中國血糖監(jiān)測臨床應用指南

1、中國血糖監(jiān)測臨床應用指南,中華醫(yī)學會糖尿病學分會,內容,自我血糖監(jiān)測—SMBG，血糖監(jiān)測的基本形式 self-monitoring blood glucose糖化血紅蛋白—HbA1c，反映長期（2-3個月）血 糖控制水平的金標準糖化血清白蛋白—GA，反映２-３周平均血糖水平動態(tài)血糖監(jiān)測—CGM，血糖監(jiān)測有效補充 continuous glucose monitoring,,常見縮寫詞的各種名稱： DM：

2、diabetes mellitus 糖尿病 IDDM：insulin-dependent diabetes mellitus 胰島素依賴性糖尿病、Ⅰ型糖尿病、1型糖尿病 青少年型糖尿病、免疫介導型糖尿病NIDDM：non-insulin-dependent diabetes mellitus

3、 非胰島素依賴性糖尿病、Ⅱ型糖尿病、2型糖尿病 成年型糖尿病、遲發(fā)（繼發(fā)）型糖尿病 SG：serum glucose BG: blood glucose 血糖 GLU: glucose 葡萄糖 ※ IGT：impaired glucose tolerance 糖耐量損害(異常、低減） ※ IFG：impaired f

4、asting glucose 空服血糖損害(異常、受損） ※ FPG：空服血糖 ※ 2h-PG: 餐后2小時血糖,WHO于1980年提出并于1985年修訂的糖尿病診斷標準,空腹血糖≥7.8mmol/L和／或OGTT 2小時血糖≥11.1mmol／L；這個標準在全球范圍內應用了十多年，發(fā)現(xiàn)存在以下問題： (1) 診斷的敏感性太低：以空腹血糖＞7.8mmol/L為診斷標準，則80-99.5％的餐后2小時血糖＞

5、11.1mmol/L;若以餐后2小時血糖≥11.1mmol/L為診斷標準,則新診斷的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol/L。 (2) 應用這個標準，多數(shù)患者在診斷前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥。2型糖尿病患者在明確診斷前10年實際上已有并發(fā)癥，在診斷時有29％的患者有視網(wǎng)膜病變，37％出現(xiàn)微量蛋白尿。,WHO糖尿病新標準(1999),一. 健康人群空腹血糖參考值上限為6.1mmol/L。 二. 6.1mmol/L≤空腹血糖＜7

6、.0mmol/L為糖耐量減低。三. 糖尿病診斷： a、有癥狀患者不考慮進食和采血時間，血糖≥11.1mmol/L。 b、空腹血糖≥7.0mmol/L。 c、 OGTT 2小時血糖≥11.1mmol/L。 符合上述任何一項，次日復查后即可確診。 WHO的專家們相信，采用新的診斷標準，會早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，明顯減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者及社會的負擔。,我國全國糖尿病協(xié)作組的意見（2001）,WHO提出的新標

7、準完全適合我國國情。同時認為，OGTT有高的敏感性和特異性，為了不漏診早期的糖耐量減低患者，OGTT后2小時血糖作為必要的診斷手段在臨床工作中應該保留。 1999年10月正式采用。,《中國2型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標準（待廢除）,2010年ADA糖尿病診斷標準,1. 糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。或 2. 空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L。空腹定義為至少8h內無熱量攝入。或 3. 口服糖耐量試驗時2h血

8、糖≥11.1 mmol/L?；?4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。 　 在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1~3。 　　 跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。,糖尿病高危人群診斷標準,1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.

9、5%之間 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者 5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女 6、常年不參加體力活動 7、使用如糖皮質激素、利尿劑等,體重指數(shù)（BMI）： 根據(jù)體重和身高而定的 衡量人的體重高低的指數(shù)。其計算公式

10、為：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：20～24；如果體重指數(shù)男性大于或等于27、女性大于或等于25則考慮為肥胖。,妊娠期糖尿病診斷,從2011年4月1日開始，妊娠期糖尿病診斷采用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標準，具體步驟如下： 首次產(chǎn)前檢查的孕婦（7.0mmol/L，或HbAlc>6.5%，或隨機血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠； 若空腹血

11、糖≧5.1mmol/L,但是< 7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）； 若空腹血糖<5.1mmol/L,24～28周做75g葡萄糖耐量試驗；,24～28周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗（已確診為糖尿病者除外） 方法：空腹8～14小時，服用75g葡萄糖＋300ml開水，5分鐘內喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。 標準：5.1mmol/L、10.0 m

12、mol/L、8.5 mmol/L 顯性糖尿病合并妊娠：FPG≧7.0mmol/L； 妊娠期糖尿?。℅DM）: 1項以上超過閾值； 正常糖耐量組：所有指標均低于閾值；,SMBG,國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病學會（ADA）和英國國家健康和臨床醫(yī)療研究所（NICE）等機構發(fā)布的指南均強調，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進行 SMBG。 在胰島素治療的患者中應用SMBG能改善

13、代謝控制、并可能減少糖尿病相關終點事件，但對于非胰島素治療的２型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位尚未達成共識，需要進一步研究。SMBG的監(jiān)測頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。SMBG的監(jiān)測可選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后２ｈ、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時）。,各類指南對SMBG監(jiān)測頻率的建議,各時間點血糖的適用范圍,多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測方案舉例,基礎胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例,每日兩次預混胰島

14、素注射患者的血糖監(jiān)測方案舉例,SMBG的準確性和影響因素,血糖儀種類： 光化學 測量原理 電化學 葡萄糖氧化酶 試劑條采用的酶

15、 葡萄糖脫氫酶,,,,,國際上遵循標準 ISO15197- 2003，國內遵循標準GB/T19634- 2005血糖儀的測試結果和生化儀的測試結果之間的偏差應控制在如下范圍—比對 當血糖濃度＜4.2mmol/L時，95%的測試結果應在 ±0.83mmol/L偏差范圍內； 當血糖濃度 ≥4.2mmol/L時，95%的測試結果應在± 20%范圍內精確性的標

16、準： 血糖濃度＜5.5mmol/L時，標準差＜0.42mmol/L；血糖濃度 ≥ 5.5mmol/L， 變異系數(shù)（CV）＜7.5%。,血糖儀的準確性,（１） 血糖儀采用毛細血管全血葡萄糖，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖 采用血漿校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度會略高于靜脈血漿糖 若用全血校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時較實驗室數(shù)

17、值低12%左右， 餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度與靜脈血漿糖較接近。,SMBG的影響因素,（２）由于血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細胞壓積影響較大，相同血漿糖水平時，隨著紅細胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。若有紅細胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。（３）目前血糖儀核心技術主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種，而 GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（GDH -

18、PQQ）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（ GDH- FAD）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（ GDH- NAD）３種。 GOD血糖儀對葡萄糖特異性高，無糖類物質干擾，易受高濃度氧影響。 GDH血糖儀反應無需氧的參與，無氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能對非葡萄糖類物質有交叉反應。,（４）內源性和外源性藥物的干擾，如對乙酰氨基酚、維生素Ｃ、水楊酸、尿酸、膽紅素、 甘油三酯、氧氣、麥芽糖

19、、木糖等。當血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。 常見的可能使血糖測定值假性升高的干擾物質：非葡萄糖的其他糖類物質、維生素Ｃ、高膽紅素； 常見的可能使血糖測定值假性降低的干擾物質：高尿酸。（５）pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀最佳工作狀態(tài)的必要條件。（６）操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當?shù)榷紩绊懷潜O(jiān)測的準確性。,質量控制：新買的血糖儀、

20、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機所帶的模擬液或質控液進行儀器校正，當SMBG結果與HbA1c或臨床情況不符時，或懷疑血糖儀不準確時，應隨時進行儀器校準。 SMBG血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應包含血糖、飲食、運動等多方面信息，有條件可進行計算機化的數(shù)據(jù)管理,HbA1c,2010年5月 ADA、EASD、IDF、ISPAD及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA1c標準化測定共識。內容包括：（１）HbA1c的檢測必須在

21、世界范圍內標準化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報告；（２）IFCC的參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標準化要求的方法；（３）將來HbA1c以國際統(tǒng)一單位HbA1c單位（mmol/mol） 以及衍生的 NGSP單位（％）報告，使用IFCC-NGSP換算公示；（４）要確?；鶎犹悄虿≈行娜菀撰@得國際統(tǒng)一單位（IFCC）和NGSP單位的轉換公式；（５）雜志編輯和出版物建議采用國際統(tǒng)一單位IFCC和NGSP／DCCT雙重單位報告HbA1c；（６

22、） 以 HbA1c表示糖化血紅蛋白，在指南或教育材料中也可以簡寫為A1c；（７）共識一直到2011年有效，將在2011年IDF會議上再次討論。 NGSP（%）= 87.6 IFCC + 2.27 4.8-6.0% 2.8-3.8%,建議,（１）目前應采用結合NGSP標準化的HbA1c結果來估計平

23、均血糖水平；（２）實驗室應該采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c，但需參加衛(wèi)生管理部門的質控；（３）HbA1c仍然是糖尿病管理的關鍵指標，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。,HbA1c的臨床應用,１. 評估糖尿病患者的血糖控制狀況：在治療之初至少每３個月檢測１次，一旦達到治療目標可每６個月檢查一次。HbA1c測定應采用可溯源到 DCCT曾使用的方法進行。2 . 診斷糖尿?。篧HO推薦6.5%為診斷糖尿病的臨界值，Hb

24、A1c ＜6.5% 并不能排除經(jīng)血糖檢測診斷的糖尿病患者。我國暫不推薦應用 HbA1c診斷糖尿病，人群、國內標準化問題。,HbA1c 檢測的優(yōu)勢,１. 無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。２. 較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。３. HbA1c實驗室檢測方法正在開始標準化。４. 一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。,影響HbA1c檢測結果的因素,１.

25、 血紅蛋白的更新速度對HbA1c數(shù)值的影響：脾切除、溶 血 性貧血、透析治療２. 藥物：維生素Ｃ、維生素Ｅ、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者及氨苯砜可使測定結果降低。３. 種族差異：美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進一步研究。４. 樣本貯存時間與溫度：-70℃為1年，4℃為1周，常溫為數(shù)天，37℃為1天。,HbA1c的局限性,檢測結果對調整治療后的評

26、估存在“延遲效應”，不能精確反映患者低血糖的風險，也不能反映血糖波動的特征。,GA,GSP測定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質等的影響，尤其在低蛋白血癥和白蛋白轉化異常的患者；同時由于血清中非特異性還原物質也可發(fā)生此反應，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應率不同，故GSP檢測法特異性差，目前有逐漸被 GA取代的趨勢。,GA的檢測方法,20世紀80年代，日本HPLC法，代價高2002

27、年，美國固體酶法，氨基酸輸注影響近年，日本酶法檢測，應用廣，2003年我國開始使用2005年，酶法干化學，5min出結果,ＧＡ的正常參考值,ＧＡ作為新的監(jiān)測方法，由于在臨床上應用的時間相對較短，目前尚缺乏公認的正常值。2009年上海市糖尿病研究所采用全國10個中心的臨床協(xié)作研究，最終入選了380例20～69歲正常人群并初步建立中國人 GA正常參考值為10.8%～17.1%北京地區(qū)的研究顯示ＧＡ正常參考值為11.89%～1

28、6.87%,ＧＡ的臨床應用,１. 評價短期糖代謝控制情況：短期住院治療的糖尿病患者，ＧＡ可能比 HbA1c更具有臨床參考價值２. 輔助鑒別應激性高血糖：急性應激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時，非糖尿病個體在此時出現(xiàn)的高血糖，難以與糖尿病鑒別。 ＧＡ和 HbA1c聯(lián)合測定有助于判斷高血糖的持續(xù)時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法３. 篩查糖尿?。和瑫r檢測空腹血糖和 GA可以提高糖尿病篩查

29、率（進一步研究）,ＧＡ檢測的優(yōu)勢,在某些特殊人群如糖尿病終末期腎病透析患者，特別是對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測定常被低估，而此時ＧＡ測定不受影響，提示對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，ＧＡ較HbA1c更能反映血糖控制的情況。,影響GＡ檢測結果的因素,１. 血白蛋白的更新速度對ＧＡ結果的影響：在評估伴有白蛋白轉化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的ＧＡ水平時需考慮到

30、這一因素。２. 體重指數(shù)（BMI）：負影響，原因不明３. 甲狀腺激素：甲狀腺功能亢進癥可使測定結果降低，甲狀腺功能減低癥可使測定結果升高。,ＧＡ檢測的局限性,相對于HbA1c來說，ＧＡ反映血糖控制水平的時間較短，且目前尚缺乏有關ＧＡ與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究，因此臨床上對于長期血糖控制水平的監(jiān)測，ＧＡ的使用應該謹慎。,CGM,CGM是指通過葡萄糖感應器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的監(jiān)測技術，

31、可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖。 詳見2009年《中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南》,ＣＧＭ的儀器有２種，分別是回顧式ＣＧＭ和實時ＣＧＭ，目前我國臨床上應用的主要為回顧式ＣＧＭ 主要的優(yōu)勢：能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖， 尤其是餐后高血糖和夜間的無癥狀性低血糖,臨床應用及適應證,臨床應用：（１）可以發(fā)現(xiàn)與

32、下列因素有關的血糖變化， 如食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式等；（２）了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象等；（３）幫助制定個體化的治療方案；（４） 提高治療依從性；（５）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。而在評估血糖波動及發(fā)現(xiàn)低血糖方面ＣＧＭ具有獨特的優(yōu)勢。,主要適用,（１）１型糖尿?。唬ǎ玻┬枰葝u素強化治療的２型糖尿病患者；（３）在SMBG指導下使用降糖治療的２型糖尿

33、病患者，仍出現(xiàn)無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖，無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖、 血糖波動大，出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者，SMBG結果良好但HbA1c始終不達標者；（４）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；,（５）患者教育：進行ＣＧＭ可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進醫(yī)患雙方更有效的溝通；（６） 其他糖尿病患者如病情需要也可進行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規(guī)律；（