兒童中毒的診斷和處理

1、,,,兒童中毒的診斷和治療,劉 海 燕,山東省立醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學(xué)科,病因,毒物品種繁多，按其使用范圍和用途可分為下列幾種：1.工業(yè)性毒物：包括工業(yè)原材料，如化學(xué)溶劑、油漆、重金屬、汽油、氯氣、氰化物、甲醇、硫化氫等。2.農(nóng)業(yè)性毒物：有機(jī)磷農(nóng)藥、化學(xué)除草劑、滅鼠藥、化肥等。3.藥物過(guò)量中毒：許多藥物（包括中藥）過(guò)量或誤服藥物均可導(dǎo)致中毒，如地高辛、抗癲癇藥、退熱藥、麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗心律失常藥等。,,4.動(dòng)物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂

2、類、蝎子、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。5.食物性毒物：過(guò)期或霉變食品，腐敗變質(zhì)食物，有毒食品添加劑。6.植物性毒物：野蕈類，烏頭，白果等。7.其他：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，一氧化碳，化妝品，洗滌劑，滅蟲(chóng)藥等。,我們常見(jiàn)到的中毒：,藥物農(nóng)藥鼠藥日化產(chǎn)品化工產(chǎn)品食物中毒,小兒急性中毒的特點(diǎn),與周圍環(huán)境密切相關(guān)，以急性中毒為主，1-5歲最易發(fā)生原因年幼無(wú)知，缺乏生活經(jīng)驗(yàn)嬰幼兒拿到東西就往嘴里放幼兒期誤將藥片當(dāng)糖丸學(xué)齡前期，活動(dòng)范圍更

3、廣，接觸毒物機(jī)會(huì)增多。青春期情緒不穩(wěn)定，自殺發(fā)生率上升。,流行病學(xué)特點(diǎn),農(nóng)藥、藥物、鼠藥為主（73.3%）誤服誤食為主（76.13%）死亡率高（4.38%）鼠藥死亡率最高（70.27%）中毒致殘率6.07%。,臨床特點(diǎn),病情重缺乏特異性臨床表現(xiàn)毒物接觸史不明確易漏診和誤診,診斷要點(diǎn),起病突然，病史不明，癥狀與體征不符，或各種病象不能用同一種疾病解釋。病前無(wú)感染征象集體同時(shí)或先后發(fā)病，臨床表現(xiàn)相似者多器官、系統(tǒng)受累，

4、突然意識(shí)改變，難于診斷或診斷不明者經(jīng)過(guò)“有效治療”，臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者。,診斷要點(diǎn),詢問(wèn)病史：飲食、環(huán)境、周圍有無(wú)毒物檢查有無(wú)剩余毒物有無(wú)中毒特征，衣服、口袋、皮膚有無(wú)殘留毒物查找嘔吐物、胃液、糞便中有無(wú)毒物殘?jiān)匾幕?yàn)檢查毒物鑒定：血、尿、便或可疑的含毒物品。,,,檢查,檢查對(duì)診斷起著重要的作用，以下檢查分別用于不同的中毒。1.尿常規(guī)、尿色變化桔紅色：滅鼠藥（抗凝血類）、氯醛糖中毒；綠色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基

5、苯中毒；棕黑色：酚、亞硝酸鹽中毒；藍(lán)色：美藍(lán)中毒。2.腹部X片檢查用于金屬等中毒。3.心電圖檢查  用于三環(huán)類抗抑郁藥、氯喹、阿嗎靈（出現(xiàn)寬大QRS波），以及某些抗心律失常藥中毒。,,4.腦電圖檢查用于安定類或巴比妥類藥物中毒（出現(xiàn)周期性等電位線，但并非表明腦死亡）。5.血流動(dòng)力學(xué)檢查用于嚴(yán)重的海洛因、鈣離子拮抗劑、百草枯、金屬（汞）蒸汽中毒，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和休克。6.內(nèi)窺鏡檢查用于各種腐蝕

6、劑經(jīng)口腔、食道、胃腸道中毒。,,7.生化檢查如電解質(zhì)、血糖、血鈣、陰離子間隙、滲透壓、是否代謝性酸中毒等。檢查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低鈣）、甲醛、乙醇等中毒。8.凝血功能用于滅鼠藥（抗凝血類）、蛇毒、毒蕈等中毒。9.肝功能用于撲熱息痛、毒蕈、化工產(chǎn)品中毒。,,10.碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白測(cè)定用于一氧化碳、亞硝酸鹽中毒。11.酶的測(cè)定用于有機(jī)磷（膽堿酯酶）農(nóng)藥中毒。,,北京解放軍307醫(yī)院電話：

7、010-66947270血液：血常規(guī)管4ml尿液：尿常規(guī)管20ml,救治,急性中毒的救治原則：1、立即終止接觸毒物，阻止毒物吸收；2、清除體內(nèi)毒物；3、對(duì)癥及支持治療。4、如果有特效解毒劑，使用特效解毒劑； 首先復(fù)蘇，保證生命，然后清除毒物,治療原則：阻止毒物吸收,1、氣體中毒：離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)移至新鮮的環(huán)境，吸氧，保持呼吸道通暢。,治療原則：阻止毒物吸收,2、接觸性中毒：（1）皮膚污染，脫去污染的衣

8、服，徹底清洗皮膚（禁用熱水） 常見(jiàn)毒物的特殊清洗液,治療原則：阻止毒物吸收,（2）眼睛染毒：清水沖洗，抗生素眼藥水和眼膏，防止繼發(fā)感染。 注意：眼球沖洗時(shí)間應(yīng)不少于5min。（3）傷口污染或毒蛇咬傷：清水沖洗傷口，上方結(jié)扎止血帶（定時(shí)放松），徹底清創(chuàng)。,治療：阻斷毒物吸收,3、口服中毒：催吐、洗胃與吸附洗胃液：清水，盡可能徹底，直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不

9、是洗胃禁忌，可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。洗胃后：吸附劑15％漂白土溶液(成人總量1000 mL，兒童15 mL/kg)或活性炭(成人50～100 g，兒童2 g/kg)。,治療原則：阻止毒物吸收,,,,,,①口服中毒且屬中、重度中毒②無(wú)洗胃禁忌癥③意識(shí)清楚，若意識(shí)不清先行氣管插管,①口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者②口服石油制品：如汽油、煤油等③高危食道與胃出血、穿孔者,①吸人性肺炎：②食道、胃穿孔③心律失常，重者致心臟驟停。

10、④水、電解質(zhì)失衡，尤其是兒童清水洗胃時(shí)。,適應(yīng)證：,禁忌證：,并發(fā)癥：,洗胃指南建議：,治療原則：阻止毒物吸收,（3）吸附劑：15％漂白土溶液(成人總量1000 mL，兒童15 mL/kg)或活性炭(成人50～100 g，兒童2 g/kg)。,治療原則：阻止毒物吸收,（4）導(dǎo)瀉及灌腸：洗胃后可口服或由胃管注入瀉劑，幫助腸道毒物迅速排出體外，以減少毒物吸收。常用鹽類瀉藥如50%硫酸鎂40-50ml、25%硫酸鈉30-60ml、25%甘

11、露醇5-10ml/kg。,治療原則：阻止毒物吸收,,,,禁忌證,常用瀉藥,,,,適應(yīng)證,①口服中毒患者；②在洗胃或／和灌入吸附劑后應(yīng)給予瀉藥，且建議一次性使用,甘露醇、硫酸鎂等。,①小腸梗阻或穿孔；②近期腸道手術(shù)；③低血容量性低血壓；④嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤腐蝕性物質(zhì)中毒。,導(dǎo)瀉: 導(dǎo)瀉也為目前常用的清除胃腸道毒物的方法之一,指南建議：,治療原則：阻止毒物吸收,,,,治療原則：促進(jìn)毒物排泄,,堿化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氫鈉靜脈

12、滴注，尿 pH達(dá)8．0 能加速毒物排出,酸化尿液：弱堿性毒物，使尿液 pH < 5．0 能加速毒物排出，可應(yīng)用 VitC 4 ～ 8 g／d靜脈輸注。,1、強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：,1,2,3,快速大量飲水、補(bǔ)液和利尿，最好維持每小時(shí)尿量200～300 mL,治療原則：促進(jìn)毒物排泄,,,(1) 毒物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液灌流、血漿置換排出體外者；(2) 中毒劑量大，毒物毒性強(qiáng)；(3) 攝入未知成分和數(shù)量的藥物

13、或毒物；(4) 中毒后合并重要臟器或多個(gè)器官功能不全或衰竭。,適應(yīng)證,血液凈化技術(shù),,,2、血液凈化：中毒后8～12 h內(nèi)采用，效果較好,血液透析 （HD)血液濾過(guò) (HF)血液透析濾過(guò)（ HDF)血液灌流 (HP)血漿置換 (PE)連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS）,治療原則：促進(jìn)毒物排泄,,,,,適用于與蛋白結(jié)合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物。,適用于與蛋白結(jié)合力強(qiáng)、脂溶性高、相對(duì)

14、分子量大的毒物。,適用于難以被透析或灌流所排除的毒物,,,,血液透析,血液灌流,血漿置換,血液凈化治療：,治療原則：對(duì)癥支持治療,許多急性中毒至今無(wú)特效的治療方法。對(duì)癥支持治療則成為搶救成功的關(guān)鍵。治療重點(diǎn)是維護(hù)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能，防治并發(fā)癥。吸氧 輸液 維持酸堿平衡 抗感染 抗休克,治療原則：特殊解毒劑的應(yīng)用,,,（二）常見(jiàn)藥物、金屬化學(xué)物質(zhì)中毒的主要處理原則1.水楊酸鹽以5%碳酸氫鈉或1：5000高錳酸

15、鉀溶液洗胃；靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉及維生素K，以補(bǔ)液利尿，堿化尿液。2.巴比妥類及苯二氮?類1：5000高錳酸鉀洗胃；肌注苯甲酸鈉咖啡因；或靜注氟馬西尼；或肌注納洛酮；4～6小時(shí)后可重復(fù)1次，直至神志轉(zhuǎn)清。注意呼吸和循環(huán)支持。,,3.顛茄類1：5000高錳酸鉀洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉；新斯的明每3～4小時(shí)肌注1次。直至瞳孔縮小。腎上腺皮質(zhì)激素，并注意呼吸支持。4.氨茶堿反復(fù)以1：5000高錳酸鉀洗胃，導(dǎo)瀉，洗胃后胃管內(nèi)注入活性炭，注意鎮(zhèn)

16、靜止痙、糾正低血鉀，休克及心律失常，補(bǔ)液利尿。嚴(yán)重者可給予透析治療,,5.麻黃堿肌注氯丙嗪或酚妥拉明靜脈滴注，維持血壓正常后逐步撤除。6.乙醇中毒1小時(shí)內(nèi)用溫開(kāi)水洗胃，靜注25%～50%高滲葡萄糖，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒，并補(bǔ)充維生素B1及維生素B6。伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療。,,7.氯丙嗪1：5000高錳酸鉀反復(fù)洗胃，導(dǎo)瀉，洗胃后可胃管內(nèi)注入活性炭，保暖，減少搬動(dòng)，防止直立性休克；酌情給予升壓藥（多巴胺或間羥胺）。8.

17、阿片類口服中毒者可予1：5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃；納洛酮肌注或靜注，數(shù)分鐘后可重復(fù)應(yīng)用；防治腦水腫及肺水腫。,,9.亞硝酸鹽中毒6小時(shí)內(nèi)給予洗胃，導(dǎo)瀉，清除胃內(nèi)余下毒物。1%亞甲藍(lán)稀釋后緩慢推注，或維生素C靜注。10.鉛中毒急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早應(yīng)用依地酸鈣鈉或二巰丁二鈉靜脈緩注。藥物3～4天為一療程，休息3～5天。一般用4～6個(gè)療程。,,11.汞中毒立即用5%活性炭懸液，并口服牛奶

18、或蛋清；硫酸鎂導(dǎo)瀉。有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉肌注。腎衰竭者給予透析治療。12.強(qiáng)酸堿類皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；強(qiáng)酸中毒可口服4%氫氧化鋁10～20毫升或蛋清、豆?jié){等；強(qiáng)堿類則口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，癥狀嚴(yán)重者可給予地塞米松靜注。,,13.氰化物給予吸氧及生命支持。食入者用1：5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%過(guò)氧化氫及0.5%活性炭懸液洗胃；立即

19、吸入亞硝酸異戊酯，吸30秒，5分鐘可重復(fù)1次；隨后靜注3%亞硝酸鈉，再靜注25%硫代硫酸鈉溶液；效果不滿意時(shí)可重復(fù)使用。無(wú)硫代硫酸鈉時(shí)可用1%亞甲藍(lán)緩慢靜注代替。,,（三）有毒動(dòng)植物中毒1.蟾蜍1：5000高錳酸鉀洗胃、導(dǎo)瀉（忌用油類瀉藥），維生素C靜滴，糾正心律失常（阿托品，腎上腺素），地塞米松靜注；防治心源性休克。2.毒蕈類以1：5000高錳酸鉀或活性炭懸液反復(fù)洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉；用二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）肌注；阿托品肌注

20、，每15分鐘1次，直至阿托品化后減量。重者加用腎上腺皮質(zhì)激素，透析治療，并給予生命支持。,,3.毒蛇咬傷中毒傷肢制動(dòng)，以減慢毒素?cái)U(kuò)散；肢體傷口的近心端2～3厘米處用繩或布條縛扎，每15～30分鐘放松1～2分鐘。傷口擴(kuò)創(chuàng)，用依地酸鈣鈉，雙氧水，呋喃西林溶液，冷開(kāi)水或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，反復(fù)吸引毒液；無(wú)條件擴(kuò)創(chuàng)可用火焰燒灼傷口，破壞毒素；皮下注射多價(jià)或特異性抗蛇毒血清，口服或注射蛇藥；補(bǔ)液利尿，重者給予腎上腺皮質(zhì)激素。,,4.蜂

21、、蝎及毒蜘蛛螫傷中毒拔除傷口內(nèi)毒刺，以3%氨水或蘇打水等堿性溶液洗敷傷口。毒蝎，毒蜘蛛螫傷者應(yīng)在縛扎傷口近心端肢體，并擴(kuò)創(chuàng)排毒（同毒蛇咬傷）。擴(kuò)創(chuàng)后局部可注射3%依米丁，或用蛇藥外敷；輸液利尿；重者給予腎上腺皮質(zhì)激素，防治過(guò)敏性休克及肺水腫，生命功能支持。,,（四）農(nóng)藥、殺鼠藥、一氧化碳中毒1.一氧化碳中毒開(kāi)窗通風(fēng)或脫離中毒環(huán)境，吸氧，補(bǔ)充大量維生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情較重，應(yīng)及早給予高壓氧治療，并控制驚厥，提供生命支持。