1例老年脆性糖尿病并發(fā)高血糖危象的患者個(gè)案護(hù)理

1、1例老年脆性糖尿病并發(fā)高血糖危象病人的護(hù)理,2017,內(nèi)分泌科 XXX,,,01,病例簡(jiǎn)介,事件發(fā)生經(jīng)過(guò),焦點(diǎn)問(wèn)題分析,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),CONTENT,,02,,,03,,,04,,病人基本情況,,,病例簡(jiǎn)介,,床 號(hào)：U6床 姓 名：張**性 別：女,年 齡：75歲住院號(hào)：386531,既往史：3年前診斷1型糖尿病，化驗(yàn)胰島細(xì)胞抗體和胰島素自身抗體均為陽(yáng)性，一直給予門(mén)冬30胰島素早晚餐前皮下注射否認(rèn)“高血壓、腎病等”病史，

2、無(wú)家族遺傳史,主 訴：因“乏力2d，意識(shí)不清2h”急診入院診 斷：脆性糖尿病、DKA、糖尿病高滲狀態(tài)、急性上呼吸道感染,,治療,予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置胃管、Q1ｈ監(jiān)測(cè)血糖、補(bǔ)液、糾酸、小劑量胰島素靜脈輸注降糖，同時(shí)給予抗生素控制感染,末梢血糖為Hi；急查尿糖(++++)、尿酮體(++)；血常規(guī)：WBC22.0×109／Ｌ，中性粒細(xì)胞0.82，淋巴細(xì)胞0.12；血液生化檢查：血pH 值7.05，血鉀6.1mmol/L；

3、血漿滲透壓350mOsm/kg，靜脈血漿葡萄糖53.7mmol/L，血肌酐154μmol/L，尿素氮15.9mmol/L，果糖胺5.81ｍｍｏｌ／Ｌ，血鈉140mmol/L、血氯85mmol/L。,病人基本情況,病例簡(jiǎn)介,,生化指標(biāo),,查體,體溫36.7℃，脈搏127次/min，呼吸22次/min，血壓138/79mmHg,,,,,事件原由,事發(fā)2017-1-29患者突發(fā)意識(shí)不清入院，入院時(shí)嗜睡、精神萎靡、體型消瘦、脫水貌。,,,救

4、治經(jīng)過(guò),,,救治經(jīng)過(guò),,,,2017 2-26 患者出院,空腹血糖穩(wěn)定在6.6mmol/L～12.9mmol/L，餐后血糖穩(wěn)定在6.7mmol/L～16.1mmol/L,,,,,,最終轉(zhuǎn)歸,加強(qiáng)家庭功能支持，給予個(gè)體化糖尿病飲食及門(mén)冬胰島素Tid+甘精QN降糖治療，隨訪半年,未出現(xiàn)酮癥酸中毒或嚴(yán)重低血糖,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,如何對(duì)脆性糖尿病患者進(jìn)行高血糖危象的救治與處理？,,,脆性糖尿病與高血糖危象的相關(guān)知識(shí)點(diǎn),,脆性糖尿病（不穩(wěn)定

5、型糖尿?。?，屬１型糖尿病中病情最不穩(wěn)定和最嚴(yán)重［1］。 特點(diǎn)：血糖波動(dòng)幅度大、病情不穩(wěn)定、不易控制及容易發(fā)生低血糖和酮癥、酮癥 酸中毒的特點(diǎn)，是糖尿病的一大難題［2］。,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,高血糖危象：包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高血糖高滲性綜合征（HHS）在內(nèi)的糖尿病急性并發(fā)癥，危害大。老年糖尿病病人由于生理、病理等多方面的原因，在糖尿病的治療期間更易合并低血糖反應(yīng)，且容易出現(xiàn)負(fù)性情緒,,,個(gè)案護(hù)理,,,,高血糖危象的

6、救治與護(hù)理,胰島素泵強(qiáng)化護(hù)理,個(gè)體化飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理,心理護(hù)理與健康教育,,,,,,,,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,,高血糖危象的救治與護(hù)理,緊急評(píng)估及處置：快速而全面地評(píng)估意識(shí)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，迅速建立靜脈通道，立即通知醫(yī)生接診。,予留置胃管（每小時(shí)注入溫開(kāi)水100mL），開(kāi)放2條靜脈通道：第1條通道，靜脈輸注等滲鹽水，前4h補(bǔ)液2000mL，以后根據(jù)病情酌減；第2條通道，將重組人胰島素50u+0

7、.9%NS 50mL，按0.1Ｕ/(kg·h)速度(5mL/h)小劑量持續(xù)靜脈微量泵注入。Q1h監(jiān)測(cè)血糖，血糖下降速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)降低3.9mmol/L～6.1mmol/L為宜；若血糖下降過(guò)快或過(guò)慢，則調(diào)整胰島素微量泵注射速度。入院時(shí)末梢血糖Hi，靜脈血糖53.7mmol/L，持續(xù)每小時(shí)靜脈泵入5U胰島素，直至9h后靜脈血糖降至16.3mmol/L，改為5％GS 500mL加入胰島素8U并加入10％氯化鉀10mL緩慢

8、輸注5％碳酸氫鈉125mL糾正酸中毒（病人入院時(shí)pH值＜7.1）、頭孢美唑鈉抗感染等治療,,液體治療的護(hù)理：降糖、補(bǔ)液、糾酸、抗感染,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,,個(gè)體化飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),,,根據(jù)體重、體型、年齡及活動(dòng)量計(jì)算每日所需總熱量，適當(dāng)搭配主副食，在每日飲食總量固定的情況下進(jìn)行少量多餐的配餐方案,該病人中餐前易出現(xiàn)低血糖，每天安排6餐飲食，少食多餐，早餐2/10，早餐與中餐之間加餐1/10，中餐2/10，中餐與晚餐之間加餐1/10，晚餐2/

9、10，夜間睡前加餐1/10,高血糖危象未緩解時(shí)，予臥床休息，緩解后根據(jù)血糖情況合理安排運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖＜6.7或＞16.7mmol/L不宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，量力而行，每次運(yùn)動(dòng)不超過(guò)30min，運(yùn)動(dòng)在早餐、中餐后1h進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在（170－年齡）/min，運(yùn)動(dòng)后微微出汗為適宜,,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,,胰島素強(qiáng)化治療的護(hù)理：分兩階段,第１階段——“雙Ｃ”治療,,即“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGMS）”和“持續(xù)皮下胰島素輸注（

10、CSII）”的聯(lián)合應(yīng)用。由責(zé)任護(hù)士皮下植入、監(jiān)測(cè)血糖Qid并輸入CGMS，醫(yī)生下載數(shù)據(jù)調(diào)整劑量。每班警惕異常血糖的發(fā)生，及時(shí)分析原因并排除故障；檢查置泵部位（腹部）皮膚的情況，密切觀察注射部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、針頭脫出及膠布過(guò)敏現(xiàn)象；常規(guī)3d～4d更換注射部位，更換輸注軟管及針頭，不同注射部位之間相隔2cm 以上。,,,焦點(diǎn)問(wèn)題分析,,胰島素強(qiáng)化治療的護(hù)理：分兩階段,,第2階段——門(mén)冬胰島素tid+甘精胰島素QN皮下注射,由

11、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：告知病人胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用囑病人注射后按時(shí)進(jìn)餐指導(dǎo)病人配合每日多次指尖血糖監(jiān)測(cè)（主要包括空腹、餐前、餐后２ｈ、睡前及凌晨1:00~3:00時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)）及時(shí)調(diào)整治療方案，避免低血糖。,心理護(hù)理,,主動(dòng)介紹醫(yī)院的環(huán)境及管理制度，消除病人陌生感；主動(dòng)與病人溝通，了解病人的需求，提供飲食指導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)，使其感受到關(guān)心與照顧；及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒變化，與病人溝通，耐心傾聽(tīng)病人的傾訴；予支持性心