北京透析者的腫瘤流行病學及其對預后的影響

1、透析患者的腫瘤流行病學及其對預后的影響,中南大學湘雅醫(yī)院腎內科,周巧玲,Epidemiology of tumor in patients on dialysis and its effect on prognosis,隨著腎臟替代技術的發(fā)展，維持性透析治療的患者生存時間不斷延長。 透析人群中惡性腫瘤的發(fā)病率日益增加，在透析患者死因中位居第三位，僅次于心血管疾病和感染。,透析與惡性腫瘤,Fischereder M. Cancer

2、in patients on dialysis and after renal transplantation.Nephrol Dial Transplant. 2008, 23(8): 2457-60.,1975年Matas等首次報道，尿毒癥腎臟替代治療患者比年齡、性別匹配的一般人群患惡性腫瘤的危險增加了7倍。與正常人相比，透析患者發(fā)生惡性疾病的相對風險指數(shù)是1.7-20。 有文獻對15項研究進行了薈萃分析，其中有10項研究(含

3、72484例ESRD病人)表明：ESRD透析病人罹患惡性腫瘤的相對危險度為7.6，另外5項研究(含35407例ESRD病人)表明相對危險度為0.98。,流行病學：國外研究,Matas AJ, Simmons RL, Kjellstrand CM, et al. Increased incidence of malignancy during chronic renal failure. Lancet, 1975, 1(7912):

4、883-6.,Marple JT, MacDougall M. Development of malignancy in the end-stage renal disease patient. Semin Nephrol, 1993, 13: 306-14.,一項涉及到歐洲、美國、澳大利亞及新西蘭，對831804名ESRD透析患者進行的調查顯示：在平均隨訪2.5年期間，惡性腫瘤發(fā)病率達3%。,Maisonneuve P

5、, et al. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet, 1999, 354(9173): 93-9.,流行病學：國外研究,Lee等對韓國4562例ESRD維持性透析患者(包括HD、PD)進行研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)生率為2.3%。,Lee JE, Han SH, Ch

6、o BC, et al. Cancer in patients on chronic dialysis in Korea．J Korean Med Sci, 2009, 1: 95-101．,流行病學：國外研究,Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl

7、1): S95-101,,CKD透析病人有更高的風險發(fā)生惡性腫瘤(較正常人群高3-13%,流行病學：國內研究,上海仁濟醫(yī)院腎內科對1998年1月-2007年12月1238例ESRD腎臟替代治療患者(包括HD、PD及腎移植) 進行了長期隨訪。 此研究結果顯示，388例HD、372例PD及478例腎移植患者惡性腫瘤發(fā)生率分別為3.84%、1.88%及3.14%；并且不同的腎臟替代治療方法對腫瘤發(fā)生的影響無顯著性差異。,周懿君, 倪兆慧,

8、 朱銘力, 等. 腎臟替代患者長期隨訪中惡性腫瘤發(fā)生情況分析. 中國微循環(huán), 2008, 12(5): 307-17.,流行病學：國內研究,北京大學人民醫(yī)院腎內科對2007 年1 月 - 2007 年12 月期間維持性HD和PD的患者166例進行橫斷面調查研究，結果顯示其惡性腫瘤發(fā)病率為6.62％。,趙慧萍, 孟憲文, 隋準, 等. 維持性透析患者惡性腫瘤的發(fā)生情況與相關因素探討. 中國血液凈化, 2008, 7(2): 71-4.,

9、流行病學：國內研究,大連醫(yī)科大學附二院對1988年12月~2009年12月期間541例透析患者（包括HD和PD）進行調查，結果發(fā)現(xiàn)HD患者惡性腫瘤發(fā)生率為5.7%，PD患者發(fā)生率為0.4%，并且HD組明顯高于PD組。,張怡玲, 尹永紅, 趙久陽. 透析患者并發(fā)惡性腫瘤的臨床分析. 大連醫(yī)科大學學報. 2010, 32(5): 555-8.,中南大學湘雅醫(yī)院透析患者腫瘤發(fā)生情況,近2年300例維持血透患者中惡性腫瘤發(fā)生13例（4.3%）

10、>50y 11例,<50y 2例血液系統(tǒng)惡性腫瘤5例直腸癌3例肺癌3例橫紋肌肉瘤1例膀胱癌1例,中南大學湘雅醫(yī)院血透中心透析患者腫瘤發(fā)生情況,周xx 女 40y 直腸癌(795870)孫xx 男 50y 多發(fā)性骨髓瘤( 865739 )孫xx 男 28y 左篩竇橫紋肌肉瘤( 889883 )劉xx 男 55y 膀胱癌( 709332 )吳xx 男 66y 肺癌( 869645 )田xx 男

11、70y 肺癌張xx 男 50y 肺癌李xx 男 53y 慢粒( 875003 )黃xx 男 58y 多發(fā)性骨髓瘤( 775665 )熊xx 男 65y 多發(fā)性骨髓瘤( 872885 )徐x 女 60y 直腸癌( 775413 )張xx 男 50y 淋巴瘤( 886844 )袁xx 女 50y 直腸癌( 749637 ),Risk of cancer in ESRD patients,Jung Eun Le

12、e, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,Mortality cause of ESRD patients with cancer,Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic

13、Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101,透析患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到死亡的平均時間為2.9±2.5y，腫瘤的總死亡率為53%，其中69%的病人死于腫瘤本身.,Comparison of survival rate between ESRD patients without cancer and ESRD patients with cancer,

14、Jung Eun Lee, Seung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101],Comparison of survival rate by dialysis modality in ESRD patients with cancer,,Jung Eun Lee, S

15、eung Hyeok Han, Cancer in Patients on Chronic Dialysis in Korea. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S95-101],46.6%,44.o%,ESRD長期血透患者合并的惡性腫瘤中約28.5％- 60％為泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中腎實質腫瘤最常見。 透析患者伴發(fā)的腫瘤以腎癌、膀胱癌、尿道上皮惡性腫瘤、甲狀腺癌以及其他內分泌腺體腫瘤最多見。

16、 與一般人群相比，透析患者的乳腺癌、結直腸癌及前列腺癌的發(fā)病率無明顯增加。,透析患者合并惡性腫瘤的類型,Rao SN. Cancer screening in end-stage renal disease. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009, 20(5): 737-40.,透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率,Holley JL. Screening, diagnosis, and treatment o

17、f cancer in long-term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2007, 2(3): 604-10.,透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率,SIR (standardized incidence ratio): 標準化發(fā)生率比,Rao SN. Cancer screening in end-stage renal disease. Saudi J Kidney Dis Tra

18、nspl. 2009, 20(5): 737-40.,透析合并腎癌,研究顯示，透析患者中腎癌發(fā)生率為1.68% - 4.2%。在透析10年以上的患者中，90%有獲得性腎囊性?。ˋCKD），隨著透析時間延長，在腎囊腫的基礎上可繼發(fā)腎癌。透析合并腎癌的特征（與一般人群腎癌相比）：年輕患者，男性多發(fā)；癌組織為多中心及雙側，體積小，且惡性程度低，預后好。,Neuzillet Y, Tillou X, Mathieu R, et al. R

19、enal cell carcinoma (RCC) in patients with end-stage renal disease exhibits many favourable clinical, pathologic, and outcome features compared with RCC in the general population. Eur Urol. 2011 Mar 2.,透析合并腎癌,M. Ho

20、ra, O. Hes, T. Reischig, et al. Tumors in end-stage kidneys. Transplantation Proceedings. 2008, 40, 3354–3358.,Tickoo SK, dePeralta-Venturina MN, et al. Spectrum of epithelial neoplasms in end-stage renal disease. Am

21、J Surg Pathol. 2006, 30(2):141-53.,尿路移行細胞癌中以膀胱癌最多見，透析病人膀胱癌的SIR分別為澳大利亞4.8，歐洲1.5，美國1.4。膀胱癌的發(fā)生與透析時間的長短無明顯關系，反而在透析第一年有較高的發(fā)生率。膀胱癌的發(fā)生可能與止痛藥或含馬兜鈴酸類中藥服用史相關。,透析合并尿路移行細胞癌,透析病人甲狀腺癌的SIR分別為澳大利亞5.9，歐洲 1.9，美國2.4。其發(fā)病率增高的原因：透析過程自由基產(chǎn)生過

22、多，清除減少；硒缺乏等。乳頭狀甲狀腺癌是ESRD透析病人中的常見組織學類型。年齡和透析持續(xù)時間與甲狀腺癌的發(fā)生呈正相關。,透析合并甲狀腺癌,Demirer AN, Kemal Y, Gursoy A, et al. Clinicopathological characteristics of thyroid cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease. Thy

23、roid. 2008, 18(1): 45-50.,透析合并肝癌、宮頸癌、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤,透析病人合并此類癌癥被認為與感染致癌病毒有相關。例如：HBV或HCV感染可導致肝癌，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）-16及HPV-18導致子宮頸癌, EB病毒可導致何金氏淋巴瘤，Kaposi’s sarcoma相關皰疹病毒可導致多發(fā)性骨髓瘤。透析病人因為免疫力較差及常輸血而導致這些病毒感染。,腹膜透析病人合并雙腎混合性上皮間質腫瘤,An

24、kur R. Sangoi MD, John P, et al. Bilateral mixed epithelial stromal tumor in an end-stage renal disease patient: the first case report. Human Pathology. 2008, 39, 142-6.,透析合并腫瘤：個案報道,透析合并腫瘤：個案報道,A, B：Transthoracic echocar

25、diography revealed a mobile pedunculated tumor (arrows) originating from the calcified left ventricle. Note the small, low echoic area at the center of the tumor head. C：Thoracoscopic appearance of the tumors. Tumor (1

26、) was a mobile tumor; only the head portion is shown. Tumor (2) was immobile and firmly attached to the myocardium.,血透病人合并心臟移動性鈣化的無定形腫瘤（Cardiac Swinging Calcified Amorphous Tumors）,Kubota H, Fujioka Y, Yoshino H, et al.

27、 Cardiac swinging calcified amorphous tumors in end-stage renal failure patients. Ann Thorac Surg. 2010, 90(5): 1692-4.,透析合并腫瘤：個案報道,血透病人合并原發(fā)性心臟淋巴瘤,A：CT顯示左心室后壁較大腫塊；B：心臟超聲顯示腫塊及心包積液；C：細胞學檢查示心包積液中的淋巴瘤細胞。,A,B,C,Morita Y, Mats

28、uda M, Yamaguchi T, et al. Efficacy of rituximab monotherapy for an elderly hemodialysis patient with primary cardiac lymphoma. Intern Med. 2010;49(19):2163-6.,血透病人合并陰莖惡性黑色素瘤,透析合并腫瘤：個案報道,A,B,A：陰莖惡性黑色素瘤的大體觀，箭頭示取活檢部分；B：HE染

29、色顯示陰莖惡性黑色素瘤細胞。,Maeda Y, Ito F, Nakazawa H, et al. Penile malignant melanoma in a hemodialysis patient. Int J Urol. 2008 Aug;15(8):741-3.,透析合并腫瘤：個案報道,血透病人陰道惡性黑色素瘤轉移到十二指腸壺腹部乳頭,A,B,C,A：陰道惡性黑色素瘤的大體觀；B：HE染色顯示陰道惡性黑色素瘤細胞； C：十二指

30、腸第二部分的壺腹部乳頭可見表面輕度潰爛的粘膜下腫。,Nakayama H, Miyazaki S, Kikuchi H, Malignant vaginal melanoma with metastases to the papilla of Vater in a dialysis patient: a case report. Intern Med. 2011;50(4):345-9.,Impaired anti-oxidantd

31、efenses,Defects in immunological functions secondary to uremic state,Use of erythropoiesis stimulating agents,Carcinogenic uremic toxins,透析易合并惡性腫瘤的機制,Vitamin D deficiency; Inbiocompatibility induced by dialysis,Lack o

32、f the urinary tract cleansing by the urine,Risk of acquired cystic kidney disease,Increasing infection of microorganism,HD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機制,血透患者感染致癌性病毒很可能與尿毒癥患者免疫力低下有關，因為這種免疫缺陷的特點是單核細胞功能低下，同時T細胞活化缺陷，最終導致免疫能力下降。氧化物質或自由基產(chǎn)

33、生后也可以活化信號轉導體系，進而表達炎癥物質的基因，或影響細胞分化、增殖或凋亡的基因。透析過程中由于血膜、血路以及透析液生物不相容性常導致透析患者免疫監(jiān)視功能低下。此外，在透析過程中免疫抑制性物質以及致癌性物質的內向轉運可能也參加了惡性腫瘤的高發(fā)現(xiàn)象。,長期透析患者腫瘤發(fā)生的可能機制：繼發(fā)于尿毒癥的免疫功能缺陷致癌的尿毒癥毒素（如亞硝基二甲胺）抗氧化防御機制受損維生素D缺乏促紅素的應用免疫抑制治療獲得性腎囊腫性疾病

34、,Shobhana Nayak-Rao. Cancer Screening in End-Stage Renal Disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20(5):737-740,HD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機制,透析易合并惡性腫瘤的危險因素,透析合并惡性腫瘤影響預后的因素,發(fā)生腫瘤時的年齡較大 腫瘤的部位及自然病程短 腫瘤的類型、惡性程度及有無轉移 是否及時治療 是否規(guī)律透析,透析并發(fā)

35、腫瘤往往無明顯癥狀，癌轉移率低，死亡率低，預后較好,透析合并惡性腫瘤的篩檢及診斷,對透析病人全部定期常規(guī)篩檢腫瘤不符合經(jīng)濟成本效率。有研究顯示，無論是總生存率還是腫瘤生存率，通過篩查發(fā)現(xiàn)腫瘤的透析患者比通過臨床癥狀發(fā)現(xiàn)的患者均增高，其建議透析患者需要進行腫瘤篩查。我國目前透析患者是否及如何進行腫瘤常規(guī)篩查需根據(jù)我國的衛(wèi)生經(jīng)濟情況及進一步行相關的臨床研究。,,透析合并惡性腫瘤的篩檢及診斷,定期予腎臟B超及基本尿液檢驗，詢問血尿病史。

36、HBV及HCV感染患者可定期作肝臟B超篩檢。 部分透析病人血清CA125、CA153、CA199、Ferritin、CEA等可有不同程度的升高，故其意義有限。 多數(shù)研究顯示，透析病人血清AFP 、PSA與正常人相似，可作為惡性腫瘤的篩選指標。,Tzitzikos G, Saridi M, Filippopoulou T, et al. Measurement of tumor markers in chronic hemodial

37、ysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010, 21(1): 50-3.,一般首選手術?；熜枰紤]清除率、給藥劑量和化療藥物的透析損失率等因素。早期診斷、及時治療可改善預后。對于出現(xiàn)不明原因的消瘦、食欲不振、不易糾正的貧血等癥狀時應盡快進行相關檢查。,治 療,結 語,透析患者合并腫瘤病例有一定的發(fā)病率，但容易忽略醫(yī)護人員觀念更新，除了ESRD常見并發(fā)癥診治之外，還要警惕腫瘤