血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

1、血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥,出血,凝血,出血（失血）癥,貧血?。òY）,血栓栓塞性疾病,血液系統(tǒng)疾病,抗貧血藥促白細胞增生的藥物促凝血藥抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥,血細胞正常值,第一節(jié) 抗貧血藥,貧血：是指循環(huán)血液中的紅細胞數(shù)量和紅細胞 壓積低于同年齡和同性別正常人的最低值。,缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血,?,巨幼貧,缺鐵性貧血,再 障,鐵劑,維生素B12葉酸,環(huán)孢菌素A骨髓移植,

2、分類及治療,由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋白合成減少所致的一種小細胞低色素性貧血 。,缺鐵性貧血iron deficiency anemia,需鐵量增加而攝人不足,鐵的吸收不良,慢性失血,血紅蛋白、肌紅蛋白、 細胞色素系統(tǒng)和電子傳 遞鏈主要的復(fù)合物； 參與過氧化物酶和過氧 化氫酶等酶的作用。,正常成人男子體內(nèi)鐵總量約46mg/kg、女子30mg/kg，每天僅需補充1mg。,缺鐵性貧血見于慢性失血、營養(yǎng)不良及

3、 生理條件下需要量增加時。,鐵劑,鐵的來源和吸收 生理性來源：外源：食物 如瘦肉、蛋類、肝、木耳、海帶；內(nèi)源：衰老破壞的紅細胞。病理性來源：輸血或鐵劑治療,鐵的分布與儲存正常人含鐵總量3g-5g，其中血紅蛋白鐵約占65％，儲存鐵30%。4％為組織鐵，存在于肌紅蛋白及某些酶類。,轉(zhuǎn)運與利用,,腸粘膜,,血液,,銅藍蛋白,Fe3+ + 轉(zhuǎn)鐵蛋白,,血清鐵（運鐵蛋白復(fù)合體）,,單核－巨噬細胞系統(tǒng),骨髓,,,,,,,幼紅

4、細胞,,鐵受體,＋,,,胞飲作用,細胞內(nèi),,Fe 3+,轉(zhuǎn)鐵蛋白,＋原卟啉,,血紅素,,,＋珠蛋白,,血紅蛋白,Fe2+,首選：口服鐵劑。常用制劑：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，枸櫞酸亞鐵， 右旋糖酐鐵。,治療原則：補充鐵劑、防止復(fù)發(fā)。,體內(nèi)過程,十二指腸及空腸上段吸收,Fe3+不吸收、絡(luò)合物鐵又比無機Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸櫞酸等可促吸收。,鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運，或與腸粘膜去鐵蛋白 結(jié)合，以鐵蛋

5、白形式暫存。,通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體數(shù)量及鐵蛋白數(shù)量, 對鐵的利用加以控制。,有核紅細胞線粒體內(nèi)，與原 卟啉結(jié)合為血紅素、再與 珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。,用于病理和生理原因的 缺鐵性貧血。,網(wǎng)織紅細胞數(shù)量10～14天達峰、血紅蛋白量4～8周接近正常，繼續(xù)減半量用藥2～3月可恢復(fù)鐵正常貯存量。,臨床應(yīng)用及評價,不良反應(yīng),口服刺激，便秘,急性中毒,慢性中毒,以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃以去鐵胺注入胃內(nèi)治療。

6、,小兒誤服1g以上，壞死性胃腸炎癥狀如 嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克等。,禁忌癥,原發(fā)性或繼發(fā)性鐵過負荷的疾病，包括血色病和輸血性含鐵血黃素沉積癥。,藥物相互作用,鐵劑與具絡(luò)合作用的藥物合用，吸收減少鐵劑與抗酸藥合用，吸收減少鐵劑與氯霉素合用，療效降低,請思考原因？,巨幼紅細胞性貧血,由于維生素B12、葉酸缺乏，影響DNA合成，使原紅及幼紅細胞成長及分裂停滯不前，引起的巨幼紅細胞性貧血。,原紅細胞----早幼紅細胞----中幼紅細胞-

7、--晚幼紅細胞---網(wǎng)織紅細胞—紅細胞（成熟、無核）,葉酸和維生素B12作用示意圖,參與生化代謝,還原、甲基化為5-甲基四氫葉酸 促Vit.B12甲基化、自身變?yōu)樗臍淙~酸 與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶傳遞一碳單位。,參與核酸和氨基酸合成過程，并與維生素B12共同促進紅細胞的生長和成熟。,用于 巨幼紅細胞性貧血 惡性貧血,缺鐵性者無效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氫葉酸鈣， “惡性貧血”應(yīng)以Vit.B12為主治療。,為含鈷復(fù)

8、合物，廣泛存在于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。參與核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進FH4類輔酶的循環(huán)利用；B12能促進脂肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓?珀酸而參與三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功能的 完整性。,維生素B12(Vitamin B12),吸收利用,代謝,維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。,維生素B

9、12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會導(dǎo)致葉酸的缺乏。,臨床應(yīng)用,惡性貧血；VB12缺乏所致的巨幼貧；神經(jīng)系統(tǒng)疾患再障；肝臟疾病；白細胞減少癥。,一組骨髓造血多功能干細胞減少，造血微環(huán)境受損，導(dǎo)致周圍血全血細胞減少的綜合征。,再生障礙性貧血aplastic anemia,藥物：氯霉素、非甾體類抗炎藥、磺胺類藥 抗甲狀腺藥、抗精神病藥等；化學(xué)毒物：苯、

10、六氯化苯（六六六）、 五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遺傳等。,臨床特點:貧血、出血、感染。,發(fā)病情況：年均發(fā)病率為 0.74/10 萬， 其中有0.14/10萬為重型再障， 青壯年居多，男多于女。,分類： 原發(fā)性再障； 繼發(fā)性再障； 大約各占50%左右。,病理表現(xiàn),全身紅骨髓總?cè)萘繙p少、骨髓

11、內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈 漸進性、向心性累及。,骨髓象§有核細胞增生低下/ 極度低下；§造血細胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏； §非造血細胞(網(wǎng)狀、漿、組織嗜堿等細胞）及淋 巴細胞增多。,正常骨髓象（100× 有核細胞增生活躍）,再障骨髓象（ 100×有核細胞 增生極度減低）,正常

12、骨髓象（1000×）,治療原則：,方法：刺激骨髓造血改善微循環(huán)調(diào)節(jié)免疫功能 骨髓移植,終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。,1.免疫抑制治療①抗淋巴/胸腺細胞球蛋白：嚴重再障 主要副作用：速發(fā)型過敏反應(yīng)、血清病、一過性血細胞減少。用藥前須作皮試。②環(huán)孢霉素A 副作用：肝、腎功能損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)。③抗淋巴+胸腺細胞球蛋白+環(huán)孢霉素A：強化免疫抑 制治療，用于中度再障。④單克隆抗體

13、、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍、丙種球蛋白。,2.刺激骨髓造血① 雄激素刺激骨髓造血 常用藥物：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪丸酮、 十一酸睪丸酮（安雄） 副作用:肝功能損害 、女性男性化。,② 造血生長因子 粒-單系集落刺激因子（G-M – CSF） 粒-單系集落刺激因子（G-CSF） 促紅細胞生成素（EPO）,3.造血干細胞移植、改善骨髓微循環(huán)：654-2、一葉秋堿,第二節(jié) 白細

14、胞減少癥,,,,WBC (10,9,/L),4.0~10.0,,,,,,,,NEU%,50~70,,Lym%,20~40,<4.0,,,,,,,,白細胞減少癥,<1.5,中性粒細胞減少癥,低于0.5～1.0(109/L)稱為粒細胞缺乏癥。,原因,（一）骨髓損傷,1.藥物引起的損傷：抗腫瘤藥物、免疫抑制劑。,2.化學(xué)毒物及放射線：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、鉍、 X線、γ線和中子。,3.

15、免疫因素：自身免疫性粒細胞減少。,4.全身感染：細菌、病毒感染等?！　?.異常細胞浸潤骨髓：癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、造血系統(tǒng)惡性病及骨 髓纖維化等造成骨髓造血功能的衰竭?！　?.細胞成熟障礙--無效造血：如葉酸、維生素B12缺乏，某些先 天性粒細胞缺乏癥和急性非淋巴細胞白血病、骨髓異常 增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿也存在著成熟障 礙，而致粒細胞減少。,（

16、三）血管外組織內(nèi)的粒細胞需求增加，消耗加速。,（四）混合因素 如慢性特發(fā)性粒細胞減少癥、周期性粒細胞減少癥等。,（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常,重組人粒細胞集落刺激因子rhG-CGF能減輕中性粒細胞減少癥的嚴重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴重度和抗生素的作用，縮短中性粒細胞減少的持續(xù)時間，縮短住院時間。,第四節(jié) 抗凝血藥,機體內(nèi)同時存在著凝血和抗凝兩種過程，二者保持著動態(tài)平衡。,常用藥物,肝素(heparin

17、),香豆素類 （口服抗凝藥）,抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定,帶大量陰電荷、呈 強酸性，分子量平 均12KDa。,廣泛存在于肥大細胞、血漿及血管內(nèi)皮 細胞中。,藥用肝素取自豬腸粘膜及豬、牛肺臟。,肝素（heparin）,主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa, XIa, XIIa,激肽釋放酶和 纖溶酶等。,增強抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與凝血酶的親和力， 體內(nèi)、外抗凝。,抗凝作用,分子量

18、低于6.5kDa，普通肝素分離或降解后分離 而來，制劑有依諾肝素等。,僅與AT-Ⅲ結(jié)合，抗Ⅹa/ 抗IIa約1.5～4.0（肝素1）， t1/2達12h。,低分子量肝素（LMWH）,MW越低，抗Ⅹa活性越強,抗血栓與致出血作用分離,防治血栓栓塞性疾病。,用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。,預(yù)防心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外 周靜脈術(shù)后血栓形成。,體外抗凝：如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血 液透析等。,臨

19、床應(yīng)用與評價,自發(fā)性出血：監(jiān)測凝血時間或部分凝血酶 時間（PTT），靜注硫酸魚精蛋白。,出血傾向、嚴重高血壓及肝腎疾病、細菌性心 內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核肝素過敏及孕婦等禁用。,過敏反應(yīng)、Ⅰ和Ⅱ型血小板減少癥、骨質(zhì) 疏松和骨折，孕婦致早產(chǎn)和死胎。,不良反應(yīng)和防治,I型：一過性II型：使血小板釋放因子4并與之結(jié)合，后者再與特殊抗體形成PF4-肝素-IgG免疫復(fù)合物，引發(fā)病理反應(yīng),（4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)，口服抗凝，體外

20、無效）,香豆素類（coumarins）,,原有的耗盡方可發(fā)揮抗凝作用！,持續(xù)時間長不易控制,適用于防治血栓栓塞性疾病，與肝素行序貫療法、與抗血小板藥合用；治療心肌梗塞的輔助藥。,臨床應(yīng)用,自發(fā)性出血，華法林尚通過胎盤引起出血、影響胎兒骨骼 和血液蛋白的?-羧化作用而致發(fā)育障礙，停藥、給以維生 素K或新鮮血。,與阿司匹林、保泰松和藥酶誘導(dǎo)劑、廣譜抗生素的關(guān) 系，受肝病的影響。,不良反應(yīng)和藥物相互作用

21、,第三節(jié) 促凝藥,維生素K：缺乏引起的出血纖溶抑制劑：氨基己酸，氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸 纖溶性出血，尤其是慢性滲血抑肽酶：用于創(chuàng)傷或手術(shù)后纖溶亢進性出血,常用藥物,缺乏引起的出血：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉 所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸鈉等 所致出血。 長期應(yīng)用廣譜抗生素引起的維生素K缺乏。,維生素K,抗凝血藥 血栓疾病需抗凝，肝素作用強快靈， 抗凝適用體內(nèi)外，魚精蛋白拮抗快， 雙香豆素僅