2015版心肺復(fù)蘇指南

1、2015 版心肺復(fù)蘇指南 更新要點總結(jié),江安縣人民醫(yī)院急診科 張雙莉 2015年11月5日,,2015 年 10 月 15 日，新版《美國心臟協(xié)會 CPR 和 ECC 指南》隆重登場。時隔 5 年，AHA 會對指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點？,1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊協(xié)作,施救者應(yīng)同時進(jìn)行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，

2、以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者①實施急救反應(yīng)系統(tǒng);②胸外按壓;③進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸;④取回并設(shè)置好除顫儀同時進(jìn)行）。,2. 生存鏈「一分為二」,美國心臟協(xié)會（AHA） 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,,3. 先電擊 or 先按壓,心臟驟停的分類1.心室顫動 最常見（77~84%）2.無脈室速 常見

3、3.心搏停頓 較常見（16~26%） 多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克 其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低4.心電機(jī)械分離 極少（5~8%） 常為終末期心臟病，心臟泵衰竭 心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。,,2010 年的指南中，在 AED 就緒時，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若

4、不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,4. 別再使勁按了！,2010 年的指南規(guī)定胸外按壓的下限：頻率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米。臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時，施救者也會消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質(zhì)量。新的指南提出高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，應(yīng)該有足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是

5、5 厘米，不超過 6 厘米。對于兒童（包括嬰兒）按壓深度為胸廓前后徑的1/3,5. 癮君子的福音,對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,6. 胸外按壓需「有效」,每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上；為了提高按壓效率，減少按壓中斷十分必要,7. 加壓素被「除名」,2010 年版指南認(rèn)為一劑靜脈推注的

6、 40 單位加壓素替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。,8.C-A-B 順序仍需堅持,對于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 2010 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時；30 次胸外按壓后做 2 次人

7、工呼吸。,9、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32 ℃到36℃之間，并至少維持24小時,有關(guān)心肺復(fù)蘇相關(guān)問題,,一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣,在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓的前提下，每6秒鐘給一次通氣，即每分鐘10次,二、臨床醫(yī)生經(jīng)常會在胸外按壓時檢查動脈搏動，以評估按壓的有效性。為什么在心肺復(fù)蘇過

8、程中檢查動脈時必須謹(jǐn)慎？,由于下腔靜脈沒有瓣膜，股靜脈血液逆行進(jìn)入靜脈系統(tǒng)可能會產(chǎn)生搏動。因此，在觸診股三角區(qū)時的搏動可能是靜脈搏動而不是動脈搏動。,三、根據(jù)目前最新的美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南（ACLS），在對心室顫動或無脈室性心動過速的患者進(jìn)行電擊除顫后，緊接著的步驟應(yīng)該是什么？,電擊除顫后應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇（不要檢查心律或脈搏，直接開始胸外按壓），2分鐘后再進(jìn)行下一次檢查,四、哪個部位放置電極或除顫析是最有效的？,右側(cè)鎖骨中線鎖骨下

9、左側(cè)腋中線第5肋間,五、如宮底高度在肚臍（孕20周）以上的孕婦 發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時，要及時考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎？,行剖宮產(chǎn)是對胎兒的挽救，但對心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病例的系列報告中，20個孕婦 中有12個在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù),六、對一個新生兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）時開始胸外按壓的指征是什么？,胸外按壓的指征為：在給氧和足夠通氣30秒鐘后心率仍低于60次/分,七、在檢查新生

10、兒動脈搏動時，什么部位最為準(zhǔn)確？,臍帶動脈搏動,八、在新生兒心肺復(fù)蘇的過程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是多少？,每分鐘40~60次,九、2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面3種情況除外，它們是哪3種情況？,除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒3種情況外，美國心臟協(xié)會心臟復(fù)蘇指南（ACLS）不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉,十、心肺復(fù)蘇開始的時間與成功率的關(guān)系是怎么樣的?,CPR開始的時間 CP

11、R成功率 1分鐘內(nèi) >90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%,,,,晨會及查房時站

12、位示意圖,晨會時站位,,右側(cè) 左側(cè),科 主任,護(hù)士長,醫(yī)生,護(hù)士,交班醫(yī)生,交班護(hù)士,三級醫(yī)師查房站位,,右側(cè) 左側(cè),床頭,主查者,高職,高職,高職,匯報者,主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,實習(xí)醫(yī)師,護(hù)士長,,三級醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。  查房時，因按照： “主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生”的順序 魚貫而入

13、，魚貫而出,體格檢查,,,體格檢查定義： 體格檢查(physical examination)——是醫(yī)生運(yùn)用自己的感觀或借助于傳統(tǒng)的檢查工具來了解被檢查者身體狀況的一組最基本的檢查方法。,注意事項,1、態(tài)度端正、儀表端莊。要具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、和藹、耐心、關(guān)心、體貼病人，以求信賴。3、注意醫(yī)療保護(hù)制度。4、檢查時醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，面向病人。5、動作輕柔，不增加病人的痛苦。操作規(guī)范、精確、細(xì)致，全面而有重

14、點。6、環(huán)境適宜。（自然光、室溫、安靜）,注意事項,7、要依次暴露檢查部位，力求系統(tǒng)、全面。避免反復(fù)翻動病人。8、按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)或遺漏。檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。9、遇危重病人，應(yīng)重點檢查并立刻實施搶救，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行系統(tǒng)、全面體檢。10、要不斷復(fù)查，反復(fù)驗證，以補(bǔ)充或修正診斷,注意事項,男醫(yī)生不允許單獨檢查女病人。,基本檢查方法,體格檢查基本方法 —

15、視、觸、叩、聽、嗅1.掌握檢查方法及注意事項。2.掌握檢查內(nèi)容 3.熟悉臨床應(yīng)用,第一節(jié) 視診（inspection,---- 醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診： 如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體型等。局部視診： 如皮膚、鞏膜、胸廓、腹形等。最好在自然光下進(jìn)行，必要時從多角度觀察。,第二節(jié) 觸 診（palpation,-----醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時的感覺來進(jìn)行判斷的一種檢

16、查方法。,,（一）觸診方法 1、淺部觸診法 (light palpation)2、深部觸診法 (deep palpation) 雙手觸診法 深壓觸診法 深部滑行觸診法 沖擊觸診法,,（二）觸診注意事項動作輕柔、手要溫暖。盡量讓病人放松，不增加病人的痛

17、苦。從無病部位到有病部位醫(yī)生、病人的位置要適宜。動手、動眼、動腦。,,淺部觸診法(light palpation) 適用于：體表淺在部位的病變。 如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、血管、腹部有無壓痛、抵抗感某些腫塊等。 特點：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為1cm。,,深部滑行觸診法(deep slipping palpation) 適用于：腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。,,雙手觸診法(bimanu

18、al palpation)適用于：肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。,,深壓觸診法(deep press palpation)適用于：用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。 如：闌尾壓痛點(McBurney點)、膽囊壓痛點（Murphy征)。,,沖擊觸診法（浮沉觸診法）(bollottement)適用于：大量腹水時肝、脾難以觸及者。,第三節(jié) 叩 診(percussion),------用手指叩擊身體某部表面，使之震動而產(chǎn)

19、生聲響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下組織和器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。,,（一）叩診方法 1、直接叩診法 2、間接叩診法,,1、直接叩診法(direct percussion)適用于：胸部或腹部較廣泛的病變。如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢查。 2、間接叩診法(indirect p

20、ercussion)適用于： 確定心、肝相對濁音界、肺界等,,注意事項 ：指板要緊貼檢查部位。垂直叩擊、定位準(zhǔn)確。力量均勻適中。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。每部位只需連續(xù)叩擊2-3下。注意對稱部位叩診音的比較,,（二）叩診音 (percussion sound)包括：清音 鼓音 濁音 實音 過清音,,清音(resonnace)——正常肺

21、部叩診音。 提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。鼓音(tympany)——在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。 正常見于：胃泡區(qū)、腹部等。 病理情況：如肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。,,實音(flatness)——在叩擊實質(zhì)臟器時的音響。 如：心、肝、脾等。 病理情況：如大量胸腔積液、肺實變等。,,濁音(dullness)——在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時出現(xiàn)。 正常見于：心、肝被肺邊緣所覆

22、蓋的部分 病理情況：如肺炎等。過清音(hyperresonance)： 臨床上見于：肺組織含氣量增多、彈性減弱時。 如肺氣腫。,第四節(jié) 聽 診(auscultation),----用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否。,,（一）聽診方法 直接聽診法(direct auscultation) 間接聽診法(indirect auscultation) （二）注意事項 環(huán)境要安

23、靜、溫暖、避風(fēng)。 病人體位要適宜。 體件要緊貼被檢查部位。 聽診時注意力要集中。,第五節(jié) 嗅 診,----以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。 一些特征性的氣味及其臨床意義：酸性汗味：見于風(fēng)濕熱、或長期服用水揚(yáng)酸、阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者。惡臭膿痰：見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。尿有濃氨味：見于膀胱炎。,,呼吸帶有 1、刺激性蒜味：見于有機(jī)磷中毒。 2、爛蘋果味：見于糖尿病酮

24、癥酸中毒。 3、氨味：見于尿毒癥。 4、肝腥味：見于肝性腦病。,,嘔吐物1、隔餐酸性宿食：見于幽門梗阻。2、帶糞臭味：見于腸梗阻/胃結(jié)腸瘺。 3、膿液+甜味：見于胃壞疽。糞便味1、腐敗性臭味：見于消化不良/胰腺病變。2、腥臭味：見于細(xì)菌性痢疾。 3、肝腥臭味：見于阿米巴痢疾。,,尿 1、帶大蒜味：見于大量食蒜者。 2、帶濃氨味：見于膀胱炎。,思考題,1、觸診對全身哪個部位的檢

25、查更重要?　 A胸部 　　 B．腹部 　C．皮膚 　 D．神經(jīng)系統(tǒng) E．頸部 2、腸管或索條狀包塊可適用于哪種檢查方法 A．淺部觸診法 B．深部滑行觸診法 C．雙手觸診法 D．深壓觸診法 E．沖擊觸診法,思考題,3、某男性患者，患慢性遷延性肝炎數(shù)年，近來出現(xiàn)腹水，腹部 隆起，欲查清肝、脾腫大情況， 應(yīng)選擇何種檢查方法更恰當(dāng)? A．深部滑行觸診法 B．深壓觸診

26、法 C．雙手觸診法 D．淺部觸診法 E．沖擊觸診法,思考題,4、叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)性臟器時產(chǎn)生的叩診音為： A．實音 B．清音 C、鼓音 D．過清音 E．濁音 5、肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹叩診音為： A． 清音 B．濁音 C．鼓音 D．實音 E．過清音,思考題,6、從患者呼出的氣味進(jìn)行判 斷，下列哪些是正確的?（多項