外科常見急診的院前急救

1、外科常見急診的院前急救,金鄉(xiāng)人民醫(yī)院 王本軒2015.9.8,,,國際急救標(biāo)志“生命之星”。,,,海嘯2004.12.26,,,海嘯,死亡人數(shù)2月25報(bào)告印尼234271斯里蘭卡30957印度10749泰國5393 馬爾代夫82馬來西亞68 緬甸61法國250 德國60瑞典59英國51美國17 挪威16韓國12 中國15,,,突發(fā)公共事件↑↑,9.11恐怖事件,,,SARS事件,SARS讓我們措手不及 SA

2、RS使我們損失慘重  SARS讓我們覺醒 ——“我們打敗了”,,,痛定思痛—我們的反思,感謝“SARS”—還債 筑起我們新的長城 不是用血肉 而是用理性和科學(xué),,,意外事故,遼寧阜新特大礦難,,,火災(zāi),,,車禍,,,禽流感比非典更讓人不安,WHO警告:全球?qū)⒈l(fā)禽流感疫情,,,,,,我國急救發(fā)展,50年代，重危病房、急救站。  1980.10.30，衛(wèi)生部頒發(fā) “加強(qiáng)城市急

3、救工作”的指示。  1983年衛(wèi)生部頒發(fā) “城市醫(yī)院建立急診(室)的方案”。  1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì) “急救醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”成立。  1988年9月在重慶舉行第一次全國急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)。,,,急救走向國際,,,,,院外急救:原則如下 立即脫離危險(xiǎn)區(qū)、先救命后治病、爭分奪秒，就地取材、保留離體肢體或器官、途中監(jiān)護(hù)并記錄。 危重病救護(hù):ICU 危重患監(jiān)護(hù)治療、ICU人員設(shè)備、ICU技術(shù) 搶險(xiǎn)

4、救災(zāi): 尋找并救護(hù)傷病員、檢傷分類、 現(xiàn)場急救、運(yùn)輸和疏散傷病員。 戰(zhàn)地救護(hù):通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn) 急救護(hù)理人才的培訓(xùn)和科學(xué)研究工作,,,急診醫(yī)療體系(EMSS),emergency medical service system,EMSS 建立健全急救組織，形成急救網(wǎng) 急救中心(站)→醫(yī)院急診科(室)→街道衛(wèi)生院、紅十字衛(wèi)生站 急診醫(yī)療體系管理 組織體系與參與人員 建立急診醫(yī)療通訊網(wǎng)絡(luò) 改善城市救護(hù)站條件

5、，改變救護(hù)車只運(yùn)不救狀況 加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)，提高急診科應(yīng)急能力,,,EMSS 一體化,院前急救—急診室急救—ICU救治,,,,,,,,,EMSS系統(tǒng),完善的通訊指揮系統(tǒng)； 現(xiàn)場急救； 有監(jiān)測和急救裝置的運(yùn)輸工具； 高水平急診服務(wù)； 強(qiáng)化治療(ICU)。,,,EMSS發(fā)展主題,教育、規(guī)范、法制,,,專業(yè)化—EMSS的發(fā)展方向,,,完善突發(fā)公共事件的緊急救援體系是EMSS建設(shè)重點(diǎn),政府重視 《國家突發(fā)公共事件應(yīng)急條例

6、》 緊急救援中心 醫(yī)療救治機(jī)構(gòu) 醫(yī)療救治信息系統(tǒng) 醫(yī)療救援專業(yè)技術(shù),,溫家寶海嘯峰會(huì):同舟共濟(jì)建美好家園,,,現(xiàn)代國際救援醫(yī)學(xué)理念,急救社會(huì)化 結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化 搶救現(xiàn)代化 知識普及化,,,院外急救,prehospital emergency medical care: 廣義/狹義定義  院外急救的重要性:醫(yī)療角度、社會(huì)救災(zāi)角度  院外急救的特點(diǎn): 社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng) 時(shí)間緊急、流動(dòng)

7、性大 急救環(huán)境條件差、病種多樣復(fù)雜 以對癥治療為主、體力強(qiáng)度大。,,,院外急救的任務(wù),總?cè)蝿?wù):采取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少傷病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。具體:  平時(shí)對呼救病人的院外急救  災(zāi)害或戰(zhàn)爭時(shí)對遇難者的院外急救  特殊任務(wù)時(shí)救護(hù)值班  通訊網(wǎng)絡(luò)中心的樞紐任務(wù)  急救知識的普及,,,院外急救的原則,總原則:經(jīng)院外

8、急救能存活的傷病員應(yīng)優(yōu)先救治。  先復(fù)蘇后固定、先止血后包扎  先重傷后輕傷、先救治后運(yùn)送  急救與呼救并重  搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性: “抬起就跑”→“暫等并穩(wěn)定傷情”10-20分鐘 白金時(shí)間 1小時(shí) 黃金時(shí)間 6小時(shí) 白銀時(shí)間 ＞6小時(shí) 白布單時(shí)間,,,院外急救傷員的分類,現(xiàn)場傷員分類的意義:提高急救效率。  現(xiàn)場傷員分類的要

9、求: 邊搶救邊分類、有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)承擔(dān) 先危后重，再輕后小 快速、準(zhǔn)確、無誤,,,現(xiàn)場傷員分類的判斷:1-2min,呼吸是否停止:看、聽、感  脈搏是否停止:觸、看、摸、量  SOAP程序:主述(S)觀察(O)估計(jì)(A)計(jì)劃(P)  創(chuàng)傷評估CRAMS評分:循環(huán)(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、運(yùn)動(dòng)(Motor)、語言(Speech)每項(xiàng)2分，

10、總分10分，≤8分為重度創(chuàng)傷，≥9分為輕度創(chuàng)傷。  評估順序:A頸部制動(dòng)和氣道維持、B檢查呼吸和通氣、C檢查循環(huán)、D神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平、E暴露和環(huán)境控制。,,,評估順序:進(jìn)一步評估,A詢問病史和損傷機(jī)制；  B頭面部:有無出血、腦脊液漏、挫傷、防止顱高壓；  C頸部:有無壓痛、畸形、腫脹、氣管移位，必要時(shí)予以頸托固定、制動(dòng)；  D胸部:呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，有無壓痛、畸形、腫脹、血

11、氣胸表現(xiàn)，可予以加壓包扎固定、胸膜腔穿刺或閉式引流減壓；  E腹部:有無壓痛、反跳痛、肌緊張、移濁，腸鳴是否消失，判斷有無出血、穿孔；  F骨盆:有無壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上；  G四肢:有無畸形腫脹、骨擦感，否則予夾板固定。,,,現(xiàn)場傷員急救的標(biāo)記,傷標(biāo)分類卡: Ⅰ級紅色:急危癥 Ⅱ級黃色:急重癥 Ⅲ級綠:普通急診 Ⅳ級黑色:死亡傷員 &#

12、160;急救區(qū)的劃分: 收容區(qū)、急救區(qū) 后送區(qū)、太平區(qū),,,急救指揮系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)化管理,我國城市院外急救模式,,,衛(wèi)星定位GPS,上海,青島,天津,武漢,,,廣州模式,,,重慶模式,上海模式 我國大多城市采用,上海市醫(yī)療急救中心外貌,,,北京急救中心,,,急救指揮系統(tǒng),急救指揮系統(tǒng)科學(xué)化 平時(shí)任務(wù)、緊急任務(wù)  群眾急救普及化 設(shè)立、訓(xùn)練急救員  急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化 設(shè)置急救網(wǎng)絡(luò) 電話呼救 計(jì)算機(jī)顯示

13、救護(hù)車動(dòng)態(tài)、自動(dòng)記錄呼救、資料存貯與咨詢  醫(yī)院急救專業(yè)化,成 都 市 急 救 指 揮 中 心 成都市人民南路一段122號,,,,院外急救人員應(yīng)掌握的主要知識和技術(shù),常見病情、傷勢的判斷。  心跳、呼吸驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。  止血技術(shù)。  骨折固定技術(shù)。  傷口的清理和包扎技術(shù)。  搬運(yùn)傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。  呼吸的技巧。  

14、;各種災(zāi)害傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。  傷病員的心理治療。  急救時(shí)的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運(yùn)、體位等操作技術(shù)和四大生命體征(T、P、R、Bp)的監(jiān)測。,,,急救技術(shù)的應(yīng)用,通氣 開放氣道:仰臥體位、搶救者跪在病人肩部、仰頭抬頦、仰頭抬頸或托下頜法開放氣道 人工呼吸 止血 判斷出血性質(zhì):毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈出血 院外止血法:一般止血、加壓包扎止血、指壓止血 包扎: 固定 搬運(yùn),,,包

15、 扎,包扎材料:繃帶和三角巾、就地取材。 包扎目的: 保護(hù)傷口、幫助止血、固定下敷料、減輕痛苦。 包扎要求:快、準(zhǔn)、輕、牢。 暴露傷口 包扎前處理: 特殊傷包扎: 開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出、腦膨出、異物刺入、開放性骨折。,,,包扎原則是遠(yuǎn)心端→近心端，起止處勻環(huán)形兩圈。,,,,,,,,,,,,,急救用品的配備,急救包  急救盒  急救箱  救護(hù)車,,,院外急救護(hù)理,護(hù)理

16、體檢 基本物理檢查:望、觸、叩、聽 三清:聽清、問清、看清 護(hù)理體檢原則上不移動(dòng)病人 體檢順序:  四大生命體征、意識、瞳孔  一般:表面損傷、言語表達(dá)、四肢活動(dòng)、耐受  依次頭頸、脊柱、胸腹、四肢 體檢三情況:輕癥病人、中度病人、重度病人,,,救護(hù)要點(diǎn),安置舒適體位: 平臥位頭偏一側(cè)或屈膝側(cè)臥，注意保暖。 建立快速有效的靜脈通路: 均選靜脈留置針，靜脈用藥注意三清一核對。

17、 松解或去除病人衣服的技巧: 脫上衣、脫長褲、脫鞋襪、脫頭盔。,,,不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具特點(diǎn)與途中護(hù)理,單架(木板)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員途中的護(hù)理 汽車轉(zhuǎn)運(yùn)傷員途中的護(hù)理 火車轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理 飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的護(hù)理 輪船運(yùn)傷員的護(hù)理與處置,,,急救網(wǎng)站,多發(fā)傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命

18、的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。,多發(fā)傷的救治,心肺復(fù)蘇骨折的固定：血管神經(jīng)損傷——避免加重貫穿傷體外部分的固定，避免拔出臟器暴露不能回納脊柱的搬運(yùn)方法斷指的處理：紗布包裹，冰袋保護(hù),多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血

19、。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）,4、  胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。

20、）,1   5、腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）2  6、骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3  7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）,1、 

21、      8、脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）2、 9、肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）3、 10、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。） 凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。,至今尚無一個(gè)公

22、認(rèn)的對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISS計(jì)分≥16分。,,創(chuàng)傷指數(shù) ( Trauma Index,TI) 1971年由Kirkpatrick等提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識五個(gè)參數(shù)，按照它們的異常程度各評1,3,5或6分。相加求得積分(0～24) 即為TI值。TI值0-7

23、分為輕傷，8-17分為中到重度傷；≥17分為極重傷，預(yù)計(jì)約有50%的死亡率。TI的Triage標(biāo)準(zhǔn)為≥10，現(xiàn)場急救人員可將TI≥10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。TI現(xiàn)在很少使用。,創(chuàng)傷評分系統(tǒng)Trauma Scaling System,Triage、TS、TI、PHI、CRAMS、RTS、T-RTS、AIS、ISS、AP、Ps、TRISS、ASCOT,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn),,,,,,傷因復(fù)雜,傷情重，范圍廣,休克多，變化快,難處理，易漏診

24、,致殘率、死亡率高,傷情重 范圍廣,可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。,傷因復(fù)雜,直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。,休克多 變化快,休克約占71.2

25、%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,難處理 易漏診,傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。 客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。,致殘率高 死亡率高,死亡常有三個(gè)高

26、峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。,傷情判定,雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則： “突出重點(diǎn)，全面

27、意識，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重”。,突出重點(diǎn),,就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。,屬于緊急處理的：,解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；,在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：,1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷， 2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致

28、脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。,屬于優(yōu)先處理的：,腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。,現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：,脈搏>120次/分或30次/分或<10次/分；意識不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；,現(xiàn)場搶救的重點(diǎn)對象,傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的

29、多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。,對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。,對已經(jīng)

30、死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對象，因?yàn)楝F(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。,最簡單測試收縮血壓的方法：,,,,,,,能觸及頸A者,能觸及股A者,能觸及撓A者,血壓為60mmHg,血壓為70mmHg,血壓為80mmHg,全面意識,就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不

31、可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。,十個(gè)注意,顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；,骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和

32、脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。,動(dòng)態(tài)觀察,就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過程的對比地去進(jìn)行觀察。,診治并重,改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。,做特殊檢查的必備條件,危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡

33、化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。,傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時(shí)間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。,若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬

34、講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。,重點(diǎn)觀察和檢查：,顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。,顱腦損傷,傷后意識變化： 　　傷后有持續(xù)昏迷史，應(yīng)考慮腦挫裂傷可能。 　　有昏迷后清醒再昏迷者，應(yīng)疑有顱內(nèi)血腫存在。 　　傷后有昏迷以后轉(zhuǎn)為清醒的，腦震蕩診斷可成立。,顱腦損傷,腦震蕩，腦挫裂傷，腦干損傷，急性硬膜下血腫，急性硬膜外血腫的鑒別。,格

35、拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)分法,是從大腦角度來評價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計(jì)15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。,GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),項(xiàng)目 計(jì)分睜眼反應(yīng)式自動(dòng)隨意

36、 4遵囑完成 3疼痛刺激 2根本不能 1言語反應(yīng)回答正確 5回答不切題 4說出單個(gè)字

37、 3只發(fā)聲音 2不能發(fā)音 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6對疼痛有目的運(yùn)動(dòng) 5疼痛回縮肢體 4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)） 3疼痛過伸反應(yīng)

38、（去腦強(qiáng)直狀態(tài)） 2疼痛刺激無反應(yīng) 1,胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。,重點(diǎn)觀察和檢查,腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如

39、有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。,四肢骨折及大血管損傷,長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。,CRASH PLAN 檢查常規(guī),C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(頭顱). P=pelvis(骨盆)L=limb(四

40、肢), A=arteries(動(dòng)脈), N=nerves(神經(jīng))。,特殊檢查——X線檢查：,,對顱腦骨折、血?dú)庑亍⑿陌钊?、氣腹等診斷有幫助。,特殊檢查,戰(zhàn)時(shí)，災(zāi)害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費(fèi)時(shí)間，耽誤病情。,容易漏診的幾種情況,昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷

41、，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。,早期容易忽略的并發(fā)癥,長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。,救治: 急救,抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復(fù)蘇成功率低； 多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累

42、者。,2）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。3）心臟停跳的時(shí)間越長，效果越差。,標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時(shí)間的延長而減少.停止2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。機(jī)理：心跳停止→無血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP↓

43、（心排量↓）→腦供血↓。 另外，缺氧缺血→腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹→顱內(nèi)壓↑↑。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注↓↓。當(dāng)腦血流量↓至50%時(shí)，即可昏迷，降至20%時(shí)，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%~20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為3~5min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。,建立和保證三個(gè)通道的暢通,氣道 建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO

44、2仍不能上升時(shí),則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。,尿道,可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。,輸液通道,是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時(shí)間留置

45、，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。,一個(gè)中心：,以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~7

46、0%。,一種簡單判定休克的方法,血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。,一個(gè)中心,抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及

47、時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。,燒傷的急救,燒傷的分度：I度，II度，III度的簡易判斷法心肺復(fù)蘇的急救急救原則是使傷員迅速離開現(xiàn)場，移除致傷原因，給予必要的治療，做好后送前的準(zhǔn)備。,燒傷,當(dāng)身上著火時(shí)，可用水將火澆滅，或跳入水中，脫下著火的衣服，特別是化纖衣服。用不易燃的棉被、毛毯、大衣等阻燃物迅速覆蓋著火處，亦可就地打滾使身上的火熄滅。切忌奔跑，可用濕衣服、毛巾等將裸露部位包起來，切勿用手撲打火焰。,化學(xué)燒傷,化學(xué)燒傷的現(xiàn)場急救&#

48、160;      化學(xué)燒傷同時(shí)有熱燒傷和中毒，務(wù)必弄清化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)。嚴(yán)重程度與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)，濃度，時(shí)間有關(guān)。應(yīng)迅速脫下被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣服，并立即用大量清水沖洗至少20分鐘以上。頭面部化學(xué)燒傷者應(yīng)優(yōu)先沖洗眼睛。,電燒傷,電擊傷時(shí)應(yīng)立即拉開電閘，或用不導(dǎo)電的物品如木棒或竹器拔開電源，在未切斷電源以前，急救者切不可接觸傷員，以免觸電。滅火后如發(fā)現(xiàn)傷員呼吸心跳停止，應(yīng)在現(xiàn)場立即行體外心臟按摩和口對口