中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2015年版

1、中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015 年版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,引言,血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的

2、重要組成部分。結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案。方法包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)3d血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）。,內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,

3、5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè),自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素患者教育毛細(xì)血管血糖的局限性,自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)，SM

4、BG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。在接受胰島素治療的患者中應(yīng)用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件。,醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè),實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)POCT方法 快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確 POCT方法只能用于對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用于診斷。患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細(xì)胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對(duì)血糖檢測(cè)值均有一定的影響，需嚴(yán)格管理與

5、質(zhì)量控制。,毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案,血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn) 根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，見(jiàn)表-1，表-2 監(jiān)測(cè)的頻率選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時(shí)）。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則 采用生活方式干預(yù)患者 口服降糖藥 胰島素治療 特殊人群 監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo),表1 各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議,,表2 各時(shí)間點(diǎn)

6、血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍,,血糖監(jiān)測(cè)的治療原則,生活方式干預(yù)者 可根據(jù)需要有目的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者 每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。胰島素治療者 基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。 預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素

7、劑量。 空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。 餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。,血糖監(jiān)測(cè)的治療原則,特殊人群 圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等 循血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo) 根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》的綜合控制目標(biāo)實(shí)施 特殊人群

8、可實(shí)行較寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病患者應(yīng)遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴(yán)格控制血糖水平,毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素,血糖儀的準(zhǔn)確性因素 準(zhǔn)確性和精確性干擾性因素 生物酶、紅細(xì)胞壓積（壓積越高，血糖越低）、乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、pH值、溫度、濕度和海拔高度毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后

9、毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖 全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。操作者技術(shù)因素,患者教育,血糖測(cè)試和記錄 使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素，血糖測(cè)試前、測(cè)試中、測(cè)試后需規(guī)范患者的操作。質(zhì)量控制 新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要儀器校準(zhǔn)毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)管理 血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面

10、信息指導(dǎo)患者,毛細(xì)血管血糖的局限性,采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。,內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hem

11、oglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,HbA1c糖化血紅蛋白,HbA1c的檢測(cè)方法HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化HbA1c的臨床應(yīng)用HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素HbA1c的局限性,HbA1c糖化血紅蛋白,

12、反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c的檢測(cè)方法 根據(jù)血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來(lái)區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細(xì)血管電泳法、等電聚焦法等； 利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別，多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法；HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化 目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平； 參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評(píng)；

13、 HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。,HbA1c糖化血紅蛋白,HbA1c的臨床應(yīng)用 治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次； ADA和WHO發(fā)布HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)； 我國(guó)HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多，仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì) 無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐

14、影響。 較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。 HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化。 一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病。,HbA1c糖化血紅蛋白,影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素 血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時(shí)間與溫度、某些疾病狀態(tài)、妊娠。HbA1c的局限性 檢測(cè)結(jié)果存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不

15、能反映血糖波動(dòng)的特征。,內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,GA 糖化白蛋白,GA的檢測(cè)方法GA的正常參考值GA的臨床應(yīng)用GA檢

16、測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素GA檢測(cè)的局限性,GA 糖化白蛋白,GSP 糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。 其結(jié)構(gòu)類似果糖胺（FA），故將GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。 反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平。 易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，特異性差。GA 在GSP基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來(lái)表示GA的水平，去

17、除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。,GA 糖化白蛋白,GA的檢測(cè)方法 HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法GA的正常參考值 中國(guó)人GA 正常參考值為10.8%~17.1%（2009年上海糖尿病研究所） 同期北京地區(qū)的研究顯示GA 正常參考值為11.9%~16.9%GA的臨床應(yīng)用 評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：近2~3周內(nèi) 篩查糖尿病：GA≥17.1% GA與糖尿病并發(fā)

18、癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化,GA 糖化白蛋白,GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì) 不受血紅蛋白影響，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素 血白蛋白的更新速度、體脂含量（負(fù)性影響）、甲狀腺激素GA檢測(cè)的局限性 GA反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖控制水平 缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究 GA不能反映血糖波動(dòng)的特征,內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血

19、紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇,1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低；準(zhǔn)

20、確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)越性1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),內(nèi)容,引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c 糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1C)GA 糖化白蛋白（glycated albumin)1,5-AGAG 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydrated glucose）CGM 動(dòng)態(tài)血

21、糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring）,CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證CGM的使用規(guī)范 準(zhǔn)確性評(píng)判 動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值 解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn),CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證回顧性CGM（1）1型糖尿病；（2）需要胰島素強(qiáng)化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導(dǎo)下使用

22、降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動(dòng)大，④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育,CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證實(shí)時(shí)CGM（1）HbA1c7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1

23、型糖尿病患者；（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以幫助患者更好地控制血糖；（6）非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。,CGM 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),CGM的使用規(guī)范準(zhǔn)確性評(píng)判 動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值 推薦24 h平均血糖值<6.6 mmol/L，而2

24、4 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的時(shí)間百分率分別<17%（4 h）、12%（3 h）；平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）及血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）分別<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L。解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn) （1）在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)著重分析血糖的波動(dòng)規(guī)律和趨勢(shì)，并盡量查找造成血糖異常波動(dòng)的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的絕對(duì)血糖值。 （2）每次的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)僅反映既往短時(shí)間

25、（如72 h）血糖控制情況，不能將此時(shí)間窗擴(kuò)大化。 （3）推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。,具體血糖監(jiān)測(cè)方案舉例,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案： 胰島素強(qiáng)化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～

26、7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間2～3點(diǎn)血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后(表1)。,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案 使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3 d空腹血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1 d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后

27、和晚餐后，每月復(fù)診1次，建議復(fù)診前1 d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜（表2）。,胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,每日2次預(yù)混胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案： 使用預(yù)混胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3 d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1 d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次(表3)。,非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案： 短

28、期強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)適用于：有頻發(fā)低血糖癥狀；感染等應(yīng)激狀態(tài)；調(diào)整治療方案等情況。監(jiān)測(cè)方案為每周3 d，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，包括餐前、餐后及睡前（表4）。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)的治療措施后，可以減少到交替血糖監(jiān)測(cè)方案（表5）。,非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案,非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案： 餐時(shí)配對(duì)方案建議每周3 d，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表6），幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影