上消化道出血02指南

1、上消化道出血,干部病房—楊曉麗,定義：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。,上消化道大量出血：,一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見(jiàn)的臨床急癥。,病因,上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃

2、腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病,上胃腸道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等?？漳c疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。,門靜脈高壓,門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化 各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。,

3、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病,膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸 如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。,全身性疾病,血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化；過(guò)敏性紫癜

4、等。結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血,嘔血與黑糞,嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見(jiàn)黑糞

5、出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。,失血性周圍循環(huán)衰竭,上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。,發(fā)熱,大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一般不超過(guò)38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)

6、血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他 如有無(wú)并發(fā)肺炎等。,氮質(zhì)血癥,腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭 周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。腎功能衰竭 休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。,貧血,患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無(wú)變化；3—4小時(shí)

7、后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法,實(shí)驗(yàn)室檢查,測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無(wú)活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,內(nèi)鏡檢查,出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出

8、血灶進(jìn)行止血治療。,食道靜脈曲張 胃底靜脈曲張,十二指腸球潰瘍 胃潰瘍,Barrett食管炎 胃竇部潰瘍性胃癌,X線鋇劑檢查,對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。,其他,同位素掃描檢查選擇性腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈造影吞線試驗(yàn),

9、[診斷要點(diǎn)],根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無(wú)合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。 有休克而無(wú)嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。,[治療要點(diǎn)],采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量 止血 1. 藥物止血治療

10、 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療,護(hù)理評(píng)估,病史評(píng)估身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)資料,病史評(píng)估,病史 詳細(xì)詢問(wèn)嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。出血病因的評(píng)估 出血量的評(píng)估 大便隱血陽(yáng)性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可致嘔血；不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過(guò)1000

11、ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,身體評(píng)估,生命體征 對(duì)心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測(cè)。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài) 有無(wú)精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省Ｆつw和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查要點(diǎn),監(jiān)測(cè)血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化，血清電解質(zhì)的變化有無(wú)血尿素氮增高，定期檢查大便隱血，以掌握病情動(dòng)態(tài).,心理社會(huì)資料,患者

12、及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對(duì)治療的要求。 有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無(wú)對(duì)治療失去信心，不合作。,護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷：,體液不足 與消化道大出血有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)。組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少 同上知識(shí)缺乏

13、 缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)?？謶?與健康受到威脅有關(guān)。,護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià),體液不足活動(dòng)無(wú)耐力有受傷的危險(xiǎn),體液不足 與上消化道出血有關(guān),目標(biāo)病人生命體征正常，沒(méi)有脫水征。 無(wú)繼續(xù)出血的征象。,護(hù)理措施,休息和體位治療護(hù)理心理護(hù)理密切觀察病情變化三（四）腔氣囊管護(hù)理飲食護(hù)理,休息與體位,大出血時(shí)病人絕對(duì)臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)

14、，避免誤吸。必要時(shí)給予吸氧。,治療護(hù)理,建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充血容量及各種止血治療。輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。,心理護(hù)理,搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，

15、嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。 說(shuō)明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮。,密切觀察病情變化,根據(jù)病情一般每30 min至1h測(cè)量生命體征一次， 準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量＞30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測(cè)血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。,觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：,反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄

16、，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與壓積、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大者。,三腔氣囊管的護(hù)理,插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)

17、師插管，定時(shí)抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤(rùn)滑，動(dòng)作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng) 。,飲食護(hù)理,食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富

18、、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，開(kāi)始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。,評(píng)價(jià),生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停止。,活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān),目標(biāo) 病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)。逐漸增加活動(dòng)耐力。,護(hù)理措施,休息安全生活護(hù)理,休息,精神

19、上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)臥床休息。,安全,輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動(dòng)性出血?；颊叱Ｔ谂疟銜r(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)。,生活護(hù)理,限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者

20、用力而引致再次出血。嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。,評(píng)價(jià),休息和睡眠充足。活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、摔倒等意外發(fā)生。活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)至出血前的水平。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。,有受傷的危險(xiǎn) 誤吸、窒息、創(chuàng)傷與嘔出血液反流入氣管或三(四)腔氣囊管壓迫氣管、食管胃底部受壓過(guò)久有關(guān),目標(biāo) 保持病人呼吸道通暢。無(wú)窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷。,護(hù)理措施,嘔吐

21、時(shí) 協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間 定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時(shí)放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無(wú)突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。,評(píng)價(jià),病人無(wú)窒息或誤吸發(fā)生。食管胃底粘膜無(wú)糜爛、壞死。,健 康 教 育,幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。 飲食指導(dǎo)