小兒血液系統(tǒng)疾病備課新nn

1、2024年2月,1,2024年2月,2,第十五章 血液系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 小兒造血和 血液特點第二節(jié) 小兒 貧血第三節(jié) 營養(yǎng)性貧血,2024年2月,3,一. 造血特點 (features of hematopoiesis )（一）胚胎期造血 (hematopoiesis in fetal period) 1 中胚葉造血期 (mesoblastic hematopoiesis) 2

2、肝臟造血期 (hepatic hematopoiesis) 肝臟造血 脾臟造血 胸腺造血 淋巴結造血

3、 3 骨髓造血期 ( medullary hematopoiesis),第一節(jié) 小兒造血和 血液特點,2024年2月,4,,中胚葉造血期 肝脾造血期 骨髓造血期,,3-6-10周 6-8周~4-5月~6月-出生

4、4月~生后2-5周,卵黃囊中胚葉組織原始造血成分(成紅細胞),肝臟 主要為有核RBC,少量粒細胞巨核細胞脾 8周RBC為主稍后粒系活躍12w淋巴單核-5個月紅、粒減退，出生成為終生造血淋巴器官。胸腺 6-7周淋巴干細胞---前T-cell,成熟T-cell,遷移淋巴結 11周淋巴細胞,短暫紅系造血,骨髓 各系細胞,,胚胎期造血,2024年2月,5,2024年2月,6,（二）生后造血(hematopoi

5、esis after birth) 1 骨髓造血 ( medullary hematopoiesis ) 生后主要造血器官，生成各種血細胞 嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血 5~7歲出現(xiàn)黃骨髓，至年長兒和成人紅髓僅限于 扁平骨?不規(guī)則骨和長骨近端. 黃骨髓仍具有 造血 潛能。 2 淋巴器官造血

6、 胸腺脾臟淋巴結繼續(xù)產生淋巴細胞 3 單核巨噬細胞系統(tǒng),2024年2月,7,2024年2月,8,4 骨髓外造血 extramedullary hematopoiesis 正常情況下，骨髓外造血極少 出生后，尤其是嬰兒期，當發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等造血需要增加時，肝脾和淋巴結可適應需要，恢復到胎兒時的造血狀態(tài)，出現(xiàn) 肝脾淋巴結腫大，外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞或（和）幼稚中性粒細胞。為

7、小兒造血器官的一種特殊反應，稱為骨髓外造 血。感染及貧血糾正后即恢復正常,2024年2月,9,二.血象特點(features of blood film)（一）紅細胞和血紅蛋白 RBC生成 造血物質 EPO調節(jié),2024年2月,10,生理性貧血(physiological anemia)出生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細胞生成素（EPO）減少，骨髓造血功能暫

8、時低下；胎兒紅細胞壽命較短，破壞較多（生理性 溶血）；同時生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加（稀釋）等,紅細胞和血紅蛋白逐漸降低，至2~3個月時，紅細胞降至3.0×1012/L，血紅蛋白降至100g/L左右。 ▲ 網織紅細胞 生后3天內 0.04~0.06，4~7天迅速下降至 0.003~0.01， 4~6周升至0.02~0.08，5個月后與成人相同,2024年2月,11,（二）白細胞數與

9、分類 ▲白細胞數 : 出生時 15~20×109/L， 6~12小時 21~28×109/L 7天 12×109/L 左右， 嬰兒期 10×109//L 左右，

10、 8歲后 接近成人 ▲白細胞分類,,N 65% L 30%,,0天 4~6天 4~6歲,2024年2月,12,出生后紅細胞數和血紅蛋白量的變化,2024年2月,13,出生后白細胞數的變化,2024年2月,14,（三）血小板數 與成人相似，150~250×109/L（四）血紅蛋白的種類 正常情況下發(fā)現(xiàn)6種

11、 血紅蛋白 由6種珠蛋白鏈組成α、β、γ、δ、ε、ζ α α族（ ζ，α） β族（ ε γ δ β） 胚胎期血紅蛋白 Gower1（ ζ2 ε2), Gower2 (α2 ε2), Portland (ζ2 γ2)

12、 于胚胎期3個月消失，被胎兒期血紅蛋白替代, 胎兒期 血紅蛋白 HbF(α2 γ2) ,抗堿抗酸性 成人 血紅蛋白 HbAα2 β2,HbA2α2 δ2,2024年2月,15,HbA HbA2 HbF 胎兒6月 5~10% 90% 出生時

13、 30% 90% <5% 2歲 95% <2% 成人 95% 2%~3% <2% （五）血

14、容量 小兒相對較成人多，新生兒約占體重10%，兒童8%~10%，成人6%~8%。,2024年2月,16,第二節(jié)小兒貧血概述,一、 貧血的概念the definition of anemia 外周血中單位容積內紅細胞數、血紅蛋白量或紅細胞壓積低于正常。 6~12y < 120 g/L 6m~6y < 110 g/L （ 世界衛(wèi)生組織規(guī)定 ） 4~

15、6m < 100 g/L 1~4m < 90g/L 新生兒 < 145 （我國小兒血液學會議暫定） 海拔每升高1000米約升高4%,2024年2月,17,二 、貧血的分類(classification of anemia),1. 貧血程度分類

16、 新生兒 輕度貧血： ~90g/L 144~120 g/L 中度貧血： ~60g/L ~90 g/L 重度貧血： ~30g/L ~60 g/L 極重度貧血：<30g/L

17、 < 60 g/L,2024年2月,18,2 . 病因學分類（1）紅細胞或血紅蛋白生成不足 1)缺乏造血物質 鐵、VitB12、葉酸、VitC、銅等 2) 骨髓造血功能障礙 ●再生障礙性貧血 先天:Fanconi 后天:原發(fā)、繼發(fā) ●單純紅細胞再生障礙性貧血

18、 先天;獲得性 3)其他: 感染性及炎癥性貧血,慢性腎病,鉛中毒等,2024年2月,19,（2）溶血性貧血（紅細胞破壞過多） 1) 紅細胞內在缺陷 ●紅細胞膜結構缺陷: 遺傳性球形紅細胞增多癥,橢 圓形紅細胞增多,口形 紅細胞增多癥

19、 ● 紅細胞酶缺陷 ▼葡萄糖-6-磷酸脫氫酶( G-6-PD) 缺乏, ▼核苷酸代謝途徑酶缺乏 ● 血紅蛋白合成與結構異常 地中海貧血,

20、 血紅蛋白病等,2024年2月,20,2)紅細胞外在因素所致貧血 ●免疫性因素：同種免疫性溶血，自身免疫性溶 血貧血，藥物所致的免疫 性溶貧 ●非免疫性：感染,物理及化學因素，（3）失血性貧血 急性失血性貧血 慢性

21、失血性貧血,2024年2月,21,3 .形態(tài)學分類貧血的 形態(tài)學分類morphological classificatiomn MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%)

22、 正常 80-94 28-32 32-38大細胞性 macrocytic 〉94 〉32 32-38 正細胞性

23、normocytic 80-94 28-32 32-38 單純小細胞性 microcytic 80 〈 28 32-38小細胞低色素性 〈 80

24、 〈 28 〈 32 hypochromic microcytic,,,,2024年2月,22,2024年2月,23,三、 貧血的臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的急緩，輕重程度及病因不同而有所區(qū)別 1 一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白，乏力，營養(yǎng)低下，體格發(fā)育 落后。 2 造血器官反應 小兒貧血，尤其是嬰兒期骨髓外造血表

25、 現(xiàn) 3 其他系統(tǒng)表現(xiàn) （1）循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：對機體缺氧 的代償表現(xiàn)，包括 心跳呼吸加快，血壓升高 嚴重時出現(xiàn)心臟擴大甚至充血性心力衰竭。 （2） 消化系統(tǒng)：消化功能的下降，偶有舌炎，舌乳頭 萎縮 （3）神經系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中。年長兒可 訴頭暈耳鳴等。,2024年2月,24,四 、 貧血的診

26、斷要點 依據病史，體格檢查，實驗室檢查確定病因。 1 病史 發(fā)病年齡，病程經過和伴隨癥狀，喂養(yǎng)史，過去史，家族史。 2 體格檢查 發(fā)育營養(yǎng)，皮膚黏膜，指甲毛發(fā)，肝脾淋巴結五、實驗室檢查 ●外周血檢查 血常規(guī), 紅細胞形態(tài),網織紅計數 ●骨髓檢查，骨髓涂片,骨髓活檢 ●其他 血紅蛋白分析， 紅細

27、胞滲透脆性等,2024年2月,25,2024年2月,26,2024年2月,27,2024年2月,28,2024年2月,29,六、 治療原則 關于輸血:指征 注意事項,2024年2月,30,第三節(jié) 營養(yǎng)性貧血,一、營養(yǎng)性缺鐵性貧血 (Nutritional Iron Deficiency Anemia NIDA )概念 缺鐵性貧血(IDA)是由于體內鐵

28、缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。為小兒貧血最常見者。,2024年2月,31,[鐵代謝] 1人體總鐵含量及其分布 含量 成人男性 50 mg/kg,女性35 mg/kg ， 新生兒75mg/kg 分布 64% 血紅蛋白 3.2% 肌紅蛋白 32% 鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯

29、存 <1% 存在于含鐵酶及運轉鐵形式 2 鐵的來源 食物中攝取 0.5~1.5mg/天 衰老的紅細胞釋放的鐵 幾乎全部被再利用， 80%貯存，20%再利用。 3 鐵的吸收和轉運,2024年2月,32,Fe2+ 血紅素

30、 貯鐵組織 十二指腸 ferritin Fe2+ Fe3+ 空腸上部 含鐵

31、血黃素 +apoferritin Fe+transferrin ( 去鐵蛋白) (轉鐵蛋白) Fe3+ ferritin (鐵蛋白)

32、 blood

33、 Fe+原撲啉 血紅素

34、 + 珠蛋白

35、 幼紅細胞 血紅蛋白

36、 需鐵組織,,,,,,,,,,,,,,transferrin,,,,2024年2月,33,●鐵吸收的影響因素： 腸黏膜對鐵吸收的調節(jié) 轉鐵蛋白受體(TfR) 鐵蛋白(ferrtin) 食物中鐵的吸收率 動物性食物中

37、的鐵為血紅素 鐵吸收率10~25%，人乳50%，牛乳10% 植物食物中的鐵為非血紅素鐵吸收僅為1%， 受腸腔環(huán)境的影響 VitC，稀鹽酸，果糖等↑； 磷酸 草酸; 咖啡，牛奶，茶等↓●鐵代謝的幾個概念： 血清鐵（serum iron SI） 未飽和鐵結合力 血清總鐵結合力(tota

38、l iron binding capacity,TIBC) 轉鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TS),,2024年2月,34,4 鐵的貯存與利用 鐵蛋白和含鐵血黃素貯存 Fe3+ + transferrin 5 鐵的需要和排泄量 排泄 相對恒定，約15ug/ kg 天。由脫落腸黏膜

39、 膽汁，尿，汗排出 需要量 成熟兒 4月~3歲每日1mg (食物供鐵 5~15mg) 早產兒 2mg 各年齡每天總攝入量不宜超過15mg,2024年2月,3

40、5,6 胎兒和兒童期鐵代謝特點 （1） 胎兒期鐵代謝特點 胎兒可主動通過胎盤從母體獲得鐵 以孕期后3個月最多,4mg/d足夠其生后4~5月所 需 未成熟兒易發(fā)生缺鐵 孕母嚴重缺鐵可致胎兒缺鐵,2024年2月,36,（2） 嬰兒鐵代謝特點 足月兒2月前節(jié)余鐵較多，鐵富余，

41、 2~4月動用貯存鐵及吸收外源鐵，不缺鐵， 4月后貯存鐵易耗竭，此時即易發(fā)生IDA， 故6月~3歲小兒缺鐵發(fā)生率高 未成熟兒更容易早期發(fā)生缺鐵性貧血 （3 ） 兒童期和青春期鐵代謝特點 兒童期缺鐵主要原因為：膳食搭配不合理，疾病致腸道丟失，性成熟后鐵的需要增加等,2024年2月,37,[病因和發(fā)病機制] Etiology and pat

42、hogenesis（一）缺鐵的原因1 先天儲鐵不足 早產，雙胎，產時失血，孕母嚴重缺鐵2 鐵攝入不足 主要原因3 生長發(fā)育快 4 鐵吸收障礙 食物搭配不合理，慢性腹瀉 5 鐵丟失過多 鮮牛奶過敏，腸道疾病 導致腸道失血(1ml血含鐵0.5mg),2024年2月,38,（二）缺鐵對各系統(tǒng)的影響 1 血液 缺鐵導致血紅蛋白合成減少，新生紅細胞胞漿較少；而對細胞增殖分裂影響小，導致小細胞低色素性貧血。

43、 鐵缺乏的三個階段： 鐵減少期（iron depletion,ID） 儲存鐵↓,合成血紅蛋白的鐵尚未減少 紅細胞生成缺鐵期 (iron deficient erythropoiesis IDE） 儲存鐵進一步耗竭,紅細胞生成所需

44、 的鐵不足,血紅蛋白尚未減少 缺鐵性貧血期（IDA） 小細胞低色素性貧血等,2024年2月,39,2 其他系統(tǒng) 影響肌紅蛋白合成 影響含鐵酶的活性 細胞代謝

45、 細胞功能紊亂 組織呼吸 尤其某些神經遞質減少 神經遞質合成等 導致多系統(tǒng)癥狀 神經精神行為 消化吸收

46、 免疫 肌肉運動等 皮膚黏膜損害,,,,,,,,,,2024年2月,40,[臨床表現(xiàn)] clinical manifestation 任何年齡均可發(fā)生，以6個月~2歲最多見。起病緩慢。

47、（一）一般表現(xiàn) 皮膚黏膜蒼白（以唇、口腔黏膜及甲床明顯）、 乏力(fatigue) 年長兒可訴頭暈耳鳴眼前發(fā)黑。 （二）髓外造血表現(xiàn)extramedullary hematopoiesis 肝脾腫大 （hepatosplenomegaly ） （hepatomegaly splenomegaly） 多為輕度,年齡越小，發(fā)病時間越

48、長，程度越重,2024年2月,41,（三）非造血系統(tǒng)表現(xiàn) 1 消化系統(tǒng)癥狀 食欲減低，異嗜僻; 常有吐瀉; 口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮、重者萎縮性胃炎 2 神經系統(tǒng)癥狀 常有煩躁不安或萎靡不振， 年長兒常精神不集中，記憶力減退。 3 心血管系統(tǒng)癥狀 明顯貧血時 心率增快，重者心臟擴大、心力 衰竭 4 其他

49、 免疫功能低下而合并感染。反甲等,2024年2月,42,[實驗室檢查]（一）血象 小細胞低色素性貧血的表現(xiàn)： Hb↓> RBC↓ ； 血涂片RBC大小不等,小細胞為主,中心淺染區(qū) 擴大 紅細胞指數的特點。

50、 WBC， PLT正常（二）骨髓象 幼紅細胞增生活躍，中晚幼紅為主，各期紅 細胞皆小，胞漿少,染色偏藍。粒系巨核 系正常。,2024年2月,43,2024年2月,44,2024年2月,45,2024年2月,46,2024年2月,47,2024年2月,48,（三）鐵代謝的檢查 1 血清鐵蛋白（serum ferritin SF）降低 反映貯存鐵指標 ,ID期即已降

51、 低。 ＜12ug/L/提示缺鐵。受感染、腫瘤、肝 臟疾病等影響 2 紅細胞游離原撲啉（FEP） 升高 SF降低，F(xiàn)EP 升高但不貧 血為IDE期表現(xiàn). FEP>500ug/L提示細胞內缺鐵,2024年2月,49,3 血清鐵（SI）降低，總鐵結合力TIBC升高，和轉鐵蛋白飽和度(TS)降低 IDA期 SI &

52、lt; 感染炎癥等影響 TIBC < 較穩(wěn)定 TS <15%時有診斷意義。 4 骨髓可染鐵減少 細胞外鐵，細胞內鐵（鐵粒幼細胞）反映貯存鐵敏感可靠的 指標。鐵粒幼細胞減少＜ 15%有意義。細胞外鐵 ,,2024年2月,50,5 其他 紅細胞堿性鐵蛋白 血清游離轉鐵蛋白受體sTfR,2024年2月,51,[ 診 斷 ] 根據病史特別是喂養(yǎng)史、臨床

53、表現(xiàn)和 血象特點 初步診斷 進一步做有關鐵代謝的檢查 確診 鐵劑治療有效 證實診斷 除外其他小細胞低色素性貧血疾病 地中海貧血，VitB6缺乏等鑒別。,2

54、024年2月,52,[ 治 療 ] 原則 祛除病因，給予鐵劑。 （一）一般治療 避免感染，注意休息，保護心功能, 飲食合理搭配 （二）祛因治療 （三）鐵劑治療 1 .口服鐵劑 ( oral iron preparation ) 二價鐵鹽易吸收，常用制劑: 葡萄糖酸亞

55、 鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵 (含元素鐵為12%、20%、33%),2024年2月,53,用法：以元素鐵計算，1.5~2mg//kg/次，2~3次/天 兩餐間 服用，與VitC同服增加吸收 療程 ：持續(xù)至血紅蛋白正常后6~8周，以補 足 貯存鐵（storage ir

56、on) 2 注射鐵劑 右旋糖酐鐵，葡糖氧化鐵等，副作用大，盡量不用。可肌注或靜脈注射 3 鐵劑治療有效指標：#口服鐵劑12~24h后煩躁等癥狀減輕，食欲好轉; # Ret 2~3天始升高，5~7天達高峰，2~3周后下降至正常；# Hb 2周后升高，臨床癥狀好轉,2024年2月,54,（四）輸血治療 (blood transfusion) 指征 重癥貧血尤其并發(fā)心功能不全；

57、 合并明顯感染 急需外科手術者 注意輸血的量 30~60g/L時4~6ml/kg濃縮紅細 胞，可同時用利尿劑。 極重患兒濃縮紅細胞換血。 注意輸血的速度， 同時注意其他液體的輸注速

58、 度和量。,2024年2月,55,[預防] prophylaxis 1 喂養(yǎng)指導 2 鐵強化嬰幼兒食品 3 鐵劑預防 早產兒 低出生體重兒自2 個月開始鐵劑預防。,2024年2月,56,二、 營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血 （nutritional megaloblastic anemia）,概念 營養(yǎng)性

59、巨幼紅細胞性貧血是由于VitB12或（和）葉酸缺乏所致的一種大細胞性貧血，常伴神經精神癥狀，紅細胞體積 變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞，VitB12或（和）葉酸治療有效。 folic acid and VitB12,2024年2月,57,[病因 ]（一） VitB12缺乏的原因 1 儲備和攝入不足 富含VitB12的食物為動物性食物 孕母、乳母缺乏VitB1

60、2 ； 偏食（植物性食物） 2 吸收和運輸障礙 VitB12 +內因子 回腸末端 肝臟 轉鈷蛋白 3 需要量增加 生長發(fā)育，嚴重感染,,,,,2024年2月,58,（二）葉

61、酸缺乏的原因 1 攝入不足 羊乳含量低，高溫破壞 2 藥物作用 廣譜抗生素，抗葉酸代謝藥，抗癲癇藥 3 吸收不良 慢性腹瀉 4 需要量增加 早產，慢性溶血等 5 葉酸代謝障礙 先天性酶缺陷,2024年2月,59,,[發(fā)病機制] 葉酸還原酶葉酸 四氫葉

62、酸 維生素B12,DNA 合成,,細胞分裂增殖,葉酸或VitB12缺乏?幼紅細胞分裂、增殖時間延長， Hb合成不受影響， →巨幼紅 紅細胞紅細胞生成減少 數量減少 貧血紅細胞血循環(huán)內破壞 溶血,,,,,,2024年2月,60,? 粒細胞巨

63、核細胞同樣可導致成熟障礙，胞體變 大，核分葉過多，生成減少? VitB12保持神經髓鞘的完整性，減少可導致神 經精神癥狀? VitB12減少還可有利于結核桿菌生長，易患結核? 葉酸缺乏可引起情感改變，偶見深感覺障礙， 機制不清,2024年2月,61,[臨床表現(xiàn) ] 6月~2歲多見，起病緩慢。（一）一般表現(xiàn) 虛胖，皮膚蠟黃，疲乏無力，毛發(fā)稀疏，重者皮膚出血征象。（二）肝脾腫大hepat

64、osplenomegaly（三）精神神經癥狀 VitB12 缺乏時 表情呆滯，反應遲鈍，嗜睡，少哭不笑； 智力發(fā)育落后甚至退步； 重癥可有震顫，甚至抽搐?病理征陽性。 葉酸缺乏時不發(fā)生神經癥狀 ，可導致神經精神異常情感癥狀（四）消化系統(tǒng)癥狀 厭食，惡心，吐瀉，舌炎等。,2024年2月,62,[實驗室檢查]1 血象 大細胞性貧血(macrocytic anemia)：

65、 RBC ↓>Hb↓ ; RBC指數的特點 血涂片RBC大小不等，以大厚、中心淺染區(qū) 不明顯的大RBC多見，可見巨幼變的有核 RBC，嗜多色性RBC。 Ret常減少。 WBC

66、和PLT常減少，中性粒細胞核分葉過多現(xiàn)象。,2024年2月,63,2024年2月,64,2024年2月,65,2 骨髓象 增生明顯活躍，紅系增生為主，各期RBC巨幼變（染色質粗而松），核發(fā)育落后于胞漿；粒系巨核系類似表現(xiàn)。3 血清VitB12和葉酸測定 VitB12 〈100ng/L,葉酸<3ug/L4 其他 LDH(乳酸脫氫酶)升高，膽紅素升高,2024年2月,66,2024年2月,67,2024年2月,68,[

67、診斷 ] 據臨床表現(xiàn)，血象和骨髓象可診斷巨幼紅細胞性貧血； 精神神經癥狀 明顯+喂養(yǎng)史 診斷VitB12缺乏所致， VitB12和葉酸測定協(xié)助進一步 確診。,2024年2月,69,[治療]（一）一般治療（二）祛因治療（三） VitB12和葉酸治療 1 VitB12 有精神神經癥狀的， VitB12為主，葉酸可加重癥狀。 *VitB12 50

68、0~1000ug一次im; 100ug im2~3次/W，至臨床癥狀好轉血象正常。 *有神經系統(tǒng)受累 1mg im qd 12W以上。 *VitB12吸收障礙 1mg im 每月一次，長期用。有效時反應：6~7小時骨髓巨幼RBC恢復為正常幼紅細胞；一般精神癥 狀2~4天好轉；Ret 2~4天開始增加，6~7達高峰，2周 降至正常；精神 神經癥狀恢復慢。,2024年2月

69、,70,2 葉酸 *5mg tid 至臨床癥狀好轉，血象正常，與維生素C 同服可促進吸收 有效時反應：1~2天骨髓巨幼RBC恢復為正常幼紅細胞，食欲好轉；Ret 2~4天開始增加， 4~7達高峰，2~6周RBC和Hb恢復正常 *抗葉酸代謝致病者 甲酰四氫葉酸鈣