版心肺復(fù)蘇2015

1、2015美國心肺復(fù)蘇指南,,你可知道?,,不同地區(qū)搶救成功率,美國大范圍搶救 4～8%華盛頓市 7～26%拉斯維加斯急救中心 54%3分鐘用上AED 76%中國 ＜1%,你可知道,時間就是生命,,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算,3秒--黑朦5-10秒--意識喪失,突然倒地,暈厥15-30秒--全身抽搐45秒--瞳孔散大60秒--自主呼吸逐漸停止4分鐘--開

2、始出現(xiàn)腦水腫6分鐘--開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘--腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的舞蹈家人,進(jìn)入“腦死亡”“腦死亡”“4-6分鐘”黃金救命時間,你可知道?,,心肺復(fù)蘇存活率,＜4分鐘 50%4-6分鐘 10%＞6分鐘 4%＞10分鐘 0.09%,CPR目標(biāo),,初級目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存活率,心肺復(fù)蘇的意義,當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時,必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,

3、保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng),直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止,其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況。70%以上的猝死發(fā)生在院前。心跳停止4分鐘內(nèi)CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行高級生命支持（ACLS），則病人的生存率43%。強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32%能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活。,,,2015年指南,39個國家的250位證據(jù)審查專家共同參與完成。,生

4、存鏈一分為二,新版指南將原來的一條生存鏈分成了兩條，將在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開，這樣就可以確認(rèn)患者獲得救治的不同途徑。雖然沒有證據(jù)表明啟動社會媒體可以提高院外心臟驟停的存活率，但是利用社會媒體呼叫施救者在現(xiàn)代信息時代中是個非常合理的變化。在各臨床學(xué)科都強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的今天，新版指南也將快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施心肺復(fù)蘇列入指南。這些團(tuán)隊(duì)接受過復(fù)雜急救復(fù)蘇培訓(xùn)，具有良好的表現(xiàn)效度。對于有潛在心臟驟停風(fēng)險的成年患者，這些團(tuán)隊(duì)在普

5、通病房中效果明顯，兒童也可以考慮建立RRT/MET。成人和兒童均可考慮使用早期預(yù)警系統(tǒng)，從而預(yù)防院內(nèi)心臟驟停。,識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),即時高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,快速除顫,基礎(chǔ)及高級急救醫(yī)療服務(wù),高級生命維持和驟停后護(hù)理,非專業(yè)施救者,EMS急救團(tuán)隊(duì),急診室,導(dǎo)管室,重癥監(jiān)護(hù)室,院外心臟驟停,院內(nèi)心臟驟停,監(jiān)測和預(yù)防,識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),即時高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,快速除顫,高級生命維持和驟停后護(hù)理,初級急救人員,高級生命支持團(tuán)隊(duì),

6、導(dǎo)管室,重癥監(jiān)護(hù)室,CPR,,首先：確定環(huán)境是否安全？非常重要電擊交通事故,BLS,1.叫：判斷有無意識可以輕拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其它稱呼。如果沒有反應(yīng)，說明意識已喪失，（可用手指掐其人中），并進(jìn)行CPR。2.叫：呼救同時立即市場呼救，呼喚其它人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。3.正確撥打120.,,體征評估從“3步”變成了“2步”,,相對于2010年的指南“在評估患者意識之后再分別評

7、估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就班，2015年的指南傾向于評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏，之后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（ERS）或求助。這樣有效、同時地評估可減少ERS的延遲。,心肺復(fù)蘇程序變化 :C-A-B代替A-B-C,,,BLS,,按壓部位：胸骨下1/2雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，向上兩橫指,BLS,,按壓兩手手指蹺起（扣在一起）離開胸壁,BLS,按壓姿勢：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半

8、身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓,BLS,,按壓部位：以掌跟按壓,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。幼兒：一手手掌下壓。嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并排下壓。下壓深度：（嬰兒）胸部前后徑的三分之一（4厘米）。兒童（5厘米）。按壓頻率：100～120次/分。,不能“拼命”按壓！,2010年的指南一個比較重大的改動就是按壓程度，規(guī)定了胸外按壓的速度，頻率≥100次/分，深度≥

9、5厘米。但這樣就會出現(xiàn)按壓過度的問題。這樣造成的后果是：患者因?yàn)榘磯菏艿絺Γū热缧毓呛屠吖堑模┌磯喝藛T會因?yàn)殚L時間的按壓而消耗大量體力，不能保證后續(xù)有效的按壓（按壓幅度不足與按壓頻率過快的關(guān)）。筆者曾經(jīng)歷過長達(dá)50分鐘的CPR，患者的胸骨不僅斷了，筆者的體力也消耗殆盡?；颊咭伯?dāng)然沒救活。今年指南最大的改動就是設(shè)定了胸外按壓程度的上限，頻率在100～120次/分，深度在5～6厘米。,更改的理由,,按壓深度可能應(yīng)有一個上限（6厘米），超過

10、此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。對按壓深度上限的建議是基于一項(xiàng)很小的研究，該研究報告表明按壓深度過大會導(dǎo)致?lián)p傷，但不會危及生命。大多數(shù)心肺復(fù)蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往過淺而不是過深。,按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈。但是在絕大多數(shù)實(shí)際臨床過程中，每次按壓間隙時我們的重心還是偏向患者，現(xiàn)在指南對此進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，要求按壓間隙不能“倚靠”在患者胸部。這就意味著在按壓間隙，不能有任何力量施加在患者

11、胸部，這對施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。,A：暢通呼吸道,,暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或者分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其它重要器官才能得氧氣供應(yīng)）開放所道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、抬下頜法。,開放氣道手法,,仰面抬頜法（仰頭舉頦）要領(lǐng)：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起

12、。,B：即人工呼吸,,口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對口人工呼吸：一手將病人的鼻孔捏緊，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙）。呼出氣氧濃度16%，PO2可達(dá)10.7Kpa(80mmHg),注意不要漏氣。不要過分用力：潮氣量：500ml吹氣畢，松開口鼻。,,,,口對鼻人工呼一吸與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者，或牙關(guān)緊閉者。,,關(guān)于氣道通氣,,對于正在進(jìn)行持續(xù)性心肺復(fù)蘇且有高級氣道（例如氣管插管、食管氣管導(dǎo)管、

13、喉罩氣道LMA）的患者，建議通氣速率為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。,D.電擊除顫,,心臟驟停概率相對較高的公共場所（例如機(jī)場、賭場和體育場館等）推廣AED項(xiàng)目如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED進(jìn)行單次電擊后立即心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)三次電擊以嘗試除顫,除顫必須及早進(jìn)行的原因,,1）大部分（80%～90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對室顫

14、最有效的治療；3)附著時間的推移，除顫成功的機(jī)率迅速下降，每過1min約下降7%～8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。,電除顫能量的選擇,,雙相波除顫儀：150－200J單相波除顫儀：一次能量給與360J,先按還是先電？,,盡快除顫一直是CPR中保證患者存活率的關(guān)鍵一環(huán)。在2010年的指南中，在自動體外除顫儀(AED)或除顫器準(zhǔn)備就緒時，先進(jìn)行1.5－3分鐘的CPR，然后再除顫。今年的指南則表示，一旦除

15、顫器準(zhǔn)備就緒，就直接除顫。當(dāng)然，在AED和除顫器的獲取和準(zhǔn)備過程中，還是需要CPR的。,簡化成人BLS流程,,,按壓比例限定，減少中斷,,盡可能減少按壓中斷，是為了在CPR時盡可能增加冠脈灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性規(guī)定：每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個CPR過程中不得低于60%。這意味著，在1分鐘需要做100～120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30：2），中間要做3～4次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時間限制在10秒之內(nèi)

16、，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。這對單個施救者的操作熟練程度提出了更高的要求。,BLS醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停流程圖－－2015,,,,對于成年患者，快速反應(yīng)小組（RRT）或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（MET）系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生尤其在普通病房效果明顯,阻力閥裝置,,不建議常規(guī)使用ITD輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。當(dāng)有可用設(shè)備和經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員在場時，可以用阻力閥裝置搭配主動按壓－減壓心肺復(fù)蘇替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。,機(jī)械胸外按壓裝置,無證據(jù)表明

17、，使用機(jī)械活塞裝置對心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限、長時間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在移動的救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇），機(jī)械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。,體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置,,對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可

18、能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復(fù)蘇（ECPR）替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。,從流程中去除加壓素,,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。,心臟驟停后的藥物治療：利多卡因,,目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼