中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南

1、中國(guó)高血糖危象中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis,,胰島素——蛋白質(zhì)激素由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞分泌。胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡。,藥理作用,(1)對(duì)糖代謝的影響。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而來(lái)源減少，于是血糖降低。①加速葡萄糖的利用。胰島素能提高細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，促進(jìn)葡萄糖由細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，為組織利用糖

2、提供有利條件，又能促進(jìn)葡萄糖激酶(肝內(nèi)) 和己糖激酶(肝外)的活性，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?磷酸葡萄糖，從而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促進(jìn)肝糖元和肌糖元的合成和貯存。②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解為葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生。,藥理作用,(2)對(duì)脂肪代謝的影響。促進(jìn)脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解。糖尿病時(shí)糖代謝障礙，脂肪大量動(dòng)員，產(chǎn)生大量游離脂肪酸在肝臟氧化至乙酰輔酶A

3、，然后變?yōu)橥w，若酮體產(chǎn)生過(guò)多則出現(xiàn)酮血癥。胰島素能抑制脂肪分解，并促進(jìn)糖的利用，從而抑制酮體產(chǎn)生，糾正酮血癥。(3)對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響。促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，阻止蛋白質(zhì)的分解。(4)胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,胰島素保存,1、對(duì)于未開(kāi)封的胰島素，在2℃～8℃溫度下可保存2年，常溫下可以保存1～2個(gè)月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，

4、不能放在0℃以下的冷凍室，冷凍會(huì)使胰島素的活性喪失。 　　2、對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始使用的胰島素：可以放置在室溫(25℃左右)、陰涼的條件下，保存期限為1個(gè)月左右。也可以放置在2℃～8℃的溫度條件下，但在注射前最好先放在室內(nèi)讓胰島素“回暖”，這樣可以避免注射時(shí)的不適感，同時(shí)也能減少對(duì)皮下組織的刺激。開(kāi)封的胰島素放入胰島素筆后，如果注射后反復(fù)從冰箱中放入取出，在針頭未取下的情況下，胰島素藥液熱脹冷縮就會(huì)吸入空氣形成氣泡，造成注射量不準(zhǔn)

5、，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定。實(shí)際上，胰島素在常溫下可以保存1個(gè)月，開(kāi)封的胰島素可以不必放入冰箱內(nèi)。,高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的增長(zhǎng)，高血糖危象常見(jiàn)于門(mén)診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率,國(guó)外已有相應(yīng)指南/共識(shí)指導(dǎo)治療,,美國(guó)

6、DKA指南（1996）法國(guó)血酮檢測(cè)共識(shí)（2005）美國(guó)成人高血糖危象共識(shí)（2006）英國(guó)兒童DKA（2009）美國(guó)成人高血糖危象共識(shí)（2009）英國(guó)成人DKA（2010）,中國(guó)缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南,,中國(guó)兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）,《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》,,反映循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展規(guī)范我國(guó)（尤其是基層）高血糖危象的診治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率,高血糖危象的流行病學(xué),流行病學(xué),Dave

7、 J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs/ about/major/hdasd/nhds.

8、htm [accessed 1.20.2009]. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91.陳雪峰,等. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 7:525-528.,英國(guó)和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國(guó)因DKA的住院率在過(guò)去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會(huì)并發(fā)HHS4

9、在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見(jiàn)，占70.4％5,高血糖危象的發(fā)病機(jī)制,誘因,Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.,DKA臨床表現(xiàn),原糖尿病癥狀加重：肢軟無(wú)力，極度

10、口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的1

11、5%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,HHS臨床表現(xiàn),以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥，患者可有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。多見(jiàn)于老年T2DM患者，超過(guò)2/3的患者原來(lái)無(wú)糖尿病病史。本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時(shí)呈嚴(yán)重脫水，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位

12、體征，往往易被誤診為中風(fēng)。無(wú)酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。,DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,高血糖危象的治療,高血糖危象治療原則,,恢復(fù)血容量,降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,尋找消除誘因,降低死亡率,高血糖危象的治療,,補(bǔ)液,胰島素,補(bǔ)鉀,補(bǔ)堿,磷酸鹽,DKA及HHS的補(bǔ)液治療,確定補(bǔ)液程度,,輕度脫水,心源性休克,0.9%NaCI 1L/h,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),評(píng)估血Na+濃度,,血Na

13、+正常,血Na+降低,,0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同時(shí)輸入0.9% NaCl取決于脫水程度,0.9%NaCI250-500l/kg/h取決于脫水程度,嚴(yán)重血容量降低,血Na+升高,,,糾正的[Na+]=測(cè)得的[Na+](mg/dl)+1.6 ×（血糖值(mg/dl)-100) /100,DKA及HHS的胰島素治療,胰島素,靜脈輸注（重癥DKA患者）,靜脈輸注（DKA和HHS）,0.1U/kg胰

14、島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持

15、在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*,,DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療,DKA及HHS的補(bǔ)堿治療,碳酸氫鹽,pH<6.9，HCO3- <5mmol/L,pH≥6.9,NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無(wú)菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h,無(wú)需補(bǔ)碳酸氫鹽,每2小時(shí)重復(fù)一次，直至pH>7.0；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血K

16、+,DKA及HHS的磷酸鹽治療,大多數(shù)DKA患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過(guò)量會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血鈣。,高血糖危象的治療監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估,治療監(jiān)測(cè),建議進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：前4-6

17、小時(shí)的每小時(shí)血糖及血酮水平，隨后每2-4小時(shí)檢測(cè)一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時(shí)檢測(cè)BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。,高血糖危象的并發(fā)癥治療,因DKA治療過(guò)程中患者通常不會(huì)表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動(dòng)過(guò)速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生。為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量(大于40ML/H)的前提下，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。以下預(yù)防措施可能會(huì)降低高

18、?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)： 對(duì)于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當(dāng)DKA患者血糖下降到11.1(13.9)mmol/L及HHS患者血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。,

19、高血糖危象特殊人群的診斷和治療,兒童和青少年高血糖危象老年高血糖危象,DKA及HHS緩解后治療,當(dāng)DKA及HHS緩解時(shí)即可過(guò)渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開(kāi)始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時(shí)。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。 對(duì)于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或

20、常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時(shí)胰島素。,高血糖危象的預(yù)防,院外測(cè)定血糖、血酮可早期識(shí)別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。對(duì)糖尿病患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有關(guān)糖尿病護(hù)理知識(shí)的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖及血酮。建議意識(shí)障礙的重癥患者快速檢測(cè)血糖及血酮以便及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。,希望