基本醫(yī)療制度講座

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹,內(nèi) 容 概 要,一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革歷程二、現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中的主要問題與對策,一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革歷程,4,,20世紀(jì)50年代,公費(fèi)醫(yī)療制度適用于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員,適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度,農(nóng)村合作醫(yī)療制度適用于農(nóng)村居民,改革前的醫(yī)療保障體系,公費(fèi)、勞保醫(yī)療的弊端,缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費(fèi)用增長過快，財(cái)政不堪重負(fù)對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制，

2、醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)的社會化程度低缺乏風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)功能,不限藥費(fèi),一全人家看吃病藥,,,2005年建立城市 醫(yī)療救助制度,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),,醫(yī)療保障體系的改革,“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這3個(gè)制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M”主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充?！绊敊M”針對群眾更高

3、的醫(yī)療需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系,二、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員 企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營） 機(jī)關(guān)單位 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險(xiǎn)法其他規(guī)定 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員 在華就業(yè)的外國人,覆蓋范圍

4、 所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。,湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況,,參保人數(shù),截止2012年底，全省職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到797.6萬人，其中農(nóng)民工31.1萬人,湖南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況,,,繳費(fèi)人數(shù)（在職）548.85萬人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費(fèi)人數(shù)（

5、退休）248.75萬人，占參保人數(shù)30.86％；繳費(fèi)人數(shù)與非繳費(fèi)人數(shù)之比為2.21：1。,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資,籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余?；I資標(biāo)準(zhǔn) 由用人單位和職工共同繳納。 2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調(diào)整為7%+2%，2005年5月調(diào)整為8%+2%，2009年為應(yīng)對金融危機(jī)單位繳費(fèi)比例由8% 調(diào)整為7% （隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作適當(dāng)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）

6、。,,繳費(fèi)基數(shù),用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。,,工資總額,工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報(bào)酬總額。工資總額的計(jì)算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動報(bào)酬為根據(jù)。由下列六個(gè)部分組成：1、計(jì)時(shí)工資；2、計(jì)件工資；3、獎(jiǎng)金；4、津貼和補(bǔ)貼；5、加班加點(diǎn)工資；6、特殊情況下支付的工

7、資。,《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定 》（1990年1月1日國家統(tǒng)計(jì)局令第1號發(fā)布 ）,,職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,資金用途,,原則上按以下比例劃入個(gè)人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2

8、%；退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4％左右劃入個(gè)人帳戶 。,個(gè)人賬戶劃撥比例,一般特殊病種,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,,,尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病,,,,,門診醫(yī)療,,,,門診特殊病種,,,通過個(gè)人帳戶資金或參保人員自付,一般特殊病種,,,,,經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,1、起付標(biāo)準(zhǔn)：就是通常所說的統(tǒng)籌基

9、金給付的“門檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用。“門檻費(fèi)”不是參保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其住院醫(yī)療費(fèi)用的一部分。“門檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，“門檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。,1、起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級最高的一次確定起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表。,省本級基本醫(yī)療保

10、險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)表,,,2、最高支付限額： 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人的住院費(fèi)用(包括允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用)中在扣除自費(fèi)、個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)后，累計(jì)達(dá)到上年度昆明地區(qū)職工平均工資的4倍。原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的４倍左右。到2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)到83%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到76%左右。,3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)扣除不納入報(bào)銷范圍費(fèi)用和起付線后，根據(jù)費(fèi)用金額大小，實(shí)行分段按比例支付

11、。,省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例表,注：退休人員各段自付比例均為在職人員的60%。,,4 、特殊門診補(bǔ)助只是一種補(bǔ)助，而不是補(bǔ)足。其原則是：遵循科學(xué)分類、堅(jiān)持對癥治療、定期復(fù)查病情、康復(fù)不再享受、統(tǒng)籌適當(dāng)補(bǔ)助、費(fèi)用共同分擔(dān)。做到“重病多補(bǔ)、小病少補(bǔ)、治愈不補(bǔ)”。,特殊病門診補(bǔ)助的定義,,,特殊病門診補(bǔ)助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中，為減輕部分參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，針對少數(shù)病情較重、病程

12、較長、門診治療費(fèi)用較大的參?；颊邔?shí)行的門診醫(yī)療費(fèi)的部分補(bǔ)助。,,目前納入省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診補(bǔ)助的病種共計(jì)35種，具體如下：,,醫(yī)保病人到定點(diǎn)初審醫(yī)院醫(yī)保科獲取審核結(jié)果、領(lǐng)取《門診特殊病種專用病歷》,享受特門補(bǔ)助,,提供資料：單位介紹信，《醫(yī)保診療手冊》，門診病歷，有關(guān)住院病歷資料，一寸照片2張,定點(diǎn)醫(yī)院初審,醫(yī)保局審核,定點(diǎn)醫(yī)院,由定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一申報(bào)，醫(yī)保局每半年組織有關(guān)臨床專家審核,醫(yī)保局將審核結(jié)果及《專用病歷》返回定點(diǎn)初審醫(yī)院醫(yī)?？?/p>

13、,,省人民醫(yī)院湘雅醫(yī)院省腫瘤醫(yī)院省腦科醫(yī)院,向定點(diǎn)醫(yī)院提交申請表進(jìn)行初審：,,,,特殊門診申報(bào)程序,由單位醫(yī)保專管員攜有關(guān)資料直接報(bào)醫(yī)保局，醫(yī)保局組織有關(guān)專家及時(shí)（每月一次）審核，審核通過后立即進(jìn)行特殊病種登記，并辦理《門診特殊病種專用病歷》，即可享受特門補(bǔ)助。,尿毒癥、腎移植術(shù)后、惡性腫瘤放化療三大病種特門審批“綠色通道”；,,5、不能納入報(bào)銷范圍費(fèi)用 1）全自費(fèi)項(xiàng)目?！叭齻€(gè)目錄”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄

14、和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定外的費(fèi)用，如超標(biāo)床位費(fèi)，全自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)等； 2）部分自費(fèi)項(xiàng)目。屬于三個(gè)目錄內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用，如乙類藥品和特檢、特治項(xiàng)目的個(gè)人需按比例自付部分費(fèi)用。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,(一)服務(wù)項(xiàng)目類 1．掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等； 2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、加臺手術(shù)

15、、電話預(yù)約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,(二)非疾病治療項(xiàng)目類 1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等(如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費(fèi)用等)。 2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。 3．各種健康體檢、婚前

16、檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)以及出國工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用。 4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(如：各種疫苗、預(yù)防眼藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費(fèi)等)。 5．各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測費(fèi)等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)

17、備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用(有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行)。 2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。 3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用)。 4．省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,(四)治療項(xiàng)目類

18、1．各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。 2．近視眼矯形術(shù)。 3．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,(五)其他 1．各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)。 2．各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。 3．住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)(包括安裝心臟起搏器等

19、各種人造器官移植手術(shù)的保險(xiǎn)費(fèi))。,2 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),參保范圍 城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。,,籌資標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。政府對所有參保的城鎮(zhèn)居民給予補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，2013年不低于60元，對于享受最低生活保障的人等困難群體政府再給予補(bǔ)貼。2013年各級財(cái)政對居民醫(yī)保參保補(bǔ)

20、助標(biāo)準(zhǔn)為不低于人均280元，到2015年財(cái)政補(bǔ)助將達(dá)到人均360元。,,待遇標(biāo)準(zhǔn) 居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡汉筒糠珠T診大病醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)有起付線和封頂線。近年來，大部分地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步將門診常見病、多發(fā)病納入保障范圍。2012年底，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，實(shí)際報(bào)銷比例60%左右。,覆蓋范圍,農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為單位參加自愿參加一般以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,3 、新型農(nóng)村

21、合作醫(yī)療,以政府資助為主2013年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)280元2015年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到360元個(gè)人繳費(fèi)為輔2013年人均個(gè)人繳費(fèi)60元,資金籌集,三、醫(yī)保管理服務(wù)中的主要問題與對策,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關(guān)系問題2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力較大3、參保人員感覺個(gè)人負(fù)擔(dān)較重4、住院醫(yī)療中的均次費(fèi)用問題,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關(guān)系問題,三者之間的關(guān)系,醫(yī)院,醫(yī)保,,,,,,,購買醫(yī)院醫(yī)療服務(wù),提供有償醫(yī)療服務(wù),代表參保人員購買醫(yī)療

22、服務(wù)、監(jiān)督醫(yī)療行為,提供有償醫(yī)療服務(wù),患者,保障基本醫(yī)療待遇,參加醫(yī)保,,醫(yī)保與參?；颊叩闹饕?主要是參?；颊邔︶t(yī)保政策缺乏全面了解，以及較高的醫(yī)療期望與基本醫(yī)療保障有限的報(bào)銷政策之間的矛盾?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)，希望醫(yī)院為其提供的服務(wù)越多、越高檔、個(gè)人自付越少越好，而目前醫(yī)保政策只保障基本醫(yī)療，醫(yī)院只能嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和有限的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。,,解決矛盾的辦法 醫(yī)保管理部門應(yīng)加大醫(yī)保政策宣傳力度, 簡化辦事手續(xù),提高工作效率

23、。醫(yī)保管理部門通過培訓(xùn)、咨詢、在醫(yī)院設(shè)立宣傳板等多種渠道宣傳醫(yī)保政策, 特別是容易混淆的政策,盡可能讓參保人員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之前, 就大致了解自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的比例, 從而減少不必要的矛盾。,,醫(yī)院與患者的主要矛盾醫(yī)療信息不對稱與患者醫(yī)療預(yù)期療效之間的矛盾醫(yī)院、醫(yī)生逐利行為與參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)之間的矛盾醫(yī)生與患者對醫(yī)保政策的理解程度不同和宣講力度不夠?qū)е碌拿堋?,解決矛盾的辦法醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動地維護(hù)患者的生命健康權(quán)、平等權(quán)、知情

24、同意權(quán)、參與權(quán)和隱私權(quán)。掌握醫(yī)保政策，加大對患者醫(yī)保政策的宣傳力度醫(yī)院必須堅(jiān)持公益性和社會效益原則，在醫(yī)保制度約束下，合理爭取經(jīng)濟(jì)效益。,,醫(yī)院與醫(yī)保之間的主要矛盾一是醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療服務(wù)的無限性之間的矛盾。二是參?；颊呔驮\數(shù)量的不確定性與醫(yī)保量化指標(biāo)的固定性之間的矛盾。三是醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的局限性和患者病情的復(fù)雜性變化性之間的矛盾。,,解決矛盾的辦法醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂明確的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)定合理保障范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格

25、執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)配合和接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹗褂玫膶徍撕捅O(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩ａt(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為基金的提供方應(yīng)加快建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的約束體系和激勵(lì)機(jī)制。,2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力較大,主要原因一是退休人員比例偏高，導(dǎo)致劃入個(gè)人帳戶比例高，統(tǒng)籌基金占總收入的比例偏低。,二是人均繳費(fèi)基數(shù)上升速度低于社會平均工資增長速度，征繳相對減少。,,,三是新醫(yī)改以來，醫(yī)保待遇水平持續(xù)提高，基金壓力不斷增大。 全省職工醫(yī)保住院率增長情

26、況 全省歷年職工醫(yī)保住院人次,（單位：萬人次）,,職工醫(yī)保支付情況,全省職工醫(yī)保個(gè)人自付比例變化情況,歷年全省職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L圖（單位:億元）,,四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張，醫(yī)療費(fèi)用上漲快，均次住院費(fèi)用與住院率持續(xù)增長。 全省2008年、2009年、2010年、2011年、2012年均次住院醫(yī)療費(fèi)分別6218元、6394元、6757元、7279元、7272元。五是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮。 過度醫(yī)

27、療、掛床住院、分解住院、診斷升級、降低入院指征標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、虛假診療等現(xiàn)象在一些醫(yī)院不同程度地存在，直接導(dǎo)致基金流失。,,確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的措施 1、嚴(yán)格核定基數(shù)、依法依規(guī)征繳。 2、加強(qiáng)監(jiān)督管理、嚴(yán)防基金流失。 3、積極推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革與總額控制。,3、參保人員感覺個(gè)人負(fù)擔(dān)較重,主要原因一是醫(yī)療資源配置不盡合理，醫(yī)院盲目追求醫(yī)療設(shè)備的檔次和醫(yī)院的硬件規(guī)模，重檢查、多檢查轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療成本。 二是部分醫(yī)生唯利是

28、圖，為拿回扣，超醫(yī)保藥品目錄開高檔藥、進(jìn)口藥、高價(jià)藥，增加患者負(fù)擔(dān)。三是醫(yī)院為應(yīng)對醫(yī)保考核，要求住院患者門診購藥或繳費(fèi)轉(zhuǎn)移費(fèi)用指標(biāo)。四是藥品價(jià)格虛高不下，過度醫(yī)療、濫用藥物，藥占比居高不下。,從葛蘭素史克看跨國藥企如何在華行賄,,,,,,,國內(nèi)藥企的相關(guān)費(fèi)用情況,根據(jù)同花順I(yè)find數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年140家上市藥企的累計(jì)銷售費(fèi)用高達(dá)498億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過他們創(chuàng)造的同期凈利潤310億元。恒瑞醫(yī)藥2012年?duì)I業(yè)收入只有54億元，而銷

29、售費(fèi)用高達(dá)23億元；華潤三九營業(yè)收入只有69億元，銷售費(fèi)用是22億元。2012年年報(bào)顯示，上市公司中新藥業(yè)、益佰制藥、昆明制藥、同仁堂和東北制藥，2012年凈利潤分別是4.4億元、3.3億元、1.82億元、5.7億元和1488萬元，而同期會議費(fèi)用分別是4.7億元、2.95億元、2.72億元、2.17億元和2.1億元。,,7月23日，央視新聞1+1報(bào)道了漳州市紀(jì)委查處的醫(yī)生腐敗案件：“從今年年初至今，他們用了近半年的時(shí)間，共發(fā)現(xiàn)市直區(qū)縣

30、73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級以上的醫(yī)院，無一幸免、全部涉案。案件涉及到全市1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員?！卑盖橹饕褪浅运幤返幕乜?。多查幾次，堅(jiān)持查幾年，漳州的醫(yī)院就不會有醫(yī)生了。,,醫(yī)?；颊咦≡喝绾紊倩ㄥX１.小病到低級別的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)既可少付起付線金額 ，又可增加報(bào)銷比例２.住院期間一定要索要、保管好“一日清單”避免虛報(bào)虛增費(fèi)用。３.超目錄用藥或自費(fèi)診療項(xiàng)目一定要經(jīng)過本人或家屬簽字同意。４.提防個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)

31、院分解住院的違規(guī)行為。５.住院期間醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)盡可能通過住院賬戶結(jié)算費(fèi)用。６.符合條件的參保人員可選擇特殊門診治療。,4、住院醫(yī)療中的均次費(fèi)用問題,次均住院費(fèi)用　是指某定點(diǎn)醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。為控制不合理費(fèi)用、避免浪費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院歷年醫(yī)保病人均次費(fèi)用的發(fā)生情況，與定點(diǎn)醫(yī)院以《協(xié)議》的形式約定《協(xié)議》期內(nèi)全部參保住院人員的均次費(fèi)用，而不是規(guī)定某個(gè)參?；颊咴谠撫t(yī)院本次住院只能花那么多的錢。