實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)回顧比較分析who標(biāo)準(zhǔn),recist,recist,mrecist

1、肝癌療效評估方法的回顧Luwen Mu2016/01/14,實體瘤評估方法——1979WHO標(biāo)準(zhǔn),1979年 WHO (World Health Organization) 確定了實體瘤雙徑測量的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。,WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1979年）,二維（雙徑）測量：以最大徑(A)及其最大垂直徑(B)的乘積代表腫瘤面積,以此變化來代表體積的變化A×B = AB,WHO 標(biāo)準(zhǔn),total tumor load of the

2、 lesionsby two observationsnot less than four weeks apart.Bidimensional —— tumor area (multiplication of longest diameter by the greatest perpendicular diameter),,,WHO標(biāo)準(zhǔn)的不足,評價哪些病灶？所有的還是部分的？界定可測量的最小病灶的大??？判斷PD的標(biāo)準(zhǔn)：單個病灶

3、還是所有病灶？過高評定PD對CT和MRI并未提及臨床試驗療效判斷的偏差有5%-10%，是因為定義模糊和腫瘤測量的誤差引起 —————— 模糊、不準(zhǔn)確,RECIST標(biāo)準(zhǔn)的誕生（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）,實體瘤評估方法——1999RECIST標(biāo)準(zhǔn),RECIST標(biāo)準(zhǔn),RECIST 首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，

4、并于同年的JNCI（JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE）雜志上正式發(fā)表。 在WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進行了必要的修改和補充，采用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法。保留了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR、PR、SD、PD。,,RECIST 標(biāo)準(zhǔn) 單徑測量法，以腫瘤最大徑的變化來代表體積的變化,,,a,RECIST 標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤病灶的定義,可測量病灶：至少單徑可精確測量, 并記錄最

5、大徑,不可測量的病灶：除可測量病灶外的所有病灶，包括：–病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大?。闯Ｒ?guī)技術(shù)測量<20mm，螺旋CT<10mm）–骨病灶–膀胱、膽囊病灶–腦脊膜病灶–胸、腹腔/心包積液/盆腔積液–炎性乳腺癌–皮膚或肺的淋巴管炎–影像學(xué)不能證實和評價的腹部腫塊腹部腫塊–囊性病變,靶/非靶病灶(target lesions)的概念,一般情況下，所有可測量病灶均為靶病灶。例外情況:如在肺癌腦轉(zhuǎn)移的情況下

6、，肺癌病灶和腦轉(zhuǎn)移灶都是可測量的，化療藥物能對肺的病灶起作用，腦轉(zhuǎn)移灶由于存在血腦屏障則可能無效因此,肺癌病灶屬于目標(biāo)病變，腦病灶屬于非目標(biāo)病變。所有目標(biāo)病灶長度的總和作為有效緩解的基線。非目標(biāo)病灶：所有除目標(biāo)病灶以外的病灶或病變部位。非目標(biāo)病灶不需要進行測量，但在研究過程中需對這些病灶的存在/消失進行評價和記錄。,對于測量的要求,用直尺或測量器進行測定，用國際單位記錄。所有的基線評價應(yīng)盡可能接近治療開始日期，最多不能超過4周

7、。對于每一個選定的病灶，在基線和隨訪中的評價都采用同一種檢查手段。在整個研究過程中，建議由同一位醫(yī)師進行腫瘤的測量。應(yīng)測量腫瘤病灶的數(shù)目 ：應(yīng)代表所有累及器官，每個臟器最多2個，如果有幾個臟器同時受累，應(yīng)選擇至少2個至多5個作為評價對象，總共不超過10個。,測量腫瘤大小的方法,CT或MRI：胸腹盆腔用?10mm，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描。胸X片：清晰明確病灶,周圍被肺組織包繞.超聲檢查：一般不作為評價手段。但是如果有可以觸

8、及的病變，或者表淺病變完全消失,超聲檢查可作為觸診(有標(biāo)尺的彩照)的補充?？诜^劑Ｘ線攝片: 可用于消化道腫瘤病灶的測量。 內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：僅用于證實病理CR。腫瘤標(biāo)志物：CR需全部恢復(fù)正常。細胞學(xué)和病理組織學(xué)：可鑒別CR或PR，殘存病變的良惡性。PET-CT等 判定抗腫瘤效果的價值尚缺乏數(shù)據(jù)支持,特殊病灶的測量方法,皮膚表淺病灶：只有可捫及的臨床表淺病灶才能作為可測量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)及淺表淋巴結(jié)?？梢耘臄z照片(建議拍彩

9、色照)作為依據(jù)，為了正確測量和具有可比性，拍攝時應(yīng)有標(biāo)尺在旁示意病灶長徑.不規(guī)則病灶：應(yīng)測量病灶2個最遠點的距離，但這條線不應(yīng)穿出病灶外.融合病灶：測量融合病灶的最長徑，作為最長徑的總和記錄.分裂病灶：分別測量，然后相加，作為一個病灶記錄，注明是分裂病灶.,腫瘤療效評價－靶病灶,完全緩解(CR) – 所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周。部分緩解(PR) – 靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周。

10、疾病穩(wěn)定(SD) – 靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD。疾病進展(PD) – 靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。注：如僅一個靶病灶的最長徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長徑之和增大未達20%，則不應(yīng)評價為“PD”。,腫瘤療效評價－非靶病灶,完全緩解(CR ) – 非靶病灶消失，腫瘤標(biāo)記物正常。未達完全緩解(PR)/穩(wěn)定（SD）– 非靶病灶減少，但一個或多個非靶病灶存在；和/或腫瘤標(biāo)記物高于正常；

11、如病灶減少、但腫瘤標(biāo)記物不正常，可判斷為SD。疾病進展(PD) – 出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或非靶病灶明顯進展。,WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較,評價依據(jù)：根據(jù)靶病灶、非靶病灶的變化情況和有無出現(xiàn)新病灶來判定。 靶病灶 非靶病灶 新病灶 總體評價 CR CR No CR CR PR/S

12、D No PR PR non-PD No PR SD non-PD No SD PD any Yes/No PD any PD Yes/No

13、 PD any any Yes PD,總體療效評價(Overall Response),RECIST 1.1,2009年，RECIST修訂版首次公布。與RECIST 1.0版一樣，RECIST修訂版也運用基于腫瘤負荷的解剖成像技術(shù)進行療效評估。故被稱作1.1版，而不是2.0版。,RECIST 1.1發(fā)表于2009年歐洲癌癥雜志,RECIST 1.1版具有循證

14、性，以文獻為基礎(chǔ)，采用了歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗數(shù)據(jù)。主要針對靶病灶的數(shù)目、療效確認的必要性及淋巴結(jié)的測量等方面作了更新。,RECIST 1.1更新之處,,更新點1——可測量靶病灶數(shù)目的,更新點2——疾病進展定義,可測量病灶根據(jù)RECIST 1.1版，PD的定義為原靶病灶長徑總和增加20%及其絕對值增加5mm，出現(xiàn)新病變也視為PD。不可測量病灶可以采用一

15、種有用的模擬測試，以確定基于不可測量病灶的總腫瘤負荷增加量是否相當(dāng)于符合PD標(biāo)準(zhǔn)的可測量病灶的增幅（腫瘤負荷增加73%等于可測量病灶長徑總和增加20%）。例如，胸膜滲出從少量增加到大量，癌性淋巴管炎從局部進展為彌漫，或根據(jù)臨床試驗方案足以要求改變治療方法。,,更新3——新影像學(xué)技術(shù)價值,RECIST 1.1版指出，療效評價時若要在腫瘤解剖體積測量的基礎(chǔ)上增加功能評估尚待積累大量數(shù)據(jù)。功能評估可補充用于新病灶評價。 CT是目前RECIS

16、T中最常用的療效評估手段和重復(fù)性較好的解剖學(xué)成像技術(shù)，進行胸、腹、盆腔掃描時應(yīng)遍及所有的感興趣解剖范圍。 氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影（FDG-PET）等功能成像技術(shù)得到了很大的發(fā)展，但仍無法完全代替解剖成像技術(shù)用于評估療效。盡管FDG-PET被越來越多地應(yīng)用于臨床分期和殘留病灶檢測，但將其加入腫瘤解剖體積測量評估療效尚缺乏數(shù)據(jù)支持。,更新4——有病理意義淋巴結(jié)療效評估,短徑＜10 mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄和隨訪。短

17、徑≥10 mm和＜15 mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測量非靶病灶。CT掃描中短徑≥15 mm的淋巴結(jié)可作為有病理意義的可測量靶病灶，療效評估時靶病灶總數(shù)目可將其包括進去。,更新5——療效確認的必要性,對于以O(shè)RR為主要研究終點的臨床研究，必須進行療效確認。但以總生存（OS）為主要研究終點的隨機對照Ⅲ期臨床研究不再需要療效確認。,RECIST療效標(biāo)準(zhǔn)的局限性不能反映靶向藥物導(dǎo)致的腫瘤壞死,Abou-Alfa GK, et a

18、l. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.,索拉非尼治療,索拉非尼治療后2個月,索拉非尼治療后4個月,索拉非尼治療晚期肝細胞癌,2010年mRECIST標(biāo)準(zhǔn),Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.,2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會（AASLD）針對肝癌作出的修訂,采納“存活腫瘤”（Viable Tumor）的概念動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶RECIST修

19、訂（mRECIST ）建議：以存活腫瘤作為評估對象排除壞死腫瘤的干擾,Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):698-711.,RECIST標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤最大直徑（包括存活腫瘤及壞死區(qū)域）判斷療效，而mRECIST標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤”作為評估對象,CR，完全緩解；PR，部分緩解；SD，疾病穩(wěn)定；PD，疾病進展。,mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（2010）,Lencioni R, et al.

20、Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60.,Modified RECIST（mRECIST）,Modified RECIST Criteria for HCCConventional RECIST+HCC disease specific measurement (viable vs. necrotic / fibrotic liver nodules),JM Llovet, et al. J Na

21、tl Cancer Inst 2008, 100: 698-711,Unenhanced,Arterial Phase,Portal Venous Phase,The lesion is well delineated and shows a typical pattern of contrast enhancementMeasure the longest diameter of the lesion in the arterial

22、-phase scan,,肝內(nèi)靶病灶選擇,,平掃期 動脈期 門靜脈期,肝內(nèi)靶病灶選擇,該病灶不應(yīng)選為靶病灶The lesion does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.,,,NEW LESIO

23、NS,Large regenerative nodules and dysplastic nodulesThe presence of perfusion abnormalitiesAt least 1 cm in diameter showing characteristic vascular features of HCC. For diagnostic purposes, two imaging techniques—CT

24、and MRI—are required for such a confirmation in tumors of 1 to 2 cm in diameter, and one imaging technique in tumors beyond 2 cm in cirrhotic patients.,The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC,,,,治

25、療前,治療后,,,RECIST = SD mRECIST = CR,,,RECIST = PD mRECIST = CR,,,治療前,治療后,,,RECIST = SD mRECIST = PR,,,治療前,治療后,,,RECIST = SD; mRECIST = PD,,,治療前,治療后,采用mRECI

26、ST標(biāo)準(zhǔn)評估TACE療效：更能準(zhǔn)確評估ORR,,Gillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16.,RECIST,mRECIST,比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評估中的作用（N=83）,比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評估中的作用,采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價靶向藥物療效：更能準(zhǔn)確評估ORR,2012 Gastrointest

27、inal Cancers Symposium.,*客觀有效率（ORR）=CR+PR,以mREICST標(biāo)準(zhǔn)評估為 ORR的患者預(yù)后明顯好于SD/PD病人中位OS為：18.2個月vs 7.7個月，N=53,以REICST標(biāo)準(zhǔn)評估為SD的42名； 以mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估為ORR 11名，SD 29名，PD 2名 中位OS分別為 17.1個月，9.7個月以及3.7個月,OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）,OS（REICST標(biāo)準(zhǔn)）,HCC靶向藥物

28、治療后：mRECIST療效評估與患者生存預(yù)后,Julien Edeline,et al. Cancer 2012;118:147-56,For patients with HCC, mRECIST should be used for the standard assessment of treatment efficacy, particularly in patients who are receiving antiangioge

29、nic drugs.,2012 EASL/EORTC 臨床實踐指南：專家推薦mRECIST評價腫瘤緩解,EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012;56:908–943.,EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Manage