少白細胞血液成分優(yōu)點、制備、應(yīng)用與必要性

1、清除白細胞血液成分在臨床上的應(yīng)用 ——去白細胞成分優(yōu)點、制備、應(yīng)用與必要性,廣州血液中心 汪 傳 喜,,臨床輸血的風險可分為兩大類： 輸血不良反應(yīng) 輸血傳播疾病合理輸血，可減少輸血的風險去白細胞輸血和病毒滅活可減少風險,,隨著輸血事業(yè)的發(fā)展，血液應(yīng)用顯著增加，輸血風險也隨之上升。因?qū)斞獋鞑ゼ膊〉母叨戎匾暎斞獋鞑ゼ膊〉娘L險已大大降低， 相對而言，對輸

2、血不良反應(yīng)的關(guān)注程度則遠遠不足，因此，輸血反應(yīng)時有發(fā)生。 輸血反應(yīng)以白細胞引起的最為突出。,表1 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反

3、 輸血相關(guān)的 血細胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥或血色病非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬?枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反

4、 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,,,,,,表2 輸血不良反應(yīng)的危險率估計 (美國) 不良反應(yīng) 危險率變態(tài)反應(yīng) 1：300～100非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 1：200輸血后急性肺損傷 1：5,000敗血癥 1：13,000急性溶血反應(yīng) 1：6,000

5、～25,000,,,,表3 403次輸血反應(yīng)分析* —————————————————————————————— 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） —————————————————————————————— 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403）

6、 溶血反應(yīng) 4.5 （18/403） 循環(huán)負荷過重 0.7 （3/403） ————————————————————————— *美國芝加哥醫(yī)療中心報告,,,表4 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* —————————————————————————————— 成 分

7、 反應(yīng)率（%） —————————————————————————————— 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44,,,血液安全措施：

8、 傳染病標志物篩查 病毒滅活 白細胞清除,,少（去）白細胞血液成分（Leukoreduction Products, Leukocyte depletion Products, Leukoreduced, Leukocyte-reduced LR, Removal of white cells),,內(nèi)容提要 血液或成分中白細胞的害處 去白細胞輸血的優(yōu)點與臨床應(yīng)

9、用 去白細胞輸血的國內(nèi)外現(xiàn)狀 去白細胞的方法和質(zhì)量標準 去白細胞的成本 過濾去白細胞的時機 去白細胞輸血的必要性和緊迫性 小結(jié),,一、血液或成分中白細胞的害處 --可引起許多輸血不良反應(yīng)：* 如非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）, 占所有輸血反應(yīng)50％＋* HLA 同種免疫，包括血小板輸注無效* 親白細胞性病毒傳播及潛伏病毒的激活* 輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA

10、-GVHD）* 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）* 輸血相關(guān)免疫抑制等,,二、去除白細胞的優(yōu)點與臨床應(yīng)用 可有效降低或防止上述輸血反應(yīng)的發(fā)生輸注未去白細胞的紅細胞FNHTR約0.5%～6％，血小板FNHTR約20%～30％（Heddle 2001年）。長期反復輸注者，血小板輸注無效81％～100％。,,表 5 少白細胞血液成分的臨床適應(yīng)證已確定的適應(yīng)證: 預防FNHTR 預防或延緩對H

11、LA的同種免疫，特別是血小板輸注無效 預防高危人群的CMV傳播可能有益的適應(yīng)證: 減少輸血相關(guān)術(shù)后死亡率 預防術(shù)后傷口感染 預防受者潛伏CMV復活或HIV感染 預防儲存紅細胞的細菌過度生長 預防TA~GVHD 預防血小板儲存損傷潛在臨床意義，有理論依據(jù)和動物試驗基礎(chǔ)，但無臨床試驗依據(jù) 預防白細胞抗體被動輸入而致的TRALI

12、 預防病毒活化 預防寄生蟲或細菌感染 預防EBV、HTLV~I/II感染（因存在的普遍性和低致病性）不宜去白細胞的情況 骨髓、外周血、臍血干細胞移植，會降低療效。,,,,三、國內(nèi)外現(xiàn)狀：(Targeted patients LR; Universal Leukoreduction, ULR) 1966年始用。近十多年，發(fā)達國家和地區(qū)普遍使用（1998～2005年加拿大，多數(shù)歐洲國家

13、），美國約75％ULR，但FDA傾向于全部ULR。 ULR后輸血反應(yīng)顯著降低，輸血反應(yīng)譜明顯變化。部分國家基于性價比（cost-to benefit ratio）的考慮，傾向于選擇LR國內(nèi)大部分省市應(yīng)用：河南、河北、廣東、山東等,,四、過濾去白細胞的成本是唯一需要考慮的因素美國每年約5億美元。因方法和使用量而異,國內(nèi)多個廠家過濾器產(chǎn)品具有新產(chǎn)品注冊證和生產(chǎn)許可證。產(chǎn)品質(zhì)量達國際水平（過濾率高，有效成分回收率高，損害小）

14、含過濾器血袋：50～80元，血站用接駁過濾器： 45～80元（含接駁刀片15元），醫(yī)院用各地物價部門定價和不同廠家產(chǎn)品價格各不相同,,五、減除白細胞的方法和質(zhì)量標準：冷藏儲存過程中---- 冷藏儲存過程中部分白細胞會破壞或失活， 在一定程度上可降低或防止輸血反應(yīng)。滅活白細胞（淋巴細胞）---- 預防TA-GVHD理化方法減除白細胞：離心、洗

15、滌、過濾 預防白細胞引起的輸血不良反應(yīng)的最有效手段,,方法：1 離心去白膜法二次離心法可去除65%~88%的白細胞↓↓FNHTR發(fā)生率，但不足以預防HLA 同種免疫紅細胞有損失，回收率約83%~92%。此法國外趨向淘汰2 洗滌法白細胞↓80~90%，優(yōu)于去白膜法，紅細胞回收率僅70~80%。3 冰凍去甘油法去除多數(shù)白細胞，同時幾乎可除盡血漿蛋白,,,去白膜層,,分離血漿,240mL,①,①,,②,②,

16、,加保存液,,③,③,,,血漿制品,④,,4 過濾法為迄今最有效、最常用的清除白細胞的方法。特點是清除率高（白細胞清除率達>99.9%）、殘留白細胞少(<5x106)、有效成分回收率高、操作簡便、價格適宜可有效預防FNHTR、HLA同種免疫及親白細胞病毒傳播四代過濾器：1960s第一代網(wǎng)狀微聚體過濾器，孔徑170~260um1970s第二代過濾器，有孔徑20~40um1980s第三代新型聚酯纖維高效過濾器，可

17、除99%白細胞通過機械阻滯和吸附原理去除白細胞1990s第四代過濾器稱為“除盡過濾器”，可清除白細胞99.9999%以上，殘留白細胞<5x104,過濾白細胞　(Whole Blood),,,Blood Collecting bag,,,Recovery bag,,,,MAP preservative solution bag,Plasma bag,過濾白細胞,,過濾器,,,,,,,,,,segment,,Centrifu

18、gal,,,Blood Collecting bag,,去白細胞 bag,,,,,,S,,5、機采血小板：少白細胞血小板表6 不同分離機機采血小板之白細胞殘留量比較分離機類型 白細胞含量/機采 白細胞<5x106機采比例CS~3000 Plus 5 x 10 6~7 65%~95% Cobe Spectra 5 x

19、 10 6~7 65%~95%Cobe LRS < 1 x 10 6MCS Plus 5 x 10 6~8 10% ~ 30%Trima < 1 x 10 6

20、 98%Amicus < 1 x 10 6 98%,,,,,質(zhì)量標準：引起輸血不良反應(yīng)的白細胞殘留量： 觸發(fā)FNHTR的白細胞閾值為 5x108/次輸注； 誘發(fā)HLA同種免疫的白細胞閾值1～5x106/次輸注 誘發(fā)TA-GVHD的LC閾值至少為107LC/Kg.BW清除白細胞的標準：歐洲-――殘留白細胞<1x106美國

21、――AABB,FDA要求： 全血、紅細胞、機采血小板殘留白細胞<5x106 手工血小板<0.83x106/U x6(5x106)， 成分有效回收率85％以上，但FDA提議殘留白細胞<1x106,,六、過濾時機儲存前（血站）儲存后（血庫）床邊過濾 三個時機,,儲存前過濾： 血袋內(nèi)置過濾器（In～line leukoreduction filter）

22、 采血后即過濾，F(xiàn)DA建議采血后72小時內(nèi)過濾，但理論上應(yīng)越快越好。優(yōu)點: #可防止在血液成分儲存過程中白細胞破壞成碎片，白細胞碎片可逃逸過濾器而輸入受者；儲存過程中殘留白細胞釋放IL致發(fā)熱反應(yīng)；白細胞破壞可釋放細菌或/和病毒到血漿致疾病傳播。 #同時，儲存前過濾白細胞容易操作，僅7~13min即可完成，也易于標準化和質(zhì)控。 #可顯著降低白細胞引起的輸血不良反應(yīng)， 是理想過濾時機，標準方法，也是未來發(fā)展趨勢。

23、,,儲存后發(fā)血前過濾：在血庫發(fā)出前過濾，效果與床邊過濾相似，在血庫操作，易于規(guī)范化、標準化和質(zhì)控缺點是白細胞碎片和釋放的細胞因子不能濾除，特別對血小板不利，而且耽誤發(fā)血時間，不能及時輸注。,,床邊過濾：使用床邊型過濾器，可較有效地預防FNHTR，但不能預防同種免疫。無法質(zhì)控。唯一優(yōu)點是選擇性使用，降低成本。,,七、去白細胞輸血的必要性和緊迫性去白細胞輸血預防FNHTR、同種免疫和病毒傳播效果明確、顯著更可預防