神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥

1、,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥,,2,,抗帕金森病藥(Parkinson’s disease, PD),抗震顫麻痹藥(Paralysis agitans),3,PD是中樞神經(jīng)錐體外系的非遺傳性、慢性、進(jìn)行性的神經(jīng)疾病。發(fā)病率為1-1.5%。發(fā)病年齡多在50歲以上，隨著社會(huì)老齡化，呈上升趨勢(shì)。 主要癥狀為震顫(靜止性)、緊張強(qiáng)直、 運(yùn)動(dòng)障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢(shì)與步態(tài)。,概 述,,4,5,6,7,分類(lèi)：原發(fā)性震顫

2、麻痹（帕金森病） ——1817年帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病。繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征） 從1997年開(kāi)始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。,8,病因：DA神經(jīng)元變性，導(dǎo)致DA不足，ACh相對(duì)興奮。NE神經(jīng)元變性，導(dǎo)致NE不足。組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞。,9,多巴胺缺失學(xué)說(shuō),黑質(zhì),殼核,尾核,,,,,,,DA(-),D

3、A,DA,DA,脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,Ach (+),,肌肉運(yùn)動(dòng),,80%DA能神經(jīng),20%Ach能神經(jīng),PD：震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)障礙,10,正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。,11,,,處理原則,↑黑質(zhì)DA 阻斷Ach受體 藥理 擬多巴胺類(lèi)藥 膽堿受體阻斷藥 （L-DOPA） （如苯海索）,,,,,D

4、A,Ach,,12,常用藥物,多巴胺類(lèi)藥中樞抗膽堿藥,13,一、多巴胺類(lèi)藥,增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴(Levodopa, L-dopa),14,,L-dopa （前體藥物）,,外周>95%,中樞1%,,DA,,,多巴脫羧酶,副作用,治療作用,po吸收迅速←胃排空延緩、胃液 ｐH↓、高蛋白飲食,均↓F,【體內(nèi)過(guò)程】,15,,抗帕金森病　 增加紋狀體中多巴胺含量，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)DA的

5、作用，降低肌張力。 對(duì)大多數(shù)PD患者療效顯著，但僅緩解癥狀，不能阻止病情發(fā)展。,【藥理作用及應(yīng)用】,16,,奏效慢，2～3周顯效，1～6個(gè)月獲得最大療效，作用持久，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而遞增。 對(duì)80%的PD患者有較好療效，治療初期效顯。 對(duì)輕癥及年輕患者療效較好，而對(duì)重癥及年老衰弱者療效差； 改善肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩>肌肉震顫>表情>言語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)、吞咽、呼吸 對(duì)抗精神病藥引起的帕金森綜合征無(wú)效，因這些藥物有阻斷中樞多

6、巴胺受體的作用。,【作用特點(diǎn)】,17,1.胃腸道反應(yīng) ：發(fā)生率80％,早期反應(yīng),D2－R阻斷藥 多潘立酮（嗎丁林）,DA刺激胃腸道； 興奮嘔吐中樞D2-R,,【不良反應(yīng)】,18,2.心血管反應(yīng),（1）直立性低血壓：30%,（2）心絞痛、心律不齊,DA作用N末梢→抑制釋放NE 興奮血管壁的DA－R→血管舒張,（＋）心臟β－R,19,長(zhǎng)期反應(yīng),DA－R過(guò)度興奮→手足、軀體和舌的不自主運(yùn)動(dòng),2.精神癥狀 10％～15％,←左旋

7、千金藤啶堿,1.運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥,氯氮平,20,3.癥狀波動(dòng)：40%～80％,“開(kāi)－關(guān)反應(yīng)” 開(kāi)：活動(dòng)正?；驇捉?關(guān)：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的PD癥狀,機(jī)制：DA的貯存能力↓,溴隱亭、司來(lái)吉蘭等 調(diào)整用藥方法,,21,,氨基酸脫羧酶(AADC)抑制藥,又稱(chēng)α-甲基多巴肼，洛得新。是較強(qiáng)的AADC抑制劑。不能透過(guò)血腦屏障，與l-dopa合用時(shí)僅抑制外周AADC的活性，從而減少l-dopa在外周組織的耗損，同時(shí)提高腦內(nèi)的DA濃度，減輕不良

8、反應(yīng)。,卡比多巴(carbidopa),22,與L-dopa合用的優(yōu)點(diǎn),1) 使左旋多巴的最適劑量減少75%； 2) 減輕和防止左旋多巴對(duì)心臟的毒性作用； 3) 在治療開(kāi)始時(shí)，能更快地達(dá)到左旋多巴的有效劑量。 臨床上將卡比多巴與左旋多巴以1:4或1:10的劑量配伍（心寧美或美多巴）。作為治療帕金森病的輔助用藥。單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效。,23,DA受體激動(dòng)藥,溴隱亭（bromocriptine） 【藥理作用】

9、激動(dòng)垂體的多巴胺（D2)受體,激動(dòng)黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺（D2)受體，減少催乳素和生長(zhǎng)激素釋放。 【用途】 1. 帕金森病 與L-DOPA合用 2. 閉經(jīng)或溢乳 3. 垂體瘤 【不良反應(yīng)】 胃腸反應(yīng)、體位性低血壓、心率失常,24,,,,金剛烷胺（Amantadine) 原是抗病毒藥，1972年意外發(fā)現(xiàn)它能緩解帕金森病人的癥狀。 作用特點(diǎn)： 療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷藥； 見(jiàn)效快而持

10、效短，用藥數(shù)天可獲最大療效，連續(xù)用藥6-8w后療效逐漸減弱。 與l-dopa合用有協(xié)同作。,促多巴胺釋放藥,25,常用藥物鹽酸苯海索(安坦)鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開(kāi)馬君),二、中樞抗膽堿藥,26,特點(diǎn)改善肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)障礙效果好，對(duì)肌肉震顫的影響小。療效不如擬多巴胺類(lèi)藥物 。對(duì)阻斷DA受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效 。與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用 。,27,三、單胺氧化酶B抑制藥,鹽酸司來(lái)吉蘭(丙炔苯丙胺，瞇多吡

11、)特異的B型單胺氧化酶抑制藥(MAO-BI)?？赏高^(guò)血腦屏障，可減少腦中DA降解，可與左旋多巴制劑合用 。無(wú)特殊不良反應(yīng)，偶見(jiàn)眩暈、焦慮、幻覺(jué)等。開(kāi)始劑量清晨用藥一次，5mg /次，每日劑量不超過(guò)10mg 。,28,與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效已開(kāi)發(fā)兩個(gè)產(chǎn)品托卡朋(tolcapone)恩他卡朋（entacapone,comtan),四、COMT抑制劑,29,抗癲癇病藥,30,概 述,,癲癇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，其發(fā)作具有

12、突然性、短暫性、反復(fù)性。臨床表現(xiàn)為短暫的運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)及精神異常。發(fā)病率較高(0.4％～0.9％) 。,31,器質(zhì)性(繼發(fā)性),功能性(原發(fā)性),按病因分,：腦部無(wú)明顯病理改變,：繼發(fā)于腦外傷、產(chǎn)傷、 腦部感染、顱內(nèi)腫瘤及 腦血管疾病。,,【癲癇類(lèi)型】,32,1.大腦局部病灶神經(jīng)元高度興奮，產(chǎn)生陳發(fā)性、高頻率、同步及暴發(fā)式放電，并向周?chē)ＤX組織擴(kuò)散，導(dǎo)致廣泛的腦組織興奮，引起癲癇發(fā)作。,大腦皮層,正常腦細(xì)胞,異常高頻放

13、電,病灶,,,,【發(fā)病機(jī)制】,33,2.癲癇發(fā)病與腦內(nèi)GABA(γ-氨基丁酸)含量有關(guān)。,34,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。 單純性局限性發(fā)作，局灶性癲癇：表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺(jué)異常。,,【癲癇發(fā)作類(lèi)型】,精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作: 精神癥狀,35,全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。最常見(jiàn)的為 失神性發(fā)作（小發(fā)作） 強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）

14、肌陣攣性發(fā)作：突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,36,1908年合成，最初作為鎮(zhèn)靜催眠藥研究，但未能發(fā)現(xiàn)有此作用，直到1938年發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉能對(duì)抗電休克引起的貓?bào)@厥，同年用于癲癇大發(fā)作，療效很好，直到現(xiàn)在。,苯妥英鈉 (phenytoin sodium, 大侖丁，Dilantin),37,抗癲特點(diǎn) 1.無(wú)中樞抑制作用或嗜睡作用，是唯一無(wú)中樞抑制作用的藥物； 2.不

15、影響兒童智力發(fā)肓； 3.不影響肌肉運(yùn)動(dòng)； 4.起效慢，6-10天產(chǎn)生療效。,【藥理作用及機(jī)制】,38,作用機(jī)制1.選擇性作用于大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，抑制病灶異常放電的擴(kuò)散，對(duì)局部病灶放電無(wú)抑制作用。,大腦皮層,正常腦細(xì)胞,異常高頻放電,病灶,,,,39,2.抑制PTP現(xiàn)象(強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象，post-Tetanic potentiation)PTP現(xiàn)象是給突觸前膜多個(gè)快速刺激(強(qiáng)刺激)，突觸后易化(興奮)，再給單個(gè)刺激時(shí)，

16、這種易化作用沒(méi)有強(qiáng)刺激強(qiáng)，但能增強(qiáng)易化作用。PTP現(xiàn)象在促進(jìn)和維持癲癇異常放電的擴(kuò)散起重要作用。,40,3.膜穩(wěn)定作用 (1)抑制動(dòng)作電位的Na+內(nèi)流，延遲K+外流，延 長(zhǎng)不應(yīng)期，降低興奮性。 (2)促進(jìn)Na+-K+ATP酶的活性，促進(jìn)細(xì)胞復(fù)極化 過(guò)程。 (3)抑制細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。,41,4.增加腦內(nèi)GABA能神經(jīng)的功能。 抑制GABA的再攝取 增加GABA受體數(shù)目 5.抑制興奮性

17、氨基酸的釋放 谷氨酸 (初級(jí)神經(jīng)元) 天冬氨酸(中間神經(jīng)元),42,1.癲癇大發(fā)作首選，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性 發(fā)作有效，小發(fā)作無(wú)效。 2.外周神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛，可減少發(fā)作 次數(shù)，減輕疼痛。與穩(wěn)定神經(jīng)膜有關(guān)。 3.抗心律失常。,【臨床應(yīng)用】,43,1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃痛、食欲減 退等。與強(qiáng)堿性，刺激胃粘膜有關(guān)。 2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，震顫，復(fù)視， 共濟(jì)失

18、調(diào)，精神障礙，抑制，幻想。 3.牙齦增生，發(fā)生率20%，兒童及青少年多見(jiàn)， 膠元代謝改變引起結(jié)締組織增生。經(jīng)常按摩 牙齦促進(jìn)結(jié)締組織分解，停藥3-6個(gè)月消失。,【不良反應(yīng)】,44,4.血液系統(tǒng)，抗葉酸作用，抑制二氫葉酸還 原酶，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞。補(bǔ)充甲酰四氫葉 酸治療。 5.骨軟化，加速 vit D代謝。 6.過(guò)敏反應(yīng)，皮疹，粒細(xì)胞減少、再障礙。,45,原理： 1.抑制病灶放電及放電的擴(kuò)散。

19、 2.增加GABA功能。,苯巴比妥（phenobarbital， 魯米那 luminal）,46,特點(diǎn)： 1.癲癇發(fā)作首選之一，作用快，控制發(fā)作。 2.癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜注給藥。 3.精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作及局限性發(fā)作有一定療效。 4.小發(fā)作無(wú)效。,47,撲米酮（撲癲酮，去氧苯巴比妥，primidone ） 撲米酮、苯乙基二酰胺、苯巴比妥 三者均有抗癲癇作用，其中苯巴比妥作用最強(qiáng)。,,

20、撲米酮,口服,血,肝,苯乙基丙二酰胺,苯巴比妥,,,48,特點(diǎn)：撲米酮對(duì)大發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局限性發(fā)作均有效，對(duì)小發(fā)作療效較差或無(wú)效。本藥與苯巴比妥比較無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)，主要用于苯巴比妥或苯妥英鈉不能控制的患者。常與苯妥英鈉合用或卡嗎西平合用，以提高療效，與苯巴比妥合用無(wú)意義，反而會(huì)增加苯巴比妥的毒性反應(yīng)。,49,30年前開(kāi)始用于治療三叉神經(jīng)痛，20年前在歐美開(kāi)始用于治療癲癇。多年臨床應(yīng)用證明，卡馬西平是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)精

21、神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，大發(fā)作效好（首選之一），對(duì)小發(fā)作效差。,,卡馬西平 （酰胺咪嗪，carbamazepine）,50,作用機(jī)制：類(lèi)似苯妥英鈉 1.穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞對(duì)離子通透性，抑制 Na+內(nèi)流和K+外流，提高興奮閾。 2.抑制PTP,抑制癲癇局灶放電的擴(kuò)散。 3.提高腦GABA能神經(jīng)功能，增加其抑制作用。,51,【臨床應(yīng)用】1.癲癇：精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選，療效最好。對(duì)大發(fā)作療效與苯妥英鈉相當(dāng)。對(duì)局限性發(fā)作有效

22、。對(duì)小發(fā)作無(wú)效。,52,2.神經(jīng)痛：對(duì)三叉神經(jīng)痛的療效比苯妥英鈉好，為首選藥物。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)?！静涣挤磻?yīng)】 1.頭昏、嗜睡、乏力，嚴(yán)重者有眼球震顫，共 濟(jì)失調(diào)。 2.嚴(yán)重不良反應(yīng)：骨髓抑制，肝損害等。,53,乙琥胺 (Ethosuximide),只對(duì)失神小發(fā)作有效，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少，是防治小發(fā)作的首選藥物。對(duì)其他癲癇無(wú)效。 機(jī)制①抑制T型鈣通道，從而抑制異常放電的發(fā)生。②高

23、于治療濃度時(shí)還可抑制Na+-K+ ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。 副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見(jiàn)白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。,54,早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效。,丙戊酸鈉 (Sodium valproate),二丙基醋酸鈉,55,55,廣譜抗癲癇藥。 是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥。 大發(fā)作不及苯妥英鈉 小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺

24、 復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平 非典型小發(fā)作不及氯硝西泮 對(duì)頑固性癲癇可能有效,56,特點(diǎn)： 1.口服吸收好，生物利用度高于80%， T1/2 6-8h。 2.不良反應(yīng)少，比較安全。常見(jiàn)不良反應(yīng) 為嗜睡、乏力。 有個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害及肝衰竭死 現(xiàn)象，發(fā)生率為1/萬(wàn)，肝功能不全者慎用。,57,增加中樞GABA能神經(jīng)的抑制效應(yīng) (1)抑制GABA的再攝取，提高突觸間隙GABA的

25、含量。 (2)抑制轉(zhuǎn)氨酶，減少GABA代謝。,丁酸半二醛,脫氫酶,琥珀酸半醛,轉(zhuǎn)氨酶,GABA,脫羧酶,谷氨酸,,,,+,-,丙戊酸鈉,,,【作用機(jī)制】,58,苯二氮卓類(lèi),地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn)。靜注偶致呼吸抑制。 氯硝西泮：是這類(lèi)藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物。可用于各型癲癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對(duì)肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。 硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)

26、作，特別是肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,59,根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選藥,失神性發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,,,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,,單純局限性發(fā)作,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、 卡馬西平、苯巴比妥,60,鎮(zhèn)痛藥,61,概 述,疼痛不是一種疾病，是由多種疾病常見(jiàn)的癥狀，如頭痛、內(nèi)臟疼痛、腫瘤疼痛、術(shù)后疼痛等。,62,痛反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，疼痛時(shí)常伴有強(qiáng)烈的精神和情緒反應(yīng)，給病人帶來(lái)精神和機(jī)體上的痛苦，引起失眠及生理功

27、能紊亂，劇烈的疼痛可導(dǎo)致休克的產(chǎn)生。,63,疼痛的性質(zhì)和部位是醫(yī)生診斷疾病的非常重要依據(jù)，因此，臨床使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)不能見(jiàn)痛就止。1.對(duì)診斷未明的疼痛不宜過(guò)早用藥物止痛，以免掩蓋病情，延誤診斷。2.劇烈疼痛伴有休克時(shí)，應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥。,64,慢性鈍痛：頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、 肌肉痛、痛經(jīng)等。,持續(xù)性慢性鈍痛：腫瘤疼痛、術(shù)后 疼痛等。,銳痛

28、：指劇烈的疼痛，如內(nèi)臟絞 痛、膽絞痛等。,疼痛,,65,非成癮性鎮(zhèn)痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥。,成癮性或麻醉性鎮(zhèn)痛藥或強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。,鎮(zhèn)痛藥,,66,一、強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕疼痛或緩解疼痛。 本類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的作用特點(diǎn)是： 1.鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響意識(shí)，不影響各種生理反射及肌肉運(yùn)動(dòng)；,67,2.在消除或減輕疼痛的同時(shí)，又能改變疼痛引起的情緒反應(yīng)，如焦慮、恐懼等，并增加患者對(duì)疼痛的耐受能力；3.能防止

29、疼痛性休克的產(chǎn)生；4.與全麻、局麻藥的鎮(zhèn)痛不同。,68,阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,嗎啡(Morphine) 嗎啡是阿片(Opium)中的主要生物堿。 阿片是罌粟科植物未成熟果漿汁的干燥物, 罌粟果用刀割破流出果汁為白色，放置后為棕色。 阿片內(nèi)含有20多種生物堿，其中嗎啡含量 為10%，可待因含量0.5%。,69,70,71,基本作用是鎮(zhèn)痛、平滑肌興奮、呼吸抑制、成癮性。鎮(zhèn)痛作用嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)疼痛具有高度選

30、擇性和高度敏感性。,【藥理作用】,72,嗎啡的鎮(zhèn)痛作用以u(píng)g量計(jì)算嗎啡鎮(zhèn)痛作用快，15~30min起作用，可維持4~6h。,60%皮下吸收,皮下注射5~10mg嗎啡,,,血,1/3與血漿蛋白結(jié)合,,分布全身,,極少(ug)藥進(jìn)入中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,73,鎮(zhèn)靜作用 嗎啡鎮(zhèn)痛的同時(shí)，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能消除病人疼痛引起的情緒反應(yīng)，如緊張、煩躁不安、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)。 嗎啡的鎮(zhèn)靜作用，能增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，并

31、 顯著提高病人對(duì)疼痛的耐受能力。 使用嗎啡后，病人出現(xiàn)欣快感(euphoria)、飄飄然，舒適，并引起忘乎所以，飄飄欲仙反應(yīng)。,74,[作用機(jī)制]嗎啡與阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生藥理作用。60年代我國(guó)學(xué)者首次證實(shí)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用部位為第三腦室導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)。70年代證明嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與阿片受體(opium receptor)有關(guān)。,75,1.阿片受體的分布及作用(1) 鎮(zhèn)痛部位：丘腦內(nèi)側(cè)，第三、第四腦室及導(dǎo)水管

32、周?chē)屹|(zhì)，脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū) 阿片受體與疼痛感受及整合有關(guān)。(2)與情緒、精神活動(dòng)關(guān)的是邊緣系統(tǒng)阿片受體有關(guān)。,76,[臨床應(yīng)用]1.鎮(zhèn)痛：銳痛、持續(xù)性鈍痛 三傷疼痛 內(nèi)臟絞痛： 嗎啡+阿托品 腫瘤疼痛 心梗劇痛：血壓正常者可使用 禁用分娩止痛,77,便秘、呼吸抑制 耐受性、

33、成癮性的原因,阿片受體與嗎啡結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)負(fù)反饋抑制阿片肽釋放，嗎啡需要量增加產(chǎn)生耐受。停藥后腦內(nèi)無(wú)阿片肽，亦無(wú)嗎啡，產(chǎn)生戒斷癥狀。戒斷癥狀表現(xiàn)：流涕、哈欠、驚厥、BP↑、大小便失禁等 。,少部分與阿片肽結(jié)合,腦內(nèi)阿片受體,[不良反應(yīng)],78,可樂(lè)定(clonidinl)為腎上腺素?2受體激動(dòng)藥。腦內(nèi)藍(lán)斑是依賴(lài)性形成的重要部位，密集阿片受體和?2受體。成癮者停藥后，藍(lán)斑放電增加，出現(xiàn)withdrawal syndrome。C

34、lonidinl可抑制這種放電并減輕withdrawal syndrome，故可用于脫毒。但僅僅是對(duì)輕癥患者，對(duì)重癥患者療效欠佳，需輔以其他治療。,79,,,,,[禁忌癥],分娩止痛，哺乳婦女止痛； 支氣管哮喘和肺心?。?顱內(nèi)壓增高； 嚴(yán)重肝功能?chē)?yán)重減退； 新生兒和嬰兒。,80,,可待因(Codeine),又稱(chēng)甲基嗎啡。 作用特點(diǎn)：(1)在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋?2)鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/5，鎮(zhèn)咳作用為1/4，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；

35、(3)鎮(zhèn)靜作用不明顯；(4)欣快癥及成癮性也弱于嗎啡；(5)呼吸抑制輕微，無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓的副作用；(6) 用于中等程度的鎮(zhèn)痛和嚴(yán)重干咳。,81,鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，作用時(shí)間僅2~4h。呼吸抑制及成癮性也較嗎啡為小。,哌替啶(pethidine),82,美沙酮(methadone),鎮(zhèn)痛：與嗎啡相似，口服療效好，作用維持時(shí)間長(zhǎng)。身體依賴(lài)生較慢而且較輕，是其優(yōu)點(diǎn)。除作鎮(zhèn)痛外還可用作戒癮。戒毒：對(duì)嗎啡、海洛因成癮

36、者作替代治療。 皮下注射對(duì)局部有刺激，可形成硬結(jié)，疼痛，故宜肌注射而不作皮下注射。,83,二氫埃托啡,鎮(zhèn)痛：為我國(guó)首先生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。是嗎啡的12000倍；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過(guò)效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。成癮：有較強(qiáng)的精神依賴(lài)性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。,84,其他強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)成癮性小，屬于非麻醉品。

37、羅通定(rotundin，顱痛定)芬太尼（fentanyl）曲馬朵（tramadol）,85,常用藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬 。本類(lèi)藥物兼有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是抑制致痛的前列腺素(PG)合成。鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)，對(duì)創(chuàng)傷及內(nèi)臟銳痛多無(wú)效。 只適用于輕、中度慢性鈍痛(牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等) 。無(wú)呼吸抑制，無(wú)成癮性 。,二、弱鎮(zhèn)痛藥,86,癌痛的藥物治療,87,全世界每天約有200萬(wàn)以上的人

38、遭受著癌痛的折磨，中國(guó)目前有癌癥患者約260萬(wàn)。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，癌癥患者最為恐懼的不是死亡而是疼痛。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，大約30％～50％ 的癌癥患者主訴不同程度的疼痛。在中國(guó)，各期癌癥患者中約51％～61.6 ％的人伴隨疼痛。臨床只重視癌癥的病因治療，而忽略了癌痛的控制，對(duì)疼痛治療存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)。,目前癌痛患者的現(xiàn)狀,88,癌痛三階梯治療方案,世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為“癌癥疼痛應(yīng)受到重視，癌癥疼痛

39、可以治療。WHO于1982年提出了藥物控制癌痛患者疼痛的方案即“癌痛三階梯治療方案”，該方案可使80%以上的患者疼痛得到緩解。目前，“癌痛三階梯治療方案”已在全球范圍內(nèi)得到推廣和施行。,89,輕度疼痛：非阿片止痛藥： 阿司匹林、 布洛芬、消炎痛 + 止痛輔助藥：安定等,中度疼痛：弱阿片類(lèi)： 可待因、曲馬朵、強(qiáng)痛定+止痛輔助藥：安定

40、等,重度疼痛：強(qiáng)阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?、度冷丁、美沙酮、二氫埃托?止痛輔助藥：安定等,癌痛三階梯治療,90,癌癥三階梯治療的５個(gè)基本原則,口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié) 癌痛治療必須按原則規(guī)范化進(jìn)行,91,口服給藥原則就是要廢棄肌注度冷丁的錯(cuò)誤做法阿片類(lèi)止痛劑口服給藥時(shí)，患者的血藥濃度一直保持穩(wěn)定的水平，而不易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性?？诜o藥極少產(chǎn)生精神和身體依賴(lài)性。按階梯用藥原則應(yīng)該按照癌痛三階梯治療

41、原則規(guī)定的用藥程序合理使用，首先從第一階梯開(kāi)始。,92,按時(shí)給藥原則按時(shí)給藥（3～6小時(shí)給藥一次）而不是按需給（痛時(shí)吃藥）。要糾正“痛時(shí)吃藥，不痛不吃”的習(xí)慣用法，只有按時(shí)給藥，才能保證緩解疼痛連續(xù)性。劑量個(gè)體化原則癌痛患者對(duì)麻醉藥品的敏感度，個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,93,注意具體細(xì)節(jié)是指使用藥物時(shí)要注意監(jiān)護(hù)患者，密切觀察其反應(yīng)，目的是使患者能獲得最佳療效，而避免

42、或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,94,目前對(duì)阿片類(lèi)止疼藥存在許多誤解， “認(rèn)為嗎啡會(huì)使病人成癮”是這些誤解中最突出的一個(gè)。癌痛患者口服嗎啡極少發(fā)生成癮。癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物可能需要逐漸增加用藥劑量，在疼痛緩解時(shí)也可以成功撤藥，這種對(duì)藥物“身體依賴(lài)”現(xiàn)象應(yīng)與所謂的“成癮”加以區(qū)別。,癌痛患者長(zhǎng)期使用嗎啡是否易成癮,95,第四節(jié) 失 眠,96,,睡眠是重要的生理過(guò)程，能使 機(jī)理得到必要的休整和恢復(fù)。失眠是病人最多的主訴之一，

43、 是一 種癥狀，由許多因素引起。主動(dòng)睡眠，被動(dòng)睡眠。,97,失眠的危害性失眠雖然對(duì)生命無(wú)影響，但對(duì)身體健康、工作和學(xué)習(xí)有嚴(yán)重影響。失眠發(fā)生率在各國(guó)人口中所占的比例不同，法國(guó)和德國(guó)約為1/5，英國(guó)約為1/4，美國(guó)約為1/3。 我國(guó)調(diào)查研究顯示約為45.4%。,98,失眠主要表現(xiàn) 入睡困難，入睡時(shí)間延長(zhǎng)； 熟睡障礙，睡后醒的次數(shù)較多； 睡眠持續(xù)障礙，早醒。,99,失眠的治療失眠需要綜合性的治療，除使用催眠藥外，還應(yīng)根據(jù)

44、病因采取一些針對(duì)性措施，消除病因所致的失眠。,3月21日－－世界睡眠日,100,非特異性：鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉，巴比妥類(lèi)。,特異性：只有鎮(zhèn)靜催眠，無(wú)麻醉作用，苯二氮 類(lèi)。,按作用性質(zhì)分,,常用藥物分類(lèi),101,苯二氮 類(lèi)(Benzodiazepines, BDZ, BZ),苯二氮 類(lèi)為1,4-苯并二氮 的衍生物,102,,【常用制劑及特點(diǎn)】,地西泮（diazepam,安定）艾司唑侖（estazolam，舒樂(lè)安定