drgs質(zhì)控醫(yī)師準(zhǔn)入孫躍民

1、住院病案首頁填報(bào)與評(píng)價(jià),——2014年DRGs質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)昆明醫(yī)科大學(xué)附二院 孫躍民,一、DRGs 的 概 念,DRGs：疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs組數(shù)是醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)，組數(shù)愈多，說明收治疾病覆蓋的病種愈廣泛。 DRGs綜合考慮了疾病

2、嚴(yán)重程度、復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。,1、用途,評(píng)價(jià)醫(yī)院：其指標(biāo)可以衡量醫(yī)院的治療水平，也反應(yīng)了醫(yī)院的管理水平。 DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響。 同時(shí)其他診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組

3、 診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù),1、用途,DRGs 診斷相關(guān)組是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為500 － 600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，它又是一個(gè)基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)。我國衛(wèi)生行政部門即將實(shí)現(xiàn)按DRGs分組進(jìn)行預(yù)付費(fèi)的模式，這種模式對(duì)于疾病

4、主要診斷的選擇要求是很高的，如果主要認(rèn)斷選擇不正確，會(huì)造成疾病編碼錯(cuò)誤，將對(duì)醫(yī)院獲取的醫(yī)療費(fèi)用造成很大的損失。,1、用途,用于收費(fèi)：DRGs-PPS為“疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制（DRGs Prospective Payment System）”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。,,1、用途,例一主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價(jià)格2900 €例二主要診斷I21.1

5、心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價(jià)格4400 €例三主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價(jià)格7800 €額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300 €,DGR在德國,云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年上半年DRGs績效分析結(jié)果,CMI值:醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度指標(biāo)（也稱出院病人疑難系數(shù)或病例組合指數(shù)） ，數(shù)值愈大，說明收治的疾病疑難復(fù)雜

6、程度愈高。 CMI值是的簡稱。 間接反映出各醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)。是根據(jù)每名出院患者實(shí)際所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥費(fèi)、耗材費(fèi)用、人工費(fèi)用和管理費(fèi)用等，進(jìn)行測算。通過分組，并賦予不同權(quán)重，并與本地區(qū)相對(duì)應(yīng)的平均值進(jìn)行對(duì)比，由此生成CMI值，以間接反映出各醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)水平。依據(jù)此原理，可通過DRGs的分組平臺(tái)，生成各醫(yī)院之間，以及同類醫(yī)療科室間的CMI值。,但CMI值不能用于醫(yī)療質(zhì)量控制，因?yàn)樗且粋€(gè)集中病例組合信

7、息的宗綜合指數(shù)，不能夠區(qū)分不同組合的質(zhì)量好壞，如果住院時(shí)間超長的組合與住院天數(shù)超短的組合在信息集中過程中對(duì)CMI的貢獻(xiàn)會(huì)相互抵消，而導(dǎo)致CMI不能正確評(píng)價(jià)醫(yī)療的實(shí)際質(zhì)量。,權(quán)重的基本計(jì)算方法,某個(gè)權(quán)重(weight) ＝DRG費(fèi)率（rate） ＝某DRG預(yù)算醫(yī)療費(fèi)用=DRG費(fèi)率X該DRG的權(quán)重總權(quán)重值(W)＝病例例數(shù)×疑難系數(shù)(CMI),2、DRGs管理流程,病歷首頁,疾病診斷ICD-10,大

8、手術(shù)ICD9,操作ICD組,手術(shù)ICD組,診斷重ICD10,中手術(shù)ICD9,小手術(shù)ICD9,內(nèi)、外科ICD組,中操作ICD9,診斷中ICD10,小操作ICD9,診斷輕ICD10,年齡/合并癥和并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥,大操作ICD9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,主要診斷,其他診斷,,,3、工作原則,1）工作團(tuán)隊(duì)以臨床醫(yī)師為核心的原則，病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員（當(dāng)然這些病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員應(yīng)是資深的臨床版字典的應(yīng)用專家，且目前都在崗位上，他們還需要擔(dān)負(fù)檢查結(jié)果的匯總?cè)霗C(jī)工作）及物價(jià)收費(fèi)人員組成，作為醫(yī)師助理輔助檢查工作數(shù)據(jù)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)。專業(yè)人員最好能夠有一定的管理理念。,3、工作原則,2）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的原則，保證工作質(zhì)量。 3）有計(jì)算機(jī)程序，故涉及人員還有開發(fā)商、信息中心。,數(shù)據(jù)質(zhì)量保證措施,4、準(zhǔn)確

10、的信息 1、 信息數(shù)據(jù)監(jiān)管工作除了需要統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)之外，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息上傳也是至關(guān)重要的。對(duì)于數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性而言： 醫(yī)院端的信息錄入≠接收端的導(dǎo)入 原因可以分為二類： 1）原始數(shù)據(jù)的采集存在問題 原始資料的來源。 2）數(shù)據(jù)信息上傳過程中的丟失 其他診斷、重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。,4、準(zhǔn)確的信息,2、 病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量 依靠

11、專業(yè)人員現(xiàn)場整理病歷的過程中，從疾病的診斷、治療過程包括手術(shù)記錄中體現(xiàn)原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵。,5、數(shù)據(jù)來源,,,臨床醫(yī)師進(jìn)行首頁填寫,統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的邏輯審核,統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)平臺(tái)上報(bào)工作,病案人員進(jìn)行疾病和手術(shù)（操作）編碼,信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護(hù)：疾病編目人員病案信息質(zhì)量保證：病案質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師,信息源：病案首頁和住院費(fèi)用明細(xì)清基本信息字典維護(hù)：統(tǒng)計(jì)人員費(fèi)用分類字典維護(hù)：物價(jià)專業(yè)人員,質(zhì)量保證：統(tǒng)計(jì)人員,,,,

12、,,,,上報(bào)信息,,5、DRGs專項(xiàng)檢查表,二、規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作,,《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào) 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)于2012年1月1日開始施行。附件： 1.住院病案首頁 2.

13、住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 3.住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明,,根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，按照 ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。正確選擇主要診斷。正確全面填寫其他診斷欄目。使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇一般手術(shù)、操作的填寫規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目,1、病案首頁內(nèi)容含三個(gè)部分,1、病人的基本情況：或稱為病

14、人的基本信息。 2、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 3、重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)。,2、常見問題,1.漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確。 2.主要診斷的準(zhǔn)確選擇、其他診斷漏填、手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)、診斷及手術(shù)操作的正確編碼。 3.醫(yī)師簽名、科室及專科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確、其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等。,3、舉例,1.病因

15、診斷在前，疾病診斷在后： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能Ⅲ級(jí) 2.未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張,3、舉例,3.“嚴(yán)重”疾病在前，“一般”疾病在后：

16、 原發(fā)肝癌 急性胃腸炎4.書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC,4、醫(yī)師應(yīng)完成的工作,1.主要診斷、主要手術(shù)及操作-選擇 2.其他診斷、手術(shù)及操作-填全,5、編碼員應(yīng)完成的工作（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定

17、 1.對(duì)于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解 2.豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn) 3.了解相關(guān)的臨床知識(shí)，通讀病歷（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù) ）,6、信息部門應(yīng)完成的工作,1.完善首頁管理系統(tǒng)程序。 2.擴(kuò)展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報(bào)條目。 3.使用規(guī)范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費(fèi)分類等）。 4.按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁數(shù)據(jù)。,主要診

18、斷選擇原則,1、出院診斷的概念,出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分： 主要診斷 其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,2、主要診斷的概念,1.主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸?/p>

19、個(gè)主要診斷。 2.主要診斷一般應(yīng)該是： 1）對(duì)患者健康危害最大 . 2）消耗醫(yī)療資源最多 . 3）住院時(shí)間最長 .,2、主要診斷的概念,3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性

20、膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損,2、主要診斷的概念,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，

21、出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷.,2、主要診斷的概念,7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則，正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,2、主要診斷的概念,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭?/p>

22、其他診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況已有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡

23、 10、醫(yī)師有特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,2、主要診斷的概念,11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。舉例：

24、診斷： 操作：充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù)慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),2、主要診斷的概念,2、主要診斷的概念,12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是XX是XX（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明

25、哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？,2、主要診斷的概念,13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,

26、2、主要診斷的概念,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃大部切除術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）,2、主要診斷的概念,15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情

27、的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察、最初的治療方法都與入院診斷的診治極為近似。）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食

28、管靜脈曲張破裂出血。⑵從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況,2、主要診斷的概念,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： ⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸 ⑵如果無并

29、發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……,2、主要診斷的概念,⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,2、主要診斷的概念,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁深二度燒傷左上肢淺二度燒傷19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主

30、要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折,2、主要診斷的概念,20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201),2、主要診斷的概念,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴

31、隨疾病。 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)）、前置胎盤 、失血性休克、DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,2、主要診斷的概念,2、主要診斷的概念,舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1、手術(shù)產(chǎn)LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠3

32、7周G1P1、 手術(shù)產(chǎn)LSA,22、腫瘤： ⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。 ⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。,2、主要診斷的概念,2、主要診斷的概念,⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。 ⑷即使患者

33、做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。,⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 ⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 ⑺腫

34、瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。,2、主要診斷的概念,其他診斷,1.其他診斷的概念,1.其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 2.并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 3.伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。 4.由于刪除

35、了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。,2.其他診斷的填寫原則,1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi),舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但

36、需要評(píng)估和監(jiān)測。 判斷方法：病情嚴(yán)重程度，是否使用或考慮使用不同的檢查方法，增加了護(hù)理量，對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療，需要密切觀察，導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更 舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無需填報(bào)。 如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報(bào)。,2.其他診斷的填寫原則,2.其他診斷的填寫原則,舉例：不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào)。 如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)

37、熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。 3、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷 4、由于在2011版的住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。,2.其他診斷的填寫原則,5、除非無明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理

38、或其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷，但無需編碼上報(bào)。如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時(shí)要求編碼上報(bào)。 6、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。,主要手術(shù)及操作,1、一次住院的主要手術(shù)及操作的選擇原則,主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和

39、治療性操作。 1）診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,1、一次住院的主要手術(shù)及操作的選擇原則,3）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 4）一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 5）填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。,2、住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則

40、,1）手術(shù)及操作：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 2）對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診

41、斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。,,明確診斷依據(jù)、避免過度編碼,1、要求,病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的（在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持）診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，檢查報(bào)告，化驗(yàn)報(bào)告等。 編碼員應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼工作。,2、監(jiān)管,1、界定 步驟一：監(jiān)管你要測量的 步驟二：監(jiān)管你可以測量的 問題聚焦點(diǎn)：

42、患者的診斷和手術(shù)操作,3、監(jiān)管主要內(nèi)容,1）主要診斷選擇是否正確，對(duì)不正確的判定原因。 與本次住院治療（手術(shù)、操作）不符、與核心治療不符、其他影響主診選擇的問題。 缺少重要診斷依據(jù) 疾病編碼選擇錯(cuò)誤,2）其他診斷是否存在漏報(bào)、錯(cuò)報(bào) 3）手術(shù)和操作是否存在問題 4）病案首頁其他相關(guān)項(xiàng)目是否存在漏填問題發(fā)生的原因是在填寫？錄入？導(dǎo)出？或者接收端？,,3、監(jiān)管主要內(nèi)容