食物中毒診斷與鑒別診斷

1、食物中毒診斷與鑒別診斷,楊芝廈寧波市衛(wèi)生監(jiān)督所,一、食物中毒的概念,1994年衛(wèi)生部頒發(fā)的《食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則》從技術(shù)上和法律上明確了食物中毒的定義：食物中毒是指攝入了含有生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的食品或者把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝入后出現(xiàn)的非傳染性（不屬于傳染?。┑募毙浴喖毙约膊?。,續(xù),從食物中毒的概念可清楚地了解，食物中毒的病原可以是生物性的微生物和化學(xué)毒物；中毒的原因可以是食品污染，食用有毒動(dòng)植物以及把有毒有害

2、的非食品當(dāng)作食品誤食；其發(fā)病的特點(diǎn)是非傳染性的急性、亞急性疾病?？蓞^(qū)別于其他食源性疾病。,二、食物中毒的特點(diǎn),盡管食物中毒原因不同，癥狀也有差異，但一般說來都具有以下幾個(gè)共同的特點(diǎn)。１、潛伏期短：食物中毒的潛伏期多在４～６小時(shí)，一般不超過３日，但某些慢性蓄積性中毒，其潛伏期可長達(dá)５～７日。因此，無論是個(gè)人或集體食物中毒均表現(xiàn)為突發(fā)或暴發(fā)的特點(diǎn)。２、前驅(qū)期短或無前驅(qū)期：食物中毒一般發(fā)病快，病程短，多數(shù)于進(jìn)食后一旦感到不適，便很快出現(xiàn)某

3、種中毒所固有的特征，若采取有效的措施，可很快恢復(fù)或痊愈。,續(xù),３、臨床癥狀基本相同：不僅同一病因的同類食物中毒癥狀相同，而且原因不同的非同類食物中毒其癥狀亦基本相同。主要以急性胃腸炎為特點(diǎn)，兼有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。４、與中毒食物有明顯的直接關(guān)系：凡食物中毒患者均進(jìn)食了同一食物，未進(jìn)該食物者不會(huì)發(fā)病。在流行病學(xué)調(diào)查中，可以找到致病的中毒食物。中毒食物多半是一種食物染毒，中毒患者的分布與中毒食物分布相一致，可以找到污染食物的毒物來源、污染環(huán)節(jié)及

4、釀成中毒的條件；另外，中毒食物被控制，污染食物的環(huán)節(jié)、條件被消除，或毒物來源被杜絕，發(fā)病即可停止。,三、食物中毒的分類,根據(jù)引起食物中毒的病原不同，臨床上將食物中毒分為以下幾類：細(xì)菌性食物中毒；霉菌性食物中毒；植物性食物中毒；動(dòng)物性食物中毒；化學(xué)性食物中毒；,常見的細(xì)菌性食物中毒,沙門氏菌食物中毒副溶血性弧菌食物中毒變形桿菌食物中毒蠟樣芽孢桿菌食物中毒葡萄球菌腸毒素中毒致病性大腸桿菌食物中毒肉毒桿菌毒素中毒其他細(xì)

5、菌性食物中毒,常見的霉菌性食物中毒,麥角中毒赤霉病麥和霉玉米中毒霉變甘蔗中毒霉變甘薯中毒黃曲霉毒素中毒,常見的植物性食物中毒,毒蕈中毒發(fā)芽馬鈴薯中毒含氰苷植物中毒（果仁及木薯等）菜豆中毒桐油中毒白果中毒曼陀羅及莨菪子中毒（洋金花中毒）,常見的動(dòng)物性食物中毒,河豚中毒含高組胺魚類中毒貝類中毒魚膽中毒魚肝中毒動(dòng)物甲狀腺中毒動(dòng)物腎上腺中毒,常見的化學(xué)性食物中毒,有機(jī)磷中毒有機(jī)汞中毒砷化物中毒（砒霜等）鋅中

6、毒亞硝酸鹽類中毒甲醇中毒乙醇中毒氯丙嗪中毒,四、食物中毒診斷依據(jù),診斷食物中毒的基礎(chǔ)是食物中毒調(diào)查所占有的資料，把這些資料進(jìn)行整理，用流行病學(xué)的方法進(jìn)行分析，結(jié)合各類各種食物中毒的特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷。其判定依據(jù)歸納起來有以下幾個(gè)方面：1、與進(jìn)食的關(guān)系：中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過某種中毒食品，未食用者不發(fā)病，發(fā)病者均是食用者，停止食用該種中毒食品后，發(fā)病很快停止。,2、食物中毒特征性的臨床表現(xiàn)：,發(fā)病急劇，潛伏期短，病程亦較短

7、，同一起食物中毒的病人在很短的時(shí)間內(nèi)同時(shí)發(fā)病，很快形成發(fā)病高峰、相同的潛伏期，并且臨床表現(xiàn)基本相似（或相同），一般無人與人之間直接傳染，其發(fā)病曲線沒有尾峰。根據(jù)發(fā)病曲線的不同形態(tài)特征，可以推測發(fā)病的不同暴露方式。,暴發(fā)類型的推斷,根據(jù)暴露于病原體的性質(zhì)、時(shí)間長短、蔓延及傳播方式的差異，可將暴發(fā)分為同源暴發(fā)、連續(xù)傳播性流行和混合型三種。暴發(fā)類型的推斷是暴發(fā)調(diào)查的重要內(nèi)容之一，而不同的暴發(fā)類型在流行曲線上表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。同源暴發(fā)是指

8、某易感人群中的成員同時(shí)暴露于某共同的病原體或污染源而引起的暴發(fā)，如一次聚餐后引起的食物中毒暴發(fā)。,（1）、單純同源暴發(fā),如果是一次性暴露，且病例不能通過人與人傳播，則流行曲線是單峰型，發(fā)病曲線表現(xiàn)為急劇地上升，很快達(dá)到高峰，然后迅速下降。一般下降速率稍慢于上升曲線。曲線上升的起始點(diǎn)至下降最低點(diǎn)之間的間隔時(shí)間在該疾病常見發(fā)病潛期的持續(xù)時(shí)間范圍內(nèi),病例發(fā)生集中在最長和最短潛伏期內(nèi).大多數(shù)食源性疾病表現(xiàn)為這種曲線特征。(圖1),圖1: 單純

9、同源暴發(fā)發(fā)病曲線,,,,,,,（2）、同源暴露與繼發(fā)傳播：,如果同源暴露感染的病例還可以通過人與人進(jìn)行傳播，則流行曲線可持續(xù)一段時(shí)間，即出現(xiàn)所謂拖尾，這種傳播又稱為混合型傳播。如某些疾病（如傷寒、志賀氏菌病和甲型肝炎等）同源暴露條件下發(fā)生的病例常?？梢酝ㄟ^人與人之間的傳播方式再感染給接觸者，引起一定的繼發(fā)病例，造成疾病發(fā)病持續(xù)時(shí)間延長。表現(xiàn)為發(fā)病下降曲線比單純同源暴露發(fā)病時(shí)間有所延長。(圖2),圖2:同源暴露與繼發(fā)傳播發(fā)病曲線,,（3）

10、、同源暴露與持續(xù)傳播：,在有些情況下，發(fā)病曲線開始上升很快，但至高峰后下降曲線可以持續(xù)較長時(shí)間。整個(gè)發(fā)病曲線可以延續(xù)數(shù)個(gè)發(fā)病潛伏期。這種發(fā)病曲線反映出疾病起初源于某種共同暴露因素，隨后引起了較廣泛的人與人的傳播流行，或持續(xù)暴露在同一因素 的情況下。連續(xù)傳播性流行是病原體從受感染者轉(zhuǎn)移到易感者，即通過人傳人引起的流行，如乙型肝炎的傳播，這類流行病例出現(xiàn)緩慢，流行曲線平坦，有時(shí)可看到波浪型的曲線。(圖3)如果同源暴露是多次發(fā)生的，持續(xù)了

11、較長時(shí)間，或同源暴露后的人―人傳播未能得到及時(shí)控制，則流行拖尾會(huì)更長，甚至出現(xiàn)持續(xù)高峰。(圖4),圖3: 同源暴露與持續(xù)傳播發(fā)病曲線,,圖4: 同源多次發(fā)生持續(xù)發(fā)病曲線,,（4）、非同源暴露,發(fā)病曲線呈緩慢，漸次上升的特點(diǎn)，多見于某些以連鎖傳播方式爆發(fā)流行的疾病。(圖5),圖5: 非同源暴露發(fā)病曲線,,3、食物中毒的確定應(yīng)盡可能有實(shí)驗(yàn)室資料：,從不同病人和中毒食品中檢出相同的病原，但由于報(bào)告的延誤可造成采樣不及時(shí)或采不到剩余中毒食

12、品或者病人已用過藥，或其他原因未能得到檢驗(yàn)資料的陽性結(jié)果，通過流行病病學(xué)的分析，可判定為原因不明的食物中毒。對原因不明的食物中毒，流行病學(xué)的分析報(bào)告至關(guān)重要，該報(bào)告必須滿足食物中毒流行特征的要求，必要時(shí)可由3名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進(jìn)行評定。,4、臨床檢驗(yàn)資料有助于食物中毒的診斷和鑒別診斷,大便常規(guī)：如有無膿血細(xì)胞，粘液等；血常規(guī)：如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性白細(xì)胞百分比等；血液檢驗(yàn)：如COHb，高鐵血紅蛋白，膽堿酯酶活性等；,五、食

13、物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn),食物中毒的診斷必須依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的GB14938-1994《食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則》和各種食物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。要認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握腸道傳染病、人畜共患傳染病方面的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如《霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》、《細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》、《甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》、《感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》等各單項(xiàng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，以利于食物中毒的診斷和鑒別診斷。,食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則,GB

14、14938-1994食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則WS/T 3-1996曼陀羅食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 4-1996毒麥?zhǔn)澄镏卸驹\斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 5-1996含氰甙類食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 6-1996桐油食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 7-1996產(chǎn)氣莢膜梭菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 8-1996病原性大腸艾希氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處 理原則WS/T 9-19

15、96變形桿菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 10-1996變質(zhì)甘蔗食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則,食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（續(xù)）,WS/T 11-1996霉變谷物中嘔吐毒素食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 12-1996椰毒假單胞菌酵米面亞種食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T 13-1996沙門氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T80-1996葡萄球菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T81-1996副溶血性弧菌食物中毒診

16、斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T82-1996蠟樣芽胞桿菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T83-1996肉毒梭菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T84-1996大麻油食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T85-1996食源性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則WS/T86-1996食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則,七、臨床鑒別診斷與病因推測,由于不同疾病在臨床上可以表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，因此可以通過發(fā)病癥狀和體征的分析，結(jié)合其

17、他有助于鑒別不同疾病的分析結(jié)果或發(fā)病信息，對疾病作出大致的臨床診斷，提出可能的病種或病因，據(jù)此確定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。按不同發(fā)病癥狀和體征，可以將各種食源性疾病大致劃分為以下六類綜合癥：,1、上消化道綜合癥,起病較急，以惡心、嘔吐為主要癥狀。常伴有頭痛、頭暈、全身乏力等全身癥狀或其他特有癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等上消化道癥狀。多見于各種化學(xué)毒物和細(xì)菌毒素引起的食源性疾病。如各種重金屬中毒，亞硝酸鹽中毒，蠟樣芽胞桿菌食物中毒和金黃色葡萄球菌食

18、物中毒。,2、下消化道綜合癥,以腹痛、腹瀉為主要發(fā)病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口渴等全身癥狀和畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀。發(fā)病較急，多見于各種細(xì)菌性、病毒性和寄生蟲性腸道感染性疾病。如產(chǎn)氣莢膜桿菌腸炎、致病性大腸埃希氏菌腸炎、沙門氏 菌病、副溶血性弧菌食物中毒、阿米巴病等。,3、神經(jīng)綜合癥,突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，以視力模糊、肢端麻木和神經(jīng)性麻痹為主要癥狀，有時(shí)可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經(jīng)性癥

19、狀。多見于各種農(nóng)藥和有毒動(dòng)植物引起的食源性疾病，也有見于某些真菌和少數(shù)細(xì)菌毒素引起的中毒性疾病。如有機(jī)磷中毒、氨基甲酸脂中毒、麻痹性貝類中毒、河豚中毒和毒蕈中毒。,4、全身感染性綜合癥,突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲下降等全身癥狀和胃腸道癥狀等。多見于某些細(xì)菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病。如布魯桿菌病、李斯特菌病、傷寒與付傷寒、甲型肝炎、血管園線蟲病、弓形體病和旋毛

20、蟲病等。,5、過敏性綜合癥,發(fā)病較急，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚瘙癢，可伴胃腸道癥狀，全身癥狀可有可無，有時(shí)可出現(xiàn)面部浮腫等癥狀。多見于組胺中毒、谷氨酸鈉中毒和尼克酸中毒等。,6、咽喉與呼吸道綜合癥,突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，主要表現(xiàn)為嘴唇、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉痛癥狀、可伴有胃腸道癥狀和發(fā)熱、皮疹等癥狀。常見于某些化學(xué)性中毒和細(xì)菌感染。如因飲料瓶洗滌不當(dāng)引起殘留氫氧化鈉中毒和ß溶血性鏈球菌感染等。,臨床綜合癥判斷,通過對發(fā)病者癥狀

21、與體征頻率的分析,可以得出食物中毒的突出癥狀與體征.根據(jù)臨床綜合癥,結(jié)合其他臨床特征和流行性病學(xué)調(diào)查資料,對照各類食物中毒臨床綜合癥的發(fā)病特點(diǎn),一般可作出大致的臨床診斷,并可與有關(guān)病種相鑒別。值得注意的是，必須及時(shí)識(shí)別誘導(dǎo)性的“食物中毒”。其臨床綜合癥系非病因性，卻常常被想當(dāng)然地認(rèn)定為“食物中毒”。,誘導(dǎo)性食物中毒一般具有如下特點(diǎn)：,1、多見于低齡的學(xué)生群體以及護(hù)送、料理發(fā)病者的部分脆弱人群；2、通常有偶發(fā)生活事件（一日常生活事件）

22、被認(rèn)為與最先觀察到的個(gè)別病例或出現(xiàn)某些異常情況的人有關(guān)，并被人們接受和普遍認(rèn)同，從而經(jīng)精神誘發(fā)所致；3、被誘導(dǎo)者通常缺乏正確識(shí)別相關(guān)因素（誘導(dǎo)因素）的能力，在被誘發(fā)或暗示的作用下，可以自覺或非自覺地感受到某些誘導(dǎo)綜合癥的存在；4、臨床表現(xiàn)以非特異性的、主觀感覺異常，如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征；5、往往缺少客觀的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，不符合各類食物中毒臨床綜合癥的發(fā)病特點(diǎn)。,幾點(diǎn)體會(huì):,1、在基本掌握食物中毒調(diào)查和診斷知

23、識(shí)的基礎(chǔ)上，要勇于實(shí)踐，在實(shí)踐中努力提高和精通業(yè)務(wù)水平。2、食物中毒調(diào)查和診斷要依照有關(guān)法規(guī)，要注意調(diào)查取證，盡可能取得實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果或形態(tài)學(xué)鑒定資料。3、調(diào)查食物中毒要有責(zé)任心,要有不怕苦,不怕累的精神。,幾起印象比較深刻的發(fā)病調(diào)查,（1）、1983年糕點(diǎn)三廠果味露引起的鋅中毒調(diào)查；（2）、1985年寧波飯店食物中毒調(diào)查；（3）、1989年奉化一起有機(jī)磷農(nóng)藥引起的食物中毒調(diào)查；（4）、2000年江東朱雀小學(xué)和2004年北侖小

24、港新星幼兒園細(xì)菌性痢疾暴發(fā)流行調(diào)查；（5）、二起由氯丙秦、氯氮平引起的中毒事件；（6）、一起展銷會(huì)上快餐引起的食物中毒；（7）、一起嗜水氣單胞菌引起的食物中毒調(diào)查；（8）、1980年一起傷寒暴發(fā)流行的調(diào)查；（9）、一起東方豚引起的食物中毒調(diào)查；（10）、一次排除紡校學(xué)生中發(fā)生的腹瀉原因?yàn)槭澄镏卸荆?幾點(diǎn)看法：,1、從目前工作體制情況看，以食物中毒發(fā)生率考核衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作業(yè)績勢必產(chǎn)生食物中毒不報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。2、查明食物中