一例糖尿病伴多個并發(fā)癥患者的護理查房

1、,,護理查房,目錄,,,,一般情況：入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖高20余年，心慌胸悶1天診 斷：2型糖尿病 糖尿病腎病 腎功能不全 心功能不全 糖尿病足壞疽伴感染 低蛋白血癥,,,既 往 史：20余年前因多飲多尿、乏力到當?shù)蒯t(yī)院檢查，空腹血糖約18.0mmol/L，被診斷為“2型糖尿病”。一年前患者左足燙傷，予以消炎處理效果不佳，逐漸出現(xiàn)水腫、破潰、顏色發(fā)黑，伴有膿性分泌物。5月中旬患者開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴有低熱37.5~38

2、℃，之后開始出現(xiàn)小便量減少，予以利尿、消炎及補血對癥處理，水腫可消退。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認食物、藥物過敏史，有輸血史。,,,現(xiàn) 病 史：5月29日晨患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘、心慌，不能平躺，入我院急診科，考慮急性左心衰、低蛋白血癥，予以利尿等對癥處理后，心慌胸悶癥狀減輕，急診擬“2型糖尿病 糖尿病腎病 腎功能不全 心功能不全 糖尿病足壞疽伴感染”轉(zhuǎn)入我科行進一步治療。,,,入院

3、時體格檢查：身高：臥床 體重：臥床 體溫36.5℃ 脈搏76次/min 呼吸20次/min 血壓133/76mmHg 患者意識清楚，精神差，貧血貌，皮膚無黃染氧氣2L/min持續(xù)吸入中，右手帶入留置針一個，無滲血，敷貼無卷邊，在有效期內(nèi)，帶入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持續(xù)泵入中雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率76次/min，律齊，各瓣膜瓣區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下

4、未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢水腫，伴皮溫冰涼，雙側(cè)足背動脈搏動未觸及，左足大面積發(fā)黑壞疽伴破潰、滲出及惡臭，雙膝腱反射未引出,,,,Ⅰ護，低鹽低脂糖尿病飲食，心電血氧飽和度監(jiān)測，測血壓Q6h，記24h出入量靜脈用藥：Q8h 天冊、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 Bid特蘇尼、氨溴索皮下注射：Qd希弗全 諾和銳 早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 甘精 10pm 14U

5、口服用藥：Qd螺內(nèi)酯5月31日RBC 1.5U 6月6日RBC 1U每日行足部換藥術(shù)于6月7日停硝酸甘油泵于6月9日，停病危改病重，停心電血氧監(jiān)測，改測血壓Bid與6月11日，更換Q8h他唑仙,,,,影像學檢查6月2日CT報告顯示兩肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液心影增大伴心包積液腹壁水腫，腹腔散在滲出,,,實驗室檢查,實驗室檢查,,,24小時出入量,,,,04,主要護理問題/診斷及措施,,,P1：氣體交換受損

6、與左心衰致肺淤血及貧血有關(guān)O1：夜間能平臥入睡，肺部無啰音，血氧飽和度恢復正常。I1：1.高枕臥位或半臥位，加強夜間巡視，適當開窗通風，病人衣著寬松，蓋被親軟，以減輕憋悶感，保持排便通暢，避免排便時過度用力。 2.2~4L/min持續(xù)鼻塞吸氧。 3.控制輸液量，輸液速度控制在20~30滴/min 4.密切觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測血氧飽和度是否正常。 5.遵醫(yī)囑

7、積極糾正貧血。評價：夜間能平臥入睡，肺部濕羅音暫未緩解，血氧飽和度波動在90%~95%，6月9日暫停吸氧，無胸悶等不適主訴。,,,P2：體溫過高 與感染有關(guān)O2：患者體溫恢復正常。I2：1.監(jiān)測并記錄生命體征 2.保持病室安靜并維持適宜的溫濕度，高熱時臥床休息 3.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物 4.高熱護理：采用物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫，大汗時，及時協(xié)助擦

8、拭和更換衣物。必要時遵醫(yī)囑使用退燒藥。必要時遵醫(yī)囑補液，注意補液速度，避免加重心臟負擔。 5.口腔護理：鼓勵患者經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。 6.用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察療效和不良反應。評價：至入院以來一直有發(fā)熱現(xiàn)象，最高體溫39℃，目前體溫尚未正常。,,,P3：體液過多 與右心衰致靜脈淤血、低蛋白血癥有關(guān)O3：水腫減輕或消退I3：1.取半臥位，下肢抬高，加用床欄防止墜床 2.遵醫(yī)

9、囑補充白蛋白 3.低鹽清淡易消化飲食，限制鈉鹽攝入 4.補液量以“量出為入”為原則，控制補液速度和總量 5.遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意觀察及預防藥物不良反應，白天使用 6.準確記錄24h液體出入量評價：24h尿量大于入量，下肢水腫消退（6月3日），心衰癥狀減輕（6月7日）,,,P4：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與攝入減少、消耗增多有關(guān)O4：改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。I4：1.提供足夠熱

10、量、蛋白質(zhì)和維生素的食物 2.遵醫(yī)囑予補充白蛋白 3.臥床休息，減少消耗 4.積極控制感染 5.保持情緒穩(wěn)定評價：目前尚未恢復至正常，至入院來患者血色素、白蛋白呈緩慢增加趨勢。,,,P5：自理能力下降 與心輸出量減少及貧血有關(guān)O5：保持患者的清潔舒適I5：1.從生活上關(guān)心體貼患者，以理解寬容的態(tài)度主動與患者交往，了解生活所需，盡量滿足患者的要求 2.協(xié)助患者進食、

11、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等 3.每日兩次濕掃床，更換被褥及衣服，使患者整潔舒適。 4.為患者做好口腔、皮膚清潔護理 5.積極控制原發(fā)病評價：患者可進行簡單的日常生活護理，如進食、服藥、洗漱、床邊大小便等（6月4日）。,,,P6：有感染加重的危險 O6：未出現(xiàn)感染加重的現(xiàn)象，原有感染得以控制I6：1.保持患者清潔舒適，每日兩次濕掃床，床單位、衣物隨臟隨換 2.做好手衛(wèi)生，接觸患者

12、前后洗手 3.高熱時及時更換汗?jié)褚挛铮苊庵鴽?4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素 5.保持病房溫濕度適宜，每日開窗通風，避免風對患者直吹評價：出現(xiàn)高熱（6月2、3、4日），6月10日,,05,知識鏈接,—— 糖尿病足,糖尿病足（WHO定義） 與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞 是糖尿病(DM)的嚴重并發(fā)癥之一，糖尿病患者中約15

13、%足潰瘍，約1%截肢。特別是足潰瘍是糖尿病人致殘，致死的主要原因，嚴重威脅糖尿病人的生活質(zhì)量,發(fā) 病 過 程,足潰瘍足壞疽 A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽——病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn),糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變足部畸形繼發(fā)的各種損傷感染,原因,,,,,,糖尿病下肢血管病變早期表現(xiàn),早期臨床表現(xiàn)：-腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫-小

14、腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重-出現(xiàn)傷口時，經(jīng)久難愈相關(guān)的臨床檢查：-足部血管搏動減弱或消失-足部多普勒血管檢查-皮膚溫度減低,神經(jīng)病變可以使腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等,糖尿病周圍神經(jīng)病變,腳對下列情況毫無感覺燒傷碰傷磨破水皰,竟不知疼痛！,一個星期的圖釘！,糖尿病神經(jīng)病變早期表現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)-疼痛、麻木、灼熱、針刺，嚴重者感覺消失相關(guān)的臨床檢查-尼龍絲感覺檢查-震動感覺檢查,

15、強化足部教育，有利于減少糖尿病足的發(fā)生已經(jīng)證實85%的因糖尿病足截肢患者通過充分的足部護理可以避免截肢！,成為糖尿病足病非常重要的環(huán)節(jié)！,預 防,糖尿病足病預防五大關(guān)鍵要點（美國ADA推薦的5P原則）,1.Podiatric Care 專科醫(yī)護人員的定期隨訪和檢查 2.Protective Shoes 具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度3.Pressure Reduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制

16、作鞋墊4.Prophylactic Surgery預防性的 矯形手術(shù)5.Preventive Education患者和醫(yī)務人員的預防知識教育,糖尿病患者足部自我保健要點,足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護理趾甲護理保護性的舒適鞋襪,足部日常檢查內(nèi)容,各種損傷、擦傷、水皰皮膚干燥、鄆裂雞眼和胼胝（老繭）皮膚溫度、顏色趾甲異常腫脹、潰湯、感染霉菌感染,堅持并采用正確的方法洗腳,不要過分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或

17、溫度計測量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理,細 心 修 剪 趾 甲,剪趾甲時應注意 -確保能看得很清楚-直著修剪，避免邊上剪得過深-剪去尖銳的部分-不要讓趾甲長得過長-不要到公共浴室修腳出現(xiàn)問題及時找醫(yī)生,保持足部皮膚的健康,使用皮膚護理膏或霜同時適當按摩足部，注意不要將護理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上嚴重的足跟皸裂，可以使用含尿素

18、的特殊皸裂霜,選擇正確的運動鍛煉方法,運動作為一種糖尿病的治療手段，可以幫助患者減輕體重，保持健康，同時降低血糖適當?shù)倪\動還可以促進足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能散步行走通常是糖尿病人運動方式的一種選擇。但是過度的行走會增加雙腳的局部壓力，因此應適當控制日常行走活動，而選擇騎腳踏車、游泳之類的有氧運動幫助控制糖尿病,選擇一雙舒適的鞋襪,不合適的鞋通常是引起毛囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源不合適的鞋襪能快速

19、的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導致潰瘍形成和截肢糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來保護雙腳,感謝各位的觀看,Thank you for watching my work report,下肢靜脈血栓的形成,下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。,,,,病因,,,,a化學性損傷 b機械性損傷 c感染性損傷,血流緩慢,血液高凝狀態(tài),靜脈壁損

20、傷,靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT,是引起靜脈血栓的基本因素之一,長期臥床,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條

21、索狀腫塊，病人行走較困難。,分型,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,預防在先,加強評估,及時處理,深靜脈血栓重在預防,,藥物預防,基本預防,,,物理預防,基本預防,物理預防,1抬高患肢，加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6鼓勵患者主動活動，盡早下床7規(guī)范下肢止血帶的應用8手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷,遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈

22、力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等,遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素慎用止血藥,基本預防,藥物預防,絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺