血液系統(tǒng)之白細(xì)胞疾病

1、血 液 系 統(tǒng) 疾 病 ——白 細(xì) 胞 疾 病,WFF 2014-10,白細(xì)胞疾?。ㄑ耗[瘤）,▲白血病▲骨髓增生異常綜合征▲淋巴瘤▲多發(fā)性骨髓瘤▲骨髓增殖性腫瘤,髓系的發(fā)育、成熟,逐漸成熟,白血病.概述,白血病.概述,,,M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型，原始細(xì)胞>30%M1：急粒未分化型：原粒占骨髓NEC≥90%M2：急粒部分

2、分化型：原粒占骨髓NEC 30-89%M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病APL：早幼粒占NEC>30%M4：急粒-單：原始占NEC＞30%，各階段粒30-80％，單核＞20%M5：急單：骨髓NEC中原幼及成熟單核≥80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，NEC中原始≥30%M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%,白血病.概述,不包括：漿、淋巴、組織嗜堿、巨噬、所有紅系,⑴AML：,(2)ALL：,L1型：原幼淋以小細(xì)胞為主(直

3、徑≤12μm)L2型：原幼淋以大細(xì)胞為主(直徑> 12μm)L3型：細(xì)胞大小均勻，胞內(nèi)有明顯空泡,,白血病.概述,(3)CL：,如CML、CLL：以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主,MICM分型,,MICM分型,FAB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出,病例1患者，男，40歲，因“右側(cè)牙痛四天，加重伴發(fā)熱一天 ”入院查體：貧血貌，右側(cè)牙齦紅腫，胸骨壓痛（+）,,,,,,,,,,,,,,急性白血病,1.正常造

4、血受抑表現(xiàn)： ①貧血：半數(shù)就診時(shí)已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。 ②發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)期，熱型不規(guī)則，高熱多為繼發(fā)感染，感染可發(fā)生在各個(gè)部位。 ③出血：以此為早期表現(xiàn)者近40%，可發(fā)生在任何部位，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見(jiàn)，顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血。,臨床表現(xiàn),,2.白血病細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)的表現(xiàn)： ①肝脾淋巴結(jié)腫大：所有類型白血病均可導(dǎo)致，不同類型導(dǎo)致腫

5、大的程度不同。 ②骨關(guān)節(jié)疼痛：如胸骨壓痛；骨關(guān)節(jié)疼痛以 兒童多見(jiàn)；骨髓壞死時(shí)劇痛；ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。 ③口腔及皮膚：M4或M5時(shí)可致牙齦增生腫 脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤(rùn)或皮膚潰瘍。 ④CNS白血病：因?yàn)榛熕幬镫y以透過(guò)血腦屏障，可發(fā)生于各期，緩解期多見(jiàn)，以ALL最常見(jiàn)，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。

6、 ⑤睪丸：僅僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見(jiàn)。,急性白血病,血象改變,,WBC可高可低RBC減少PLT減少外周血涂片：原始、幼稚細(xì)胞有時(shí)可見(jiàn)有核紅細(xì)胞根據(jù)典型癥狀、體征和外周血象，多數(shù)患者能確定AL診斷意向。,MICM,骨髓形態(tài)（M） ：原始細(xì)胞79%，可見(jiàn)Auer小體，POX呈陽(yáng)性反應(yīng)，考慮急性白血病M2細(xì)胞表型分析（I）：CD33：85.1%，CD13：71.1%，c

7、mpo：36.0%，CD38：61.3%，CD34：62.8%，CD7：62.3%，考慮CD7+髓系表達(dá)染色體（C）：未見(jiàn)明顯異常白血病融合基因（M）：E2A-PBX1,SIL-TAL1,TEL-AML1，MLL-AF4，CBFβ－MYH11，BCR-ABL,AML1-ETO,PML-RARa均陰性,,POX,僅見(jiàn)于AML,WHO將BM中原始C≥20%定為AL,,,,鑒別淋和髓ALL（-）,,,,鑒別淋和髓ALL（-）

8、,,,,AML（非APL）治療：,（一）一般治療：1、高白細(xì)胞緊急處理：血細(xì)胞分離：WBC>100×109/L 時(shí)，即應(yīng)白細(xì)胞單采（M３不首選），防止白細(xì)胞淤滯；羥基脲:1.5-2.5g/6h(總量6-10g/d);若是ALL,則用地米10mg/m2水化、堿化，防止高尿酸血癥：使每小時(shí)尿量>150ml/m2，別嘌醇0.1 tid2、抗感染：高效、廣譜3、成分輸血支持4、營(yíng)養(yǎng)支持,,（二）抗白血病治療:

9、1、誘導(dǎo)緩解：3+7方案，如DA、HA、AA、IA、MA，或三藥聯(lián)合如HAD、HAM、HAA、HAE；注意心臟保護(hù)（右丙亞胺）；2、緩解后治療：根據(jù)危險(xiǎn)度分層選擇治療方案,未進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者：參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組治療； 若WBC≥100×109/L，則按預(yù)后不良組治療。,,該患者治療：四次白細(xì)胞單采口服羥基脲、水化、堿化治療后WBC67

10、.2×109/LIA方案化療（IDA 20mg d1-3，阿糖胞苷170mg d1-6）注意CNSL的預(yù)防：,至少腰穿、鞘注一次,,ALL：一般6次以上,病例2患者，女，50歲，因“發(fā)熱、牙齦出血一周 ”入住急診科查體：貧血貌，左前臂可見(jiàn)大片瘀斑， 牙齦滲血，肝脾無(wú)腫大,,,,,,,骨髓涂片：增生活躍，異常早幼粒細(xì)胞69%（此類細(xì)胞大小不一，胞漿嗜堿性，見(jiàn)紫紅色顆粒，核不規(guī)則，核仁可見(jiàn)），POX強(qiáng)陽(yáng)性,,POX,免疫

11、分型:髓系異常表達(dá) 染色體：t(15;17)(q22;q12) FISH:PML/RARα陽(yáng)性,,,,,,,,,,,,,,,APL治療：,該患者治療：維A酸+去甲氧柔紅霉素（15mg qod×3次）+輸血小板、血漿、紅細(xì)胞+抗感染等,分化綜合征（DS）,ATRA1-2周后WBC升高時(shí)發(fā)生發(fā)生率6%-31%表現(xiàn)：發(fā)熱，呼吸困難，肺間質(zhì)浸潤(rùn)，心包、胸膜滲出，水潴留，腎損害，心功能衰竭治療：及時(shí)、足量的糖皮質(zhì)激

12、素（地米10mg IV q12h，連續(xù)3天或直到癥狀消失）,誘導(dǎo)二周后：患者咯血、氣喘、視物模糊，SaO2 50%，查體：貧血貌，全身皮膚散在瘀斑，雙肺聞及濕羅音，血?dú)夥治觯簆H7.38，pCO2 38mmHg，pO2 75mmHg，血常規(guī)示W(wǎng)BC3.6×109/L，N2.87×109/L，Hb53g/L，PLT4×109/L。,,6月5日,6月21日,6月26日,DAH：DS的嚴(yán)重表現(xiàn)治療：高

13、流量面罩吸氧， 甲強(qiáng)龍80mg/d 抗感染,病例3患者，女，57歲，因“咳嗽、低熱一月余，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降一周 ”入院查體：無(wú)明顯陽(yáng)性體征,門(mén)診輔檢：血常規(guī)（2014-02-13）：WBC3.1×109/L,N38.0%,L57.9%,Hb103g/L生化（2014-02-13）：LDH 961 U/L，尿酸482umol/L，腺苷脫氨酶47U/L外周血涂片（2014-0

14、2-13）：白細(xì)胞總數(shù)稍偏低，淋巴細(xì)胞69%，原始幼稚樣淋巴細(xì)胞占8%。骨髓涂片：見(jiàn)白血病細(xì)胞72%，此類細(xì)胞大小不一，胞漿嗜堿性，見(jiàn)穿透性空泡，核圓形，核仁清晰，提示： ALL-L3。細(xì)胞分型：CD10、CD20、HLA-DR、CD38、CD34、CD11b、cCD22、cCD79a(+),本院輔檢：血常規(guī): HB65g/L,WBC247.2×109/L,淋巴細(xì)胞61.8×109/L，PL

15、T21×109/L，異常細(xì)胞65%。血涂片：白細(xì)胞總數(shù)偏高，原始、幼稚細(xì)胞72%，有核紅細(xì)胞1%。骨髓涂片：淋骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞增生，約占89%，其中原始幼稚細(xì)胞占59%，考慮淋巴細(xì)胞白血病。免疫分型：B淋系異常表達(dá)(CD19、CD22、HLA-DR、CD38、CD34陽(yáng)性)。染色體：46，XX，del(19)(q13)?；颍築CR/ABL基因(-)。治療：白細(xì)胞單采，VP方案預(yù)處理，IVLP方案化療(

16、伊達(dá)比星10mg 一周一次×3次，VDS4mg d1、8、15、22，培門(mén)冬酶3750U d15、28,地塞米松10mg d1-13,7mg d14-25,5mg d26-31).,病例4患者，女，12歲，因“面色蒼白、頭昏一周 ”入院查體：貧血貌，頸、腋、腹股溝可及多枚腫大淋巴結(jié)，最大約蠶豆大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，胸骨下段壓痛（＋），肝肋下四指，脾臍下四指 。,,病例5患者，女，19歲，因“腹脹一年”入院查體：

17、貧血貌，脾臍下八指，質(zhì)硬 。,,,,,,骨髓形態(tài)：增生極度活躍，粒系84%，分類以中晚幼以下階段為主，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多，考慮CML。細(xì)胞表型：髓系異常表達(dá)染色體：t(9;22)BCR-BAL融合基因:陽(yáng)性,,診斷：CML,CML臨床表現(xiàn)：,起病慢，一些患者無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血液異常最早出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀是：乏力、頭暈、腹部不適也可出現(xiàn)：全身不適、耐力減低、惡心、高代謝表現(xiàn)（怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心

18、悸、精神緊張等）隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)：因脾大引起腹脹、左上腹沉重感、左上腹疼痛、食后飽脹感,,CML,CML診斷與分期,治 療,,該患者治療：白細(xì)胞單采羥基脲銀杏達(dá)莫及水化堿化格列衛(wèi)400mg/d,,病例6患者，男，57歲，因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高一年 ”入院查體：無(wú)明顯陽(yáng)性體征,輔檢：彩超：左側(cè)頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)（9×5mm），雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)（右側(cè)較大的15×12mm，左側(cè)較大的14×

19、7mm）。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見(jiàn)（右側(cè)較大的16×7mm，左側(cè)較大的16×7mm）。 胸腹CT：兩下肺少許炎性變（間質(zhì)性可能），兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，肺氣腫，肺大皰，肝臟小囊腫及點(diǎn)狀鈣化灶，右腎囊腫，左腎鈣化灶，精囊腺較大伴結(jié)節(jié)狀稍高密度影。,,,,骨髓形態(tài)：淋巴細(xì)胞比例偏高，占38%，以小淋巴細(xì)胞為主，建議排除淋巴細(xì)胞增殖性疾病。細(xì)胞表型：CD5:87.5%,CD19:80.4%,CD20:76.

20、5%,HLA-DR:85.4%,CD23:74.9%?？紤]B淋系異常表達(dá)。染色體：核型正常FISH：D13S25基因缺失，RB1基因缺失，P53、ATM、12號(hào)染色體正常,診斷：CLL,臨床表現(xiàn),老年多見(jiàn)，隨著年齡增加發(fā)病率呈上升趨勢(shì)約1/2患者診斷時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)，常為體檢發(fā)現(xiàn)突出的表現(xiàn)：血淋巴細(xì)胞增多、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大其他表現(xiàn)：乏力、體重減輕、盜汗、發(fā)熱、肝脾腫大,該患者診斷為：慢性淋巴細(xì)胞性白血?。≧ai Ⅰ期）如

21、何診斷？如何分期？,CLL治療指征,,CLL治療方案選擇,,,,白細(xì)胞疾?。ㄑ耗[瘤）,▲白血病▲骨髓增生異常綜合征(MDS)▲淋巴瘤▲多發(fā)性骨髓瘤▲骨髓增殖性腫瘤,MDS,克隆性造血干細(xì)胞疾病特征:血細(xì)胞減少髓系細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常無(wú)效造血演變?yōu)锳ML的風(fēng)險(xiǎn)增高臨床表現(xiàn):各類細(xì)胞減少的反映,診斷標(biāo)準(zhǔn),參照維也納診斷標(biāo)準(zhǔn),需要滿足 2 個(gè)必要條件和 1 個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn):(1)必要條件：①持續(xù)（≥6 個(gè)月）一系或多

22、系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞( HGB<110 g/L)、 中性粒細(xì)胞 <1.5×l09/L、血小板(PLT<100×l09/L)；②排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患。 (2)確定標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓涂片中紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少 10% 有發(fā)育異常；②環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%；③原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá) 5%~ 19%；④染色體異常：如+8

23、、-7、20q-、-Y、5q-等,,符合必要標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)確定標(biāo)準(zhǔn)，而且表現(xiàn)其他方面的典型臨床特征的患者，需進(jìn)行輔助檢測(cè)。若輔助檢測(cè)未能進(jìn)行，或結(jié)果呈陰性，則對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 或暫時(shí)歸為意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥(idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS)，定期檢查以明確診斷。,,,,,,,,,,基于 WHO 分類的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（WPSS），分組如下：極低危組（0

24、分）、低危組（1 分）中危組（2 分）高危組（3~4 分）極高危組（5~6 分）WPSS 作為一個(gè)時(shí)間連續(xù)性的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可用于患者生命中任何階段對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。,,,,,,治療,MDS 治療主要解決兩大問(wèn)題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML 轉(zhuǎn)化。就患者群體而言，MDS 患者自然病程和預(yù)后的差異很大，治療宜個(gè)體化。根據(jù) MDS 患者的預(yù)后積分，同時(shí)結(jié)合患 者年齡、體能狀況、依從性等進(jìn)行綜合評(píng)定，選擇治療方案。,MDS治療

25、 ——根據(jù)危險(xiǎn)度分層,,,,MDS治療,1．免疫抑制治療( IST)：ATG 單藥或聯(lián)合環(huán)孢素進(jìn)行 IST 選擇以下患者可能有效：無(wú) 克隆性證據(jù)、≤60 歲的低?；蛑形?l 患者，或者骨髓增生低下，HLA-DR15 或伴有小的 PNH 克隆。不推薦原始細(xì)胞>5%，伴染色體-7 或者復(fù)雜核型者使用 IST。采用抑制 T 細(xì)胞功能的治療需慎重。 2．免疫調(diào)節(jié)治療：常用的免疫調(diào)節(jié)藥物：

26、沙利度胺：治療患者后血液學(xué)改善以紅系為主，療效持久，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性差。 來(lái)那度胺：對(duì)染色體 5q-異常者效果很好，但是標(biāo)準(zhǔn)劑量（來(lái)那度胺 10 mg/d，共 21 d） 骨髓抑制比例較高。對(duì)于復(fù)雜染色體異常和伴 p53 基因突變者，使用來(lái)那度胺會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn) 展。,,3、表觀遺傳學(xué)修飾治療：高危 MDS 患者是應(yīng)用去甲基化藥物的適宜對(duì)象；低危并發(fā)嚴(yán)重血細(xì) 胞減少和（或）輸血依賴患者也是去甲基化藥物治療的適宜對(duì)象。5-阿扎胞

27、苷( Azacitidine，AZA)5-阿扎-2 -脫氧胞苷 （Decitabine，地西他濱）：推薦方案為 20 mg·m-2·d-1靜脈輸注，共 5d，4 周為 1 個(gè)療程。 通常足量應(yīng)用地西他濱 3～4 個(gè)療程無(wú)效再考慮終止治療。4、細(xì)胞毒性化療： 如預(yù)激方案5、造血干細(xì)胞移植：異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)可能治愈 MDS。,白細(xì)胞疾?。ㄑ耗[瘤）,▲白血病▲骨髓增生異常綜合征▲淋

28、巴瘤▲多發(fā)性骨髓瘤▲骨髓增殖性腫瘤,病 因,病毒因素：EBV嗜人T淋巴細(xì)胞Ⅰ型病毒（HTLV-Ⅰ）人皰疹病毒8型（HHV-8）細(xì)菌感染：HP感染鸚鵡衣原體遺傳因素免疫功能失調(diào)其他化學(xué)與職業(yè)暴露等,臨 床 表 現(xiàn) ——有一定的共同特點(diǎn)，又存在很大差異,局部表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大：最常見(jiàn)、最典型的表現(xiàn)呈無(wú)痛性，漸進(jìn)性縱隔國(guó)外資料：HL縱隔LN腫大發(fā)生率50%國(guó)內(nèi)資料：發(fā)生于縱

29、隔的淋巴瘤中最多為NHL腹部和盆腔胃腸道是最常見(jiàn)的結(jié)外受侵部位，約占全部結(jié)外淋巴瘤的50%肝脾腫大結(jié)外組織和器官NHL結(jié)外侵犯常見(jiàn)，占20-50%部位：胃腸道，皮膚，鼻腔、中樞、骨髓、乳腺、甲狀腺、肺等全身表現(xiàn)：發(fā)熱，皮癢，盜汗，消瘦，貧血,確診依賴于淋巴組織活檢,單獨(dú)細(xì)針穿刺（FNA）：避免使用空芯針活檢：盡量避免使用某些情況下，上述檢查可作為診斷依據(jù)：淋巴結(jié)難以切除或切取活檢時(shí)但需結(jié)合輔助檢查免疫組化流式

30、細(xì)胞術(shù)PCR檢測(cè)IGHV、TCRFISH檢測(cè)主要的染色體易位,診斷=病理診斷+臨床分期診斷,臨床分期：PET-CT：用于初始分期、再分期以及隨訪不推薦：CLL/SLLNCCN中未提及：胃MALT、MCLCT：胸、腹、盆腔（增強(qiáng)）注意頭顱檢查（CT或MRI）骨髓：活檢±涂片分組：A組：不具有任何B癥狀B組：不明原因的發(fā)熱（38度以上）消瘦（6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過(guò)10%以上）大量盜汗（定義為需要更換床

31、單）,,HL治療：IA、IIA：放療IB、IIB以上：化療（ABVD，Standford V方案)±放療Auto-SCT:初次化療達(dá)到CR，但1年內(nèi)復(fù)發(fā)者；復(fù)發(fā)時(shí)伴有B癥狀者；結(jié)外復(fù)發(fā)者；照射過(guò)的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者。NHL治療：CD20單抗（美羅華）、 Auto-SCT,治療中的幾點(diǎn)注意事項(xiàng),乙型肝炎病毒檢測(cè)：對(duì)所有將接受抗CD20單克隆抗體為基礎(chǔ)藥物治療的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒檢測(cè)（乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病

32、毒核心抗體）大約20%-50%的HBsAg陽(yáng)性患者和3%-45%的HBcAb陽(yáng)性患者會(huì)發(fā)生HBV激活預(yù)防性方法包括給予HBsAg陽(yáng)性或HBcAb陽(yáng)性患者預(yù)防性抗病毒治療，而不管病毒載量高低或是否出現(xiàn)HBV再激活的臨床表現(xiàn)專家組建議至少持續(xù)到抗腫瘤治療結(jié)束之后最多12個(gè)月。注意心功能檢查：當(dāng)治療用藥中含有蒽環(huán)類藥物和蒽二酮時(shí)，推薦使用MUGA掃描或超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查預(yù)防性使用心臟保護(hù)劑,,預(yù)防腫瘤細(xì)胞溶解綜合征（TLS）：概

33、念：化療使細(xì)胞分解，引起細(xì)胞內(nèi)容物突然釋放至血液而導(dǎo)致代謝異常通常在開(kāi)始化療后12-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉腎功能不全呼吸短促、心律失常癲癇高鉀、高尿酸、高磷、低鈣風(fēng)險(xiǎn)因素：骨髓受累化療敏感的巨塊型腫瘤快速增殖或侵襲性血液惡性腫瘤，白細(xì)胞升高或治療前LDH升高預(yù)先存在的尿酸升高腎臟疾病或腫瘤對(duì)腎臟的侵襲治療措施：輸液別嘌醇：化療前2-3天給予對(duì)癥,白細(xì)胞疾病（血液腫瘤）,▲白血病▲骨髓

34、增生異常綜合征▲淋巴瘤▲多發(fā)性骨髓瘤（MM）▲骨髓增殖性腫瘤,,MM是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病特征：骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷主要表現(xiàn)：Calcium elevation：血鈣增高Renal insufficiency：腎功能損害Anemia：貧血Bone disease：骨質(zhì)病變免疫力下降致反復(fù)細(xì)菌感染（12個(gè)月內(nèi)發(fā)作>2次）高粘滯血癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)

35、,,,,,,,,,,,病例7患者，女，52歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高一月 ”入院既往有“高血壓病”史查體：中度貧血貌，顏面輕度浮腫,血常規(guī)：血紅蛋白69g/L、白細(xì)胞5.5×109/L、血小板197×109/L 肌酐247.0umol/L 全胸片、頭顱及骨盆平片未見(jiàn)異常 骨髓涂片：漿細(xì)胞約5%，可見(jiàn)少量幼稚漿細(xì)胞及雙核、多核漿細(xì)胞免疫表型：CD38、CD138表達(dá)Λ游離輕鏈明顯增高治療：PAD

36、（萬(wàn)珂+吡柔比星+地塞米松）+自體干細(xì)胞移植,,病例8患者，男，63歲，因“胸腰痛二月 ”入院查體：貧血貌,輔檢：高郵市人民醫(yī)院　骨髓涂片：有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞15%，意見(jiàn)：考慮多發(fā)性骨髓瘤。 武警醫(yī)院PET－CT：左側(cè)第6肋骨皮質(zhì)欠連續(xù)，伴絮狀FDG攝取，考慮肋骨骨折胸3及胸12椎體上終板面FDG攝取較高，SUV2.6,,,,,該患者確診為MMλ輕鏈型 DS分期：Ⅲ期B組 表現(xiàn)：貧血、骨破壞、腎功能損害漿細(xì)胞&g

37、t;10%血清LAM輕鏈(+) 治療：BCD方案化療（硼替佐米(萬(wàn)珂)+環(huán)磷酰胺+地塞米松）,,,治 療,目前對(duì)于年輕、適于移植治療的患者，最佳的治療模式為：將新藥有機(jī)的結(jié)合于ASCT前后的各個(gè)階段中而并非替代ASCT，做到治療反應(yīng)的最佳化，同時(shí)降低治療的相關(guān)毒性。,白細(xì)胞疾病（血液腫瘤）,▲白血病▲骨髓增生異常綜合征▲淋巴瘤▲多發(fā)性骨髓瘤▲骨髓增殖性腫瘤,PV,,,,臨床表現(xiàn),首發(fā)癥狀：常隱襲性起病，主要見(jiàn)于60-

38、70歲人群表現(xiàn)多血質(zhì)，頭昏、頭痛、乏力部分患者是常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞異常栓塞和出血：起病頭10年中，40-60%患者可出現(xiàn)栓塞皮膚瘙癢：約40%患者有皮膚瘙癢，熱水洗澡后可加重，原因不明腸道：門(mén)靜脈高壓、食道靜脈曲張較常見(jiàn)心血管：心絞痛、心梗等神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈較常見(jiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1、主要標(biāo)準(zhǔn)男性HB>18.5g/L，女性HB>16.5g/L，或其他紅細(xì)胞容積增高的證據(jù)HB或HCT大于按年齡、性別和居住海拔高

39、度測(cè)定方法特異參考范圍百分度的第99位或如果HB比在無(wú)缺鐵情況下的基礎(chǔ)值肯定且持續(xù)增高至少20g/L的前提下男性HB>17g/L,女性HB>15g/L有JAK2-V-F突變（約95%的患者）或其他功能相似的突變?nèi)鏙AK2第12外顯子突變2、次要標(biāo)準(zhǔn)骨髓活檢示高度增生，三系生長(zhǎng)以紅系、粒系、巨核細(xì)胞增生為主血清EPO水平低于正常參考范圍骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成診斷PV：符合2條主標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)

40、第1條主要標(biāo)準(zhǔn)和2條次要標(biāo)準(zhǔn)與繼發(fā)性、相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥鑒別,治療,1、靜脈放血/紅細(xì)胞采集術(shù)2、骨髓抑制藥物：羥基脲：起始劑量30mg/kg.d，根據(jù)血象調(diào)整；耐藥或不能耐受者二線藥物為IFN-αIFN-α：500萬(wàn)U IH qod，用藥6-12個(gè)月后，70%患者可獲控制；耐藥或不能耐受者，羥基脲為二線用藥。白消安、32P、雙哌泊溴烷3、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫：預(yù)防栓塞4、JAK-2抑制藥,ET,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),需要滿足

41、下列全部4項(xiàng)：持續(xù)PLT≥450×109/L骨髓活檢示以巨核系增生為主伴巨大成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增加；不伴粒細(xì)胞或紅細(xì)胞顯著增多或核左移不符合WHO關(guān)于PV、CML、PMF及MDS或者其他髓系腫瘤證實(shí)存在JAK-2/V617F基因突變（50-60%患者）或者其他克隆標(biāo)記，或缺乏克隆標(biāo)記情況下，排除反應(yīng)性血小板增多,反應(yīng)性血小板增多癥,與ET很難鑒別，容易誤診常見(jiàn)病因：IDA：SF降低不能排除ET，ET患者骨髓鐵染色出

42、可陰性——試驗(yàn)性鐵劑治療脾功能減低（先天性脾缺如、脾切術(shù)后等）炎癥、某些惡性腫瘤：IL-6、CRP升高，ET不會(huì)升高,治療,根據(jù)危險(xiǎn)性分組：在ET患者中年齡>60歲和血栓史是二個(gè)危險(xiǎn)因素，有其中任何1項(xiàng)或2項(xiàng)者為高危，無(wú)任何一項(xiàng)為低危。低危組：阿司匹林：40-100mg/d高危組：細(xì)胞毒藥物+阿司匹林羥基脲：首選干擾素、阿那格雷、哌泊溴烷：適用于不能耐受Hu或治療反應(yīng)不佳的患者JAK2抑制藥,PMF,是一種起源于造

43、血干細(xì)胞階段的克隆性MPN特征：貧血脾大外周血中CD34+細(xì)胞、不成熟粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和淚滴狀成熟紅細(xì)胞增多骨髓纖維化和異型巨核細(xì)胞增多骨髓硬化,臨床表現(xiàn),平均年齡68歲，男女發(fā)病無(wú)差別約30%患者起病時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀乏力、體重減輕、盜汗、腹脹感嚴(yán)重者可有骨痛、發(fā)熱、貧血、出血40-80%患者肝大100%患者脾大，脾門(mén)靜脈血流量增高可導(dǎo)致嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓、腹水、食道胃靜脈曲張、胃腸道出血、肝性腦病,診斷,,50%患者