血糖監(jiān)測2015指南版

1、治療糖尿病的五架馬車：,不知道自己血糖狀況的糖尿病人， 就像沒帶武器上戰(zhàn)場的士兵，二者的危險程度相似。 ——美國糖尿病教育者協(xié)會（AADE）,血糖監(jiān)測,涂莉莉,血糖監(jiān)測的目的：,1、幫助醫(yī)生和患者評價治療效果2、幫助患者調(diào)整飲食、運動及藥物，使血糖達標3、幫助評價高血糖及低血糖的危險4、有助于評價高血糖并發(fā)癥的危險,糖尿病的血糖控制目標,血糖監(jiān)測的方法,1、毛細血管血糖監(jiān)測（SMBG、

2、POCT）2、動態(tài)血糖監(jiān)測CGM3、糖化血紅蛋白（HBAlc）與糖化白蛋白（GA）4、1,5脫水葡萄糖醇（1,5-AG）,,,,,毛細血管血糖監(jiān)測,SMBG(self-monitoring of blood glucose)：即自我血糖監(jiān)測（可幫助患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，即時向醫(yī)務工作者咨詢，提高治療的依從性）2015年版血糖監(jiān)測指南建議所有患者進行 SMBGPOCT（point-of-care testing）:醫(yī)院內(nèi)

3、血糖監(jiān)測（POCT方法只能用于糖尿病患者的血糖監(jiān)測，不能用于診斷）。,各指南對自我血糖監(jiān)測頻率的建議,注：IDF:國際糖尿病聯(lián)盟；CDS：中華醫(yī)學會糖尿病學分會；ADA：，美國糖尿病學會,各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍：,血糖監(jiān)測的原則：,血糖監(jiān)測頻率及時間點均需根據(jù)患者實際情況進行個體化決定：(1)生活方式干預以控制糖尿病的患者：據(jù)需要有目的地進行血糖監(jiān)測來了解飲食運動隊血糖影響并予以調(diào)整。(2)服口服降糖藥的糖尿病患者：每周 2-

4、4 次空腹或餐后 2h 血糖，或就診前一周連續(xù)監(jiān)測 3 天。每天監(jiān)測7 點血糖（早、午、晚餐前后、睡前）。,(3)使用胰島素的糖尿病患者：基礎(chǔ)胰島素使用者：監(jiān)測空腹血糖并據(jù)之調(diào)整睡前胰島素劑量;預混胰島素使用者：監(jiān)測空腹+晚餐前血糖，據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量、據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量;餐時胰島素使用者：監(jiān)測餐后或餐前血糖，據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前胰島素劑量。,(4)特殊人群的糖尿病患者：

5、 遵循以上基本原則并據(jù)情況可實行較寬松血糖控制標準，包括：圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。,毛細血管血糖監(jiān)測的影響因素：,1、血糖儀的準確性因素2、血糖儀酶技術(shù)：葡萄糖氧化酶（GOD）/葡萄糖脫氫酶（GDH）3、紅細胞壓積4、毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素5、操作者因素6、pH值、溫度、濕度和海拔高度等,,血糖儀的準確性標準,比對條件：在空腹狀態(tài)下采集靜脈血漿，用血糖儀進

6、行血糖測試的同時，采用毛細血管全血使用血糖儀進行測試。,準確性標準：,精確性的標準：,需要校準血糖儀的情況（質(zhì)量控制）,新購買的血糖儀啟用新的試紙條血糖儀更換電池后毛細血管血糖結(jié)果與HbAlc或臨床情況不符懷疑血糖儀不準確時,,乙酰氨基酚、維生 素 C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物 質(zhì)。,,測試前清潔采血部位自然下垂片刻按摩采血部位切勿擠壓采血,測試中一次性吸足血樣測試中不要按壓或

7、移動試紙和血糖儀,測試后記錄血糖測試結(jié)果試紙與針頭丟棄至適當容器測試用品放至清潔、干燥處,,,注意！,,連續(xù)血糖監(jiān)測 CGM,Continuous Glucose Monitoring System,,通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波動趨勢、發(fā)現(xiàn)隱匿高血糖和低血糖。,,CGM,,回顧性 CGM,實時 CGM,,回顧性 CGM 適應證：,(1)T1D

8、M 患者;(2)需胰島素強化治療的 T2DM 患者;(3)在 SMBG 指導下降糖的 T2DM 患者仍出現(xiàn)如下情況之一者：無法解釋的嚴重低血糖/反復低血糖/無癥狀性低血糖/夜間低血糖、無法解釋的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波動大、對低血糖恐懼而刻意保持高血糖者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育。,,實時 CGM 適應證：,(1)HbA1c<7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，使用實時 CGM 可輔助患者

9、HbA1c 水平持續(xù)達標，且不增加低血糖發(fā)生風險;(2)HbA1c≥7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，如有能力每日使用和操作儀器;(3)有能力接近每日使用的成人T1DM 患者;(4)住院胰島素治療的 T2DM 患者;(5)圍手術(shù)期 2 型糖 尿病患者;(6)非重癥監(jiān)護室使用胰島素治療的患者。,,系統(tǒng)組成,血糖探頭信息記錄器注針器信息提取器軟件,軟件,將信息下載到電腦 生成血糖圖和小結(jié) 每日血糖圖 每日平均血糖

10、 血糖的標準差 每日連續(xù)血糖和 指尖血的范圍 多日血糖圖,,1. 監(jiān)測原理：探頭有三層結(jié)構(gòu)：半透膜、葡萄糖氧化酶和鉑電極。使用時，將探頭植入患者皮下，一般選擇腹部。探頭通過與患者皮下細胞間液中的葡萄糖發(fā)生化學反應，生成電信號。,,2. 血糖存儲：監(jiān)測期間，需要每天向動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)輸入最少2個指血值用于校正，一般建議每天輸3~4次指血。記錄器每10秒鐘從探頭接收一次電信號，將5分鐘的值平均后存貯起

11、來。這樣，記錄器每天存貯約288個血糖值，還可存貯用戶輸入的進餐、運動等事件,3. 數(shù)據(jù)下載和血糖圖： 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可以在屏幕上實時顯示患者近3、6、12、24小時的血糖信息，并可在血糖達到預設(shè)限值時，發(fā)出報警提示，從而提高治療安全性。這些數(shù)據(jù)通過下載器下載到電腦中，經(jīng)過預裝進電腦中的CareLink pro軟件，便可自動生成完整的血糖圖和統(tǒng)計值。,,,,,CGM的臨床意義,可以發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化

12、，如食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式等；了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象等；幫助制訂個體化的治療方案；提高治療依從性；提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。在評估血糖波動及發(fā)現(xiàn)低血糖方面具有獨特的優(yōu)勢,,糖化血紅蛋白 HbA1c,是評估長期血糖控制狀況的金標準（反映既往 2-3 個月平均血糖水平的指標）參考范圍為＜6.5%。檢測頻率：據(jù)《中國 2 型糖尿病防治

13、指南(2013 年版)》建議，在治療之初至少每 3 個 月檢測 1 次，一旦達到治療目標可每 6 個月檢測 1 次。,臨床應用,1、評估糖尿病患者的血糖控制狀況2、診斷糖尿病：2011年WHO推薦有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的 輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值,但在我國暫不推薦不用于糖尿病的診斷。,影響HbA1c檢測結(jié)果的因素,1、血紅蛋白的更新速度2、藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽等3、種族差異

14、4、樣本貯存時間與溫度5、某些疾病狀態(tài)6、妊娠,HbA1c的優(yōu)勢和局限性,優(yōu)勢： 1、無需患者空腹，可任意時間采血，不受進餐影響。 2、較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受飲食、運動等生活方式變化的影響。 3、HbA1c實驗室檢查方法正在開始標準化。 4、一些非血糖因素影響影響HbA1c而引起的誤差少見。如血紅蛋白病

15、局限性：檢測結(jié)果對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應”，不能精確反應患者低血糖的風險，也不能反應血糖波動的特征。,糖化白蛋白 GA,是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標（反應近2-3周內(nèi)的平均血糖水平），參考范圍為11%-17%。,臨床應用,(1) 評價短期糖代謝控制情況(2)篩查糖尿病(3)與某些糖尿病慢性并發(fā)癥之間有良好的相關(guān)性,影響GA檢測結(jié)果的因素,1、血白蛋白的更新速度2、體脂含量（呈負性影響）3、甲狀腺激素,GA的

16、優(yōu)勢與局限性,優(yōu)勢：對于進行血液透析等于影響紅細胞壽命的糖尿病患者，HbAlc測定常被低估，而GA的測定不受影響，因而GA較HbAlc更能反映血糖控制的情況 局限性：1、較HbAlc 來說GA反映較短時間內(nèi)的血糖水平 2、目前尚缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究 3、GA不能反映血糖波動的特征,HbAlc與GA的比較,① 反映時間長短不同 ： H