2015心肺復(fù)蘇解讀

1、2015心肺復(fù)蘇指南解讀,鳳陽縣人民醫(yī)院 杜永梅,,2015年10月15日，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志（Circulation）上公布了《2015心肺復(fù)蘇指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。,,本次指南更新急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員BLS）、成人高級(jí)心血管生命支持、兒童高級(jí)生

2、命支持等15部分文件。,一.概念,心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)各種原因所致心跳、呼吸驟停，緊急采取恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能的搶救措施。,二.CPR的分期,完整的心肺復(fù)蘇應(yīng)該包括： 基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 進(jìn)一步生命支持(ACLS) 延續(xù)生命支持(PLS),,,基礎(chǔ)生命支持(bas-ic life support,BLS)包括開放氣道、口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按

3、壓,C（compression）——胸外按壓A（Airway）—— 開放氣道B（Breathing）——人工呼吸,,進(jìn)一步生命支持(advanced cardiac life support,ACLS)：主要是在BLS基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員應(yīng)用器械和藥物進(jìn)行撿救，包括建立靜脈通道，糾正心律失常和藥物治療，以盡快恢復(fù)自主心跳和呼吸。,,延續(xù)生命支持(prolonged life support,PLS)：在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行。復(fù)

4、蘇成功后，要繼續(xù)保持呼吸和循環(huán)功能正常，維持全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，直到病人神志恢復(fù)或放棄治療。,重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,在我國古代就有心肺復(fù)蘇的記載《金匱要略》（公元前1700 年）：＂救自縊死…上下安被臥之,一人以手按據(jù)胸上,數(shù)動(dòng)之…＂。＂安被臥之＂是指平臥位,＂以手按據(jù)胸上,數(shù)動(dòng)之＂是指連續(xù)胸外按壓 ?！妒ソ?jīng)》中也有Elisha 用口對(duì)口人工呼吸搶救Shunammite 兒子的描述（公元前130

5、0 年）,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,1958年美國的Peter Safar“重新發(fā)現(xiàn)”了口對(duì)口人工呼吸1960年Kouvenhoven報(bào)告了14例經(jīng)胸外按壓而存活的病例，從而提出了封閉式胸外心臟按壓術(shù)1961年Safar將口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓有機(jī)地結(jié)合起來，歸納為ABC步驟，標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的誕生。,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,1956年ZOLL應(yīng)用電除顫成功搶救了一例心室顫動(dòng)的患者1961年Lown發(fā)明同步電復(fù)律技術(shù) 口對(duì)口

6、人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟電擊除顫成為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大基本要素,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,1962年P(guān)ater Safar將CPR整個(gè)過程分為三個(gè)階段：基礎(chǔ)生命支持(BLS)進(jìn)一步生命支持(ALS)延續(xù)生命支持(PLS) 彼得.沙法——心肺復(fù)蘇之父,三.心肺復(fù)蘇發(fā)

7、展簡(jiǎn)史,20世紀(jì)80年代腦復(fù)蘇被推至復(fù)蘇學(xué)前沿，持續(xù)生命支持的理論得以發(fā)展20世紀(jì)90年代人工通氣、輔助循環(huán)裝置等技術(shù)帶來心肺復(fù)蘇術(shù)的快速進(jìn)步,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,1992年10月美國心臟病協(xié)會(huì)正式提出了“生存鏈”的概念心臟驟停的存活率與“生存鏈”的四個(gè)早期息息相關(guān) 早期啟動(dòng)EMS 早期心肺復(fù)蘇 早期電除顫 早期A

8、LS,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,2000年美國心臟病協(xié)會(huì)出版了國際心肺復(fù)蘇指南《International Gaidelines 2000 for ECC and CPR》為第一部國際性CPR和ECC指南是由來自世界各國的數(shù)百名著名復(fù)蘇專家，經(jīng)過兩年的時(shí)間，認(rèn)真討論和詳盡評(píng)估，才得以著成。,三.心肺復(fù)蘇發(fā)展簡(jiǎn)史,美國心臟病協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)推出《2005心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》和《2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》,,2005版和2

9、010版指南變化生存鏈——四個(gè)變成五個(gè)按壓順序——ABC變成CAB★按壓深度——4~5厘米變成至少5厘米按壓頻率——100次變成至少100次,,2015版心肺復(fù)蘇指南 顛覆性變化？,（一）急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),1.救治體系組成 2015（更新）： 確定了救治體系的通用元素，為利益相關(guān) 方提供了一個(gè)通用框架，以便其組建一個(gè)綜合性復(fù)蘇系統(tǒng) 理由 ： 提供醫(yī)療服務(wù)需要架構(gòu)（如人員、器材、教育 等）與流程

10、（如政策、協(xié)議、程序等），把它們綜合起來， 就能形成一個(gè)系統(tǒng)（如方案、組織、文化等），產(chǎn)生最佳 結(jié)果（如患者的存活、安全、質(zhì)量、滿意等）。一套有效 的救治體系，能在一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的框架中融入所有這 些元素——架構(gòu)、流程、系統(tǒng)和患者預(yù)后。,,急 救 體 系,,2.生存鏈 2015（更新）： 建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分（圖 4），把在院 內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認(rèn)患者獲得救 治的不同途徑。 理由 ： 不論驟停在何處發(fā)生，所

11、有心臟驟停后患者的 治療護(hù)理都會(huì)匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護(hù)室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的 架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。院外心臟驟停的患者將依 賴他們的社區(qū)獲得救助。,,2010版生存鏈（1）立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；（2）盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持；（5）綜合的心臟驟停后治療。,,2015版生存鏈非專業(yè)救護(hù)人員必須識(shí)別出心

12、臟 驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即 ：公共場(chǎng)所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù) (EMS) 培訓(xùn)的 專業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和 / 或心導(dǎo)管室。,,2015版生存鏈院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,,3.利用社會(huì)媒體呼叫施救者 2015（更新）： 對(duì)社區(qū)來說，利用社會(huì)媒體技術(shù)，幫助在 院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿

13、意幫助并有能力實(shí)施心肺復(fù)蘇的施救者是有一定合理性的。 理由 ： 有限的證據(jù)顯示調(diào)度員利用社會(huì)媒體在可能發(fā)生心臟驟停的患者附近呼叫的施救者，但沒有證據(jù)表明啟動(dòng)社會(huì)媒體可以提高院外心臟驟停的存活率。但是，瑞典最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用手機(jī)調(diào)度系統(tǒng)時(shí)，旁觀者啟動(dòng)心肺復(fù)蘇的比率顯著上升。,,4.以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、 快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。,,2015（更新）： 對(duì)于成年患者，快速反應(yīng)小組 (RRT) 或 緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

14、 (MET) 系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生， 尤其在普通病房效果明顯。如果機(jī)構(gòu)中有患有高危疾病的 兒童在普通住院病房接受治療護(hù)理，可以考慮建立兒童快 速反應(yīng)小組 / 緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。成人與兒童均可考慮使 用早期預(yù)警系統(tǒng)。 理由 ： 對(duì)于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應(yīng)小組 或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供早期干預(yù)，從而預(yù)防院內(nèi)心臟驟停。 這類小組是由醫(yī)師、護(hù)士或呼吸治療師的多種組合組成。,,5.復(fù)蘇方案的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 2015（重申 20

15、10 版的建議）： 復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對(duì)急救系統(tǒng)建立持續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。6.救治的地區(qū)化2015（重申 2010 版的建議）： 院外心臟驟停復(fù)蘇方法的 地區(qū)化可以通過使用心肺復(fù)蘇中心來實(shí)現(xiàn)。,（二）成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇 質(zhì)量,1.非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和 2010 年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 流程。成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以 在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)

16、（即通過 手機(jī)）的現(xiàn)實(shí)情況。建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群的社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫(PAD) 方案。,,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識(shí)別可能的心臟驟停， 并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo) 下的心肺復(fù)蘇）。確定了單一施救者的施救順序的建議 ：?jiǎn)我皇┚日邞?yīng) 先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B 而非 A-B-C）， 以減少首次按壓的時(shí)間延遲。,,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn) ：以足夠的速率和 幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓完全

17、回彈，盡可 能減少按壓中斷并避免過度通氣。建議的胸外按壓速率是 100 至 120 次 / 分鐘（此前為“至少”100 次 / 分鐘）。建議的成人胸外按壓幅度是至少 2 英寸（5 厘米）， 但不超過 2.4 英寸（6 厘米）。,,如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急 情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。

18、 癮君子的福音,二.成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量,2.醫(yī)護(hù)人員 BLS鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢 查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。 3步變2步,,強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以 采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng) 估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由 1 名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第 2 名施救者

19、開始胸外按壓，第 3 名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸， 第 4 名取回并設(shè)置好除顫器）。,,先電擊 or 先按壓？,,2010 版：在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。2015版：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,,按壓深度變更 201

20、0 版：深度 至少5 厘米。 2015版：深度至少 5 厘米，不超過 6 厘米。,別再使勁按了！,,對(duì)于兒童（包括嬰兒至青春期開始的兒童）按壓深度是胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。青少年應(yīng)采用成人的按壓深度，即5~6厘米,,胸外按壓頻率 2010 版：頻率 至少100 次 / 分 2015版：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘指南指出：施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾屎蜕疃冗M(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少按

21、壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為 60%。,,胸廓回彈 2010（舊）： 每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈， 以使心臟在下次按壓前完全充盈。2015（更新）： 施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸 上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。,,對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，對(duì) 通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每 6 秒一次呼吸（每分鐘 10 次 呼吸）。,（三）成人高級(jí)心血管生命支持,加壓素被「除名」新

22、版指南認(rèn)為：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)。而且，給予加壓素相對(duì)僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢(shì)。,,,心肺復(fù)蘇—BLS,1.判斷意識(shí) 輕拍患者肩部，湊近耳邊高聲呼叫：“喂！你怎么啦？”若無反應(yīng)確定為意識(shí)喪失,心肺復(fù)蘇—BLS,2.呼救 立即呼救或請(qǐng)別人呼 叫啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng),快來人啊,心肺復(fù)蘇—BLS,3.判斷脈搏呼吸用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，

23、判斷有無搏動(dòng)，同時(shí)觀察呼吸，時(shí)間五秒以上10秒以下。,,4.將患者置于復(fù)蘇體位體位擺放注意事項(xiàng)：患者應(yīng)仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面。如患者是俯臥或側(cè)臥位，迅速跪在患者身體一側(cè)，一手固定其頸后部，另一手固體其一側(cè)腋部（適用于頸椎損傷）或髖部（適用于胸椎或腰椎損傷），將患者整體翻動(dòng)，成為仰臥位，即頭、頸、肩、腰、髖必須同在一條軸線上，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免身體扭曲，以防造成脊柱脊髓損傷。,心肺復(fù)蘇—BLS,5.胸外心臟按壓,,部位：雙乳頭連線中點(diǎn)按壓深

24、度：5~6厘米按壓頻率：100~120次/分按壓手法：兩手重疊，手指扣手交叉，兩臂繃直，垂直向下用力,心肺復(fù)蘇—BLS,6.清理呼吸道頭偏向一側(cè)，去除義齒和口腔內(nèi)異物,心肺復(fù)蘇—BLS,7.打開氣道采用仰頭抬頜法——左手掌外緣置患者前額，向后下方施力，使其頭部后仰，同時(shí)右手食指，中指指端放在患者頜下骨下方，旁開中點(diǎn)2cm,將頜部向前抬起，使頭部充分后仰，下頜角與耳垂連接和身體水平呈90°（疑有頸椎骨折采用托

25、頜法）,心肺復(fù)蘇—BLS,8.口對(duì)口人工呼吸每次吹氣超過1秒，觀察胸廓是否隆起,,心臟跳動(dòng)停止者，如在4分鐘內(nèi)實(shí)施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)一步心臟救生，死而復(fù)生的可能性最大，因此時(shí)間就是生命，速度是關(guān)鍵。各臟器對(duì)缺氧的耐受能力 大腦——4～6分鐘 小腦——10～15分鐘 延髓——20～30分鐘 脊髓——45分鐘 交感神經(jīng)節(jié)——60分鐘 心臟和腎臟——30分鐘 肝臟——2小時(shí) 肺臟——時(shí)間更長(zhǎng)些 >2

26、小時(shí),,每年心血管病人死亡數(shù)達(dá)百萬人，約占總死亡病因1/2。而因心臟停搏突然死亡者60-70%發(fā)生在院前。因此，美國成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓(xùn)練，使40%心臟驟停者復(fù)蘇成功，每年搶救了約20萬人的生命。,,CPR發(fā)展到今天，僅美國和歐洲每天平均就能挽救近1000例院外猝死的患者。這種“所需要的一切，只是兩只手”的搶救措施為提高垂危瀕死的搶救成功率做出了歷史性的貢獻(xiàn),生命之吻—1968年獲普利策新聞攝影獎(jiǎng),1967年7月