中國商業(yè)健康保險風(fēng)險管理探析.pdf

1、現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險面臨難得的發(fā)展機(jī)遇，但目前保險公司風(fēng)險控制水平的滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的“瓶頸”。商業(yè)健康保險的特點(diǎn)決定了風(fēng)險控制是關(guān)系到其經(jīng)營成敗的關(guān)鍵因素。對此，文章將分析商業(yè)健康保險經(jīng)營的風(fēng)險因素并探討風(fēng)險管理的具體措施，希望能對保險公司開拓健康保險市場有所幫助。 按照本文的行文思路和內(nèi)容闡述的需要，全文共分四章： 文章第一章主要介紹了健康保險的含義以及中國商業(yè)健康保險的市場現(xiàn)狀。健康保險是指：

2、“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險”。從宏觀層面來看，我國的商業(yè)健康保險起步較晚，尚處于起步階段，但隨著市場的不斷完善、國家政策的鼓勵和支持，也面臨著難得的發(fā)展機(jī)遇，市場潛力巨大。從微觀層面來看，在市場供給方面，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品數(shù)量較多，種類卻比較單一，保險公司風(fēng)險管控能力薄弱，賠付率居高不下，我國加入WTO后，由于外資保險公司的進(jìn)入，行業(yè)競爭加?。辉谑袌鲂枨蠓矫嫒藗?/p>

3、對健康保險潛在需求較大，但有效需求不足。因而各市場參與主體還需逐漸成熟以促進(jìn)健康保險市場的進(jìn)一步發(fā)展。 文章的第二章著重分析了經(jīng)營商業(yè)健康保險的風(fēng)險因素。國內(nèi)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展面臨著內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。內(nèi)部風(fēng)險是指因?yàn)楸ｋU公司經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來的風(fēng)險，比如在經(jīng)營觀念上不顧效益，盲目追求市場份額和保費(fèi)增長，使核保通過率增高，次健康體以健康體的標(biāo)準(zhǔn)購買，從而導(dǎo)致潛在風(fēng)險的累積。另外賠案責(zé)任核定、損失審核及處理等方面都存在著不

4、確定性，可能導(dǎo)致錯賠的風(fēng)險。體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保以及理賠過程中的一系列風(fēng)險。外部風(fēng)險主要是指來自于投保方的風(fēng)險、醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險、開放保險市場帶來的風(fēng)險以及社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營風(fēng)險，包括投保方的逆選擇和道德風(fēng)險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險、環(huán)境風(fēng)險和市場風(fēng)險等。此外對我國保險公司來說，目前在風(fēng)險分析、保單設(shè)計(jì)、資金運(yùn)用等方面的技術(shù)含量較低，這些也都對健康保險的風(fēng)險控制帶來不確定性，增加了健康保險經(jīng)營的風(fēng)險程度。 文

5、章第三章主要介紹了美國和德國的醫(yī)療保險運(yùn)作情況，著重介紹了美國管理式醫(yī)療以及德國社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用控制方式，并通過對其方法的借鑒，得出我國保險公司對醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示。結(jié)合我國的實(shí)際情況，提出醫(yī)療費(fèi)用的增長是不可逆轉(zhuǎn)的，由于醫(yī)療市場的不完善，保險公司對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力有限，政府應(yīng)承擔(dān)起控制醫(yī)療費(fèi)用增長的主要責(zé)任。保險公司對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，其對象應(yīng)該是由醫(yī)療方道德風(fēng)險引起的不合理的醫(yī)療費(fèi)用的增加，方式上積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的

6、有效合作途徑。在健康保險的風(fēng)險控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險控制意識，使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時，能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險。 文章的最后一章提出了商業(yè)健康保險風(fēng)險管理的具體措施。在內(nèi)在控制方面首先要加強(qiáng)對產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險的控制，保險公司應(yīng)充分重視專業(yè)化信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)

7、的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)以及時有效地向產(chǎn)品開發(fā)反饋數(shù)據(jù)。建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險。在條款設(shè)計(jì)上使用一些費(fèi)用控制手段。包括：提高免賠額、增加醫(yī)療費(fèi)自付比例等。其次，加強(qiáng)對承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制，建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。同時，公司的核保政策必須

8、保持一致性、連貫性，核保的結(jié)果必須是可預(yù)見的。在核保崗位上公司可適當(dāng)招收一些有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，同時加大對優(yōu)秀核保人才的投資。核保部門應(yīng)抽出適當(dāng)?shù)暮吮Ｈ肆Ψ治龊凸芾憩F(xiàn)有核保政策的風(fēng)險。最后加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制，要建立和完善快捷高效的理賠服務(wù)組織架構(gòu)，以保證健康險理賠的公正、準(zhǔn)確和快速。在外在風(fēng)險控制方面首先提出了對投保人的風(fēng)險控制，保險公司應(yīng)收集與保險標(biāo)的相關(guān)的信息以降低投保方的逆選擇風(fēng)險，同時為了減少保險欺詐風(fēng)險的發(fā)生，保險公司應(yīng)

9、加大對投保人群首次發(fā)生理賠時的調(diào)查力度，保險公司還可成立欺詐控制委員會并發(fā)起關(guān)于保險欺詐的教育。在控制醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險方面，可以實(shí)行醫(yī)保合作，主要有如下合作途徑：選擇定點(diǎn)醫(yī)院、選擇合同醫(yī)生、審查醫(yī)療服務(wù)、大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、改變對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式等，保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體，保險公司將一部分風(fēng)險和利益轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療服務(wù)提供方，減少其道德風(fēng)險，增加醫(yī)療方控制醫(yī)療費(fèi)用的動力。同

10、時還可以與其合作，為被保險人提供預(yù)防保健服務(wù)，從而降低被保險人的疾病發(fā)生率。醫(yī)保合作的前景是非常廣闊的，但需要各方的共同努力以及一個較長時間的磨合期。在對外在風(fēng)險的控制上，對于環(huán)境風(fēng)險來說，保險公司雖然不可控制但是可以通過研究和預(yù)測環(huán)境的變化，做好防范。在控制市場風(fēng)險方面，應(yīng)注重市場調(diào)研和市場細(xì)分以防范市場風(fēng)險。另外，在本章還提出了健康保險公司的整合風(fēng)險管理，簡單描述了健康保險公司進(jìn)行整合風(fēng)險管理的思路，希望能起到拋磚引玉的作用。

11、 筆者竊以為本文具有如下創(chuàng)新：一是把整合風(fēng)險管理引入健康保險，結(jié)合健康保險的情況分析了健康保險公司整合風(fēng)險管理的思路；二是從保險理論出發(fā)，觸及經(jīng)濟(jì)學(xué)、金融學(xué)、風(fēng)險管理學(xué)及相關(guān)的法律和監(jiān)管理論等，運(yùn)用了跨學(xué)科研究的方法，力求對商業(yè)健康保險的風(fēng)險管理問題作出較為全面的分析，同時文章采用了比較分析的方法，借鑒國外風(fēng)險控制方法，同國內(nèi)實(shí)際情況比較，從中得出有益的啟示；三是堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的方法，在對相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析的基礎(chǔ)上結(jié)合了我國健康保險