血糖監(jiān)測(cè)2015指南版

1、治療糖尿病的五架馬車：,不知道自己血糖狀況的糖尿病人， 就像沒(méi)帶武器上戰(zhàn)場(chǎng)的士兵，二者的危險(xiǎn)程度相似。 ——美國(guó)糖尿病教育者協(xié)會(huì)（AADE）,血糖監(jiān)測(cè),涂莉莉,血糖監(jiān)測(cè)的目的：,1、幫助醫(yī)生和患者評(píng)價(jià)治療效果2、幫助患者調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物，使血糖達(dá)標(biāo)3、幫助評(píng)價(jià)高血糖及低血糖的危險(xiǎn)4、有助于評(píng)價(jià)高血糖并發(fā)癥的危險(xiǎn),糖尿病的血糖控制目標(biāo),血糖監(jiān)測(cè)的方法,1、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（SMBG、

2、POCT）2、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM3、糖化血紅蛋白（HBAlc）與糖化白蛋白（GA）4、1,5脫水葡萄糖醇（1,5-AG）,,,,,毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè),SMBG(self-monitoring of blood glucose)：即自我血糖監(jiān)測(cè)（可幫助患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，即時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢，提高治療的依從性）2015年版血糖監(jiān)測(cè)指南建議所有患者進(jìn)行 SMBGPOCT（point-of-care testing）:醫(yī)院內(nèi)

3、血糖監(jiān)測(cè)（POCT方法只能用于糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)，不能用于診斷）。,各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)頻率的建議,注：IDF:國(guó)際糖尿病聯(lián)盟；CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì),各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍：,血糖監(jiān)測(cè)的原則：,血糖監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)間點(diǎn)均需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化決定：(1)生活方式干預(yù)以控制糖尿病的患者：據(jù)需要有目的地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)來(lái)了解飲食運(yùn)動(dòng)隊(duì)血糖影響并予以調(diào)整。(2)服口服降糖藥的糖尿病患者：每周 2-

4、4 次空腹或餐后 2h 血糖，或就診前一周連續(xù)監(jiān)測(cè) 3 天。每天監(jiān)測(cè)7 點(diǎn)血糖（早、午、晚餐前后、睡前）。,(3)使用胰島素的糖尿病患者：基礎(chǔ)胰島素使用者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并據(jù)之調(diào)整睡前胰島素劑量;預(yù)混胰島素使用者：監(jiān)測(cè)空腹+晚餐前血糖，據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量、據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量;餐時(shí)胰島素使用者：監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前胰島素劑量。,(4)特殊人群的糖尿病患者：

5、 遵循以上基本原則并據(jù)情況可實(shí)行較寬松血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，包括：圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。,毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素：,1、血糖儀的準(zhǔn)確性因素2、血糖儀酶技術(shù)：葡萄糖氧化酶（GOD）/葡萄糖脫氫酶（GDH）3、紅細(xì)胞壓積4、毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素5、操作者因素6、pH值、溫度、濕度和海拔高度等,,血糖儀的準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn),比對(duì)條件：在空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血漿，用血糖儀進(jìn)

6、行血糖測(cè)試的同時(shí)，采用毛細(xì)血管全血使用血糖儀進(jìn)行測(cè)試。,準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)：,精確性的標(biāo)準(zhǔn)：,需要校準(zhǔn)血糖儀的情況（質(zhì)量控制）,新購(gòu)買的血糖儀啟用新的試紙條血糖儀更換電池后毛細(xì)血管血糖結(jié)果與HbAlc或臨床情況不符懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí),,乙酰氨基酚、維生 素 C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物 質(zhì)。,,測(cè)試前清潔采血部位自然下垂片刻按摩采血部位切勿擠壓采血,測(cè)試中一次性吸足血樣測(cè)試中不要按壓或

7、移動(dòng)試紙和血糖儀,測(cè)試后記錄血糖測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至適當(dāng)容器測(cè)試用品放至清潔、干燥處,,,注意！,,連續(xù)血糖監(jiān)測(cè) CGM,Continuous Glucose Monitoring System,,通過(guò)監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波動(dòng)趨勢(shì)、發(fā)現(xiàn)隱匿高血糖和低血糖。,,CGM,,回顧性 CGM,實(shí)時(shí) CGM,,回顧性 CGM 適應(yīng)證：,(1)T1D

8、M 患者;(2)需胰島素強(qiáng)化治療的 T2DM 患者;(3)在 SMBG 指導(dǎo)下降糖的 T2DM 患者仍出現(xiàn)如下情況之一者：無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖/反復(fù)低血糖/無(wú)癥狀性低血糖/夜間低血糖、無(wú)法解釋的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波動(dòng)大、對(duì)低血糖恐懼而刻意保持高血糖者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育。,,實(shí)時(shí) CGM 適應(yīng)證：,(1)HbA1c<7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，使用實(shí)時(shí) CGM 可輔助患者

9、HbA1c 水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);(2)HbA1c≥7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，如有能力每日使用和操作儀器;(3)有能力接近每日使用的成人T1DM 患者;(4)住院胰島素治療的 T2DM 患者;(5)圍手術(shù)期 2 型糖 尿病患者;(6)非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者。,,系統(tǒng)組成,血糖探頭信息記錄器注針器信息提取器軟件,軟件,將信息下載到電腦 生成血糖圖和小結(jié) 每日血糖圖 每日平均血糖

10、 血糖的標(biāo)準(zhǔn)差 每日連續(xù)血糖和 指尖血的范圍 多日血糖圖,,1. 監(jiān)測(cè)原理：探頭有三層結(jié)構(gòu)：半透膜、葡萄糖氧化酶和鉑電極。使用時(shí)，將探頭植入患者皮下，一般選擇腹部。探頭通過(guò)與患者皮下細(xì)胞間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成電信號(hào)。,,2. 血糖存儲(chǔ)：監(jiān)測(cè)期間，需要每天向動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)輸入最少2個(gè)指血值用于校正，一般建議每天輸3~4次指血。記錄器每10秒鐘從探頭接收一次電信號(hào)，將5分鐘的值平均后存貯起

11、來(lái)。這樣，記錄器每天存貯約288個(gè)血糖值，還可存貯用戶輸入的進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)等事件,3. 數(shù)據(jù)下載和血糖圖： 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以在屏幕上實(shí)時(shí)顯示患者近3、6、12、24小時(shí)的血糖信息，并可在血糖達(dá)到預(yù)設(shè)限值時(shí)，發(fā)出報(bào)警提示，從而提高治療安全性。這些數(shù)據(jù)通過(guò)下載器下載到電腦中，經(jīng)過(guò)預(yù)裝進(jìn)電腦中的CareLink pro軟件，便可自動(dòng)生成完整的血糖圖和統(tǒng)計(jì)值。,,,,,CGM的臨床意義,可以發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化

12、，如食物種類、運(yùn)動(dòng)類型、藥物品種、精神因素、生活方式等；了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象等；幫助制訂個(gè)體化的治療方案；提高治療依從性；提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。在評(píng)估血糖波動(dòng)及發(fā)現(xiàn)低血糖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),,糖化血紅蛋白 HbA1c,是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)（反映既往 2-3 個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)）參考范圍為＜6.5%。檢測(cè)頻率：據(jù)《中國(guó) 2 型糖尿病防治

13、指南(2013 年版)》建議，在治療之初至少每 3 個(gè) 月檢測(cè) 1 次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每 6 個(gè)月檢測(cè) 1 次。,臨床應(yīng)用,1、評(píng)估糖尿病患者的血糖控制狀況2、診斷糖尿病：2011年WHO推薦有條件的地方將HbA1c檢測(cè)作為糖尿病的 輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值,但在我國(guó)暫不推薦不用于糖尿病的診斷。,影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素,1、血紅蛋白的更新速度2、藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽等3、種族差異

14、4、樣本貯存時(shí)間與溫度5、某些疾病狀態(tài)6、妊娠,HbA1c的優(yōu)勢(shì)和局限性,優(yōu)勢(shì)： 1、無(wú)需患者空腹，可任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。 2、較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。 3、HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢查方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化。 4、一些非血糖因素影響影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)。如血紅蛋白病

15、局限性：檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反應(yīng)患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反應(yīng)血糖波動(dòng)的特征。,糖化白蛋白 GA,是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)（反應(yīng)近2-3周內(nèi)的平均血糖水平），參考范圍為11%-17%。,臨床應(yīng)用,(1) 評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況(2)篩查糖尿病(3)與某些糖尿病慢性并發(fā)癥之間有良好的相關(guān)性,影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素,1、血白蛋白的更新速度2、體脂含量（呈負(fù)性影響）3、甲狀腺激素,GA的

16、優(yōu)勢(shì)與局限性,優(yōu)勢(shì)：對(duì)于進(jìn)行血液透析等于影響紅細(xì)胞壽命的糖尿病患者，HbAlc測(cè)定常被低估，而GA的測(cè)定不受影響，因而GA較HbAlc更能反映血糖控制的情況 局限性：1、較HbAlc 來(lái)說(shuō)GA反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖水平 2、目前尚缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究 3、GA不能反映血糖波動(dòng)的特征,HbAlc與GA的比較,① 反映時(shí)間長(zhǎng)短不同 ： H