認是否有多發(fā)性周圍神經(jīng)病,肌肉EMG,拇短展肌至少兩塊正中神經(jīng)支配的近端肌肉：橈側(cè)腕屈肌 旋前圓肌 拇長屈肌至少兩塊非正中神經(jīng)支配但又來自C8-T1的肌肉,NCV,正中神經(jīng)SCV減慢伴有或不伴有波幅降低，運動神經(jīng)潛伏期延長和波幅降低正中

27、神經(jīng)與尺神經(jīng)比較：指IV輕者只表現(xiàn)SCV減慢（75%）CTS的嚴重程度與NCV改變的程度有關(guān)運動神經(jīng)潛伏期延長和MCV減慢是手術(shù)治療的指征EMG 拇短展肌神經(jīng)源性損害伴有或不伴有自發(fā)電位而小指展肌正常。,實例報告,,旋前圓肌綜合征,正中神經(jīng)由腹側(cè)向背側(cè)穿過旋前圓肌的兩個頭兩個頭之間的纖維組織或肌肉本身增厚、骨折外傷均可壓迫正中神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：旋前圓肌處疼痛感覺障礙：1、2、3、4指+大魚際肌處運動：旋前功能保留；?拇長

28、屈肌 拇短展肌 2/3指深屈肌無力,電生理,感覺運動傳導：波幅降低，傳導速度減慢針EMG：2、3指深屈肌 拇長屈肌 拇短展肌異常旋前圓肌正常,前骨間神經(jīng)病,正中神經(jīng)在前臂的最大分支支配：拇長屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌示指和拇指末端之間關(guān)節(jié)不能屈曲，不能做“O”字形動作,電生理,MNCV檢查在旋前方肌記錄可見潛伏期延長，嚴重者可出現(xiàn)波幅降低拇長屈肌、旋前方肌可見神經(jīng)源性損害，拇短展肌等肌肉正常,尺神經(jīng)病,解剖,來自C8-T

29、1神經(jīng)根，臂叢下干，內(nèi)側(cè)索肘部：Cubital管：尺側(cè)腕屈肌、肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴第1個 分支：尺側(cè)腕屈肌、4-5指深屈肌,,前臂中下處：兩支感覺支? 手掌尺側(cè)部分感覺? 手掌背側(cè)、4-5指背側(cè)皮膚 腕部：Guyon管淺支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨間肌,肘部病變,主要以運動癥狀為主手內(nèi)側(cè)肌群無力，4、5指不能握緊小魚際肌萎縮大魚際肌萎縮：拇收肌、拇短屈肌短頭萎縮，拇指外展功能正常尺側(cè)腕屈肌感覺：手

30、尺側(cè)（4、5指）前臂內(nèi)側(cè)感覺正常，若異常則損害部位高于尺神經(jīng)（臂叢或根）,腕部病變,Guyon管：腕橫韌帶、豆狀骨、鉤狀骨綜合征運動支：第I骨間肌萎縮，無感覺障礙第I骨間肌 小指展肌 感覺正常感覺支：4、5指感覺障礙,神經(jīng)叢病,,,感覺神經(jīng)傳導檢查由于臂叢神經(jīng)損害屬于節(jié)后神經(jīng)纖維，SNAP檢查多異常，常規(guī)檢查正中、尺、撓神經(jīng)，不明顯是要和對側(cè)進行比較運動神經(jīng)傳導檢查多異常，常規(guī)檢查正中、尺、撓神經(jīng),根撕脫的判斷,,,神經(jīng)根